ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lách là cơ quan giữ vai trò quan trọng trong hệ thống võng nội mô như tạo máu, miễn dịch tế bào và thể dịch, mồ chôn hồng cầu già ở người lớn, lách được bảo vệ bởi các[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lách quan giữ vai trị quan trọng hệ thống võng nội mơ tạo máu, miễn dịch tế bào thể dịch, mồ chôn hồng cầu già … người lớn, lách bảo vệ xương sườn trái IX, X XI nên khó tổn thương Do tổ thương đụng giập lách tổn thương nặng nề với tính chất đa chấn thương Do điều trị chấn thương lách vấn đề quan tâm Một số nghiên cứu ghi nhận điều trị bảo tồn lách không mổ chiếm 80% Trong trường hợp can thiệp phẫu thuật bảo tồn lách ln đặt hàng đầu khâu nhu mô, sử dụng băng keo sinh học, cắt lách bán phần … Tất chung mục đích cố gắng giữ lại quan miễn dịch quan trọng [6] Hơn 100 năm qua, có nhiều thay đổi điều trị chấn thương lách Từ kỷ thứ 20, cắt lách phương pháp thường dịnh để điều trị vỡ lách Đến năm 50 kỷ này, người ta ý nhiều đến trường hợp nhiễm trùng tối cấp sau cắt lách, làm sở cho nghiên cứu miễn dịch lách, đặc biệt chức thực bào Từ đó, người ta nghĩ đến phương pháp bảo tồn lách Ở người bị cắt lách, nguy nhiễm trùng tăng cao (nhất lứa tuổi nhỏ tuổi) Nguy cao vào năm sau cắt lách (có thể lên đến 30%), gây vi trùng Haemophilus, Staphylococcus, đặc biệt Pneumococcus Tỉ lệ tử vong 2,5% Do việc bảo tồn lách sau chấn thương yêu cầu vơ quan trọng Đây ngun tắc điều trị chấn thương lách [5] Do đặc điểm giải phẫu lách mà tổn thương lách bệnh có tần suất thấp Trong vài năm qua khơng có nhiều nghiên cứu, nước, đề cập đến vấn đề Với mong muốn tăng tỉ lệ bảo tồn lách giảm thiểu nguy nhiễm trùng cắt lách gây ra, giảm thời gian nằm viện chi phí điều trị, ln địi hỏi phẫu thuật viên có định điều trị đắn đứng trước trường hợp chấn thương lách Chính chúng tơi mong muốn thực nghiên cứu "Đánh giá kết diều trị bảo tồn chấn thương lách bệnh viện Việt Đức" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách Đánh giá kết điều trị bảo tồn chấn thương lách CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU - SINH LÝ- MƠ HỌC CỦA LÁCH 1.1.1 Vị trí giải phẫu - hình thể ngồi lách: Lách là mợt tạng huyết, nơi sản sinh tế bào lympho và là mồ chôn các hồng cầu già, lách có màu nâu đỏ, xác chết thì chuyển màu tím tái Lách là một tạng xốp vì vậy chấn thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là lách lớn Trong lách có tuỷ có chứa nhiều nang bạch huyết Thường chỉ có một lách nằm núp dưới vòm hoành trái phía bên trái của dạ dày Nhưng có thể có nhiều lách phụ Đường kính của lách chỗ lớn nhất là 12cm và nhỏ nhất là 4cm, cân nặng khoảng 200 gram 1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan: Lách có hình một hình soan dài hoặc hình tháp có mặt, một đầu sau hay đỉnh và một đầu trước hay đáy, hai bờ và dưới - Mặt hoành hay mặt ngoài: Mặt này cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành Qua hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI Đối chiếu lên thành ngực, trục lớn của lách song song với xương sườn X Bờ lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới xương sườn XI, đầu trước là chỗ gặp giữa xương sườn X và đường thẳng nối khớp ức đòn trái với đầu trước xương sườn XI, đầu sau ở khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5cm - Mặt dạ dày hay mặt trước: Áp vào đáy dạ dày và được nối với dạ dày bởi lá phúc mạc gọi là dây chằng vị -lách Ở mặt này có rốn lách Rốn là một rãnh dọc có cuống lách bao gồm mạch và thần kinh nằm dây chằng hoành - lách còn gọi là dây chằng lách - thận Đuôi tuỵ dài thì sát vào rốn lách đó cuống lách sẽ ngắn và ngược lại - Mặt thận: Hay mặt sau lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận bên trái - Mặt kết tràng: Còn gọi là đáy hay đầu trước, nằm mạc treo kết tràng ngang và dây chằng hoành kết tràng trái Nhiều mặt kết tràng không trải thành một mặt mà nhọn lên thành một đầu quay phía trước dưới nên được gọi là đầu trước - Đầu sau: Nhọn nên còn gọi là đỉnh lách chen vào giữa dạ dày và hoành Ở đầu này hai lá phúc mạc bọc lách dính vào và vào hoành tạo nên dây chằng treo lách - Đầu trước: (đã mô tả ở mặt kết tràng) - Bờ trên: Còn gọi là bờ trước vì hướng phía trước Bờ này cong lồi trước, sắc và có nhiều khía phân chia lách thành các thuỳ Các khía này lại càng hiện rõ lách bị sưng to có thể sờ thấy dưới da bụng - Bờ dưới: Thẳng và áp sát vào phần thắt lưng của hoành Tóm lại, lách được ẩn náu một không gian giới hạn bởi: Đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành và thành ngực trái, đáy hay đầu trước ngồi lên kết tràng trái, sườn sau tựa vào thận và sườn trước úp vào đáy vị Lách được giữ cố định bởi các mạc dây chằng treo lách, dây chằng vị lách và dây chằng hoành - lách Do đó, bình thường không sờ thấy lách ở thành bụng, trừ lách bị to bệnh lý lách mới vượt qua khe giữa đáy vị và hoành để vào ổ bụng, lách lớn và ta sờ thấy được dưới da bụng nhờ bờ có khía của lách 1.1.1.2 Động - tĩnh mạch và thần kinh của lách: - Động mạch lách: Động mạch lách là nhánh của động mạch thân tạng Động mạch lách phân thành các nhánh cùng để vào lách gọi là các nhánh lách, sắp xếp theo hàng dọc bậc thang để vào rốn lách - Tĩnh mạch lách: Các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách theo động mạch tới phía sau cổ tuỵ thì hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng thành tĩnh mạch cửa Trên đường đi, tĩnh mạch lách nhận các nhánh bên như: các tĩnh mạch tuỵ, các tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái Ngoài ra, còn nhận thêm tĩnh mạch lớn nữa là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới - Thần kinh chi phối lách: Là đám rối lách xuất phát từ phần giữa và phần trước của đám rối tạng theo đợng mạch lách đở vào lách 1.1.2 Hình thể bên lách: Lách bao bọc vỏ có thớ vào phía chia lách thành xoang Có loại xoang gọi tuỷ đỏ tuỷ trắng có vùng dìa lan toả vào Tuỷ đỏ có chứa mạng xoang chứa nhiều đại thực bào hồng cầu Ðây nơi mà hồng cầu già khuyết tật bị phá huỷ loại trừ Rất nhiều đại thực bào tuỷ đỏ có chứa tế bào hồng cầu bị nuốt gọn sắc tố thoái hoá hemoglobin Tuỷ trắng bao quanh tiểu động mạch hình thành bao dạng lympho quanh tiểu động mạch nơi tập trung tế bào T Các đám tế bào lympho B bao dạng lympho quanh tiểu động mạch hình thành nên nang tiên phát nằm chủ yếu vị trí ngoại vi Khi có kháng nguyên thử thách nang tiên phát biến thành nang thứ phát điển hình có nhiều trung tâm mầm, xẩy phân chia nhanh chóng nguyên bào lympho B biến thành tế bào plasma hình thành đám đậm đặc tế bào lympho Khác với hạch lympho, lách khơng có mạch lympho vào dẫn từ khoang mơ Thay vào tế bào máu kháng nguyên vào lách đường động mạch lách dẫn từ vùng dìa lách vào bên Khi kháng nguyên xâm nhập vào vùng dìa chúng bị tế bào có tua thâu tóm mang tới bao dạng lympho quanh tiểu động mạch Các tế bào lympho từ máu vào đến vùng dìa xoang di chuyển đến bao dạng lympho quanh tiểu động mạch 1.1.3 Mô học lách: Nhìn qua mặt cắt tươi lách, nhận thấy rải rác điểm trắng Đó nang bạch huyết, lách gọi tiểu thể Malpighi, đại diện cho tủy trắng lách Xen tiểu thể Malpighi phần mô màu đỏ thẫm, giàu tế bào, tủy đỏ Cấu tạo nhu mô lách mối liên quan tủy trắng tủy đỏ dựa phân bố mạch máu Tủy trắng lách quanh động mạch Tủy đỏ gồm xoang tĩnh mạch tế bào máu chứa đầy khoang xoang tĩnh mạch 1.1.3.1 Thành phần chống đỡ: Lách bao bọc vỏ xơ mô liên kết giàu sợi collagen sợi chun Từ vỏ xơ có bè xơ tiến vào chất lách Ở mặt lõm lách có rốn lách, có bè xơ bám vào Trong chất lách khơng có mạch bạch huyết Mạch bạch huyết có bè xơ Vỏ xơ bè xơ có sợi trơn Ở lách người, số sợi trơn mô chống đỡ không nhiều lách số động vật có vú Khi mơ chống đỡ co rút góp phần đẩy máu từ lách vào hệ tuần hoàn 1.1.3.2 Tuỷ đỏ lách: Tủy đỏ gồm có cấu trúc: + Dây Billroth (còn gọi dây lách) dây tế bào nhân sẫm màu, nối với thành lưới + Xoang tĩnh mạch: khe sáng nằm xen kẽ với dây Billroth mà chất mao mạch kiểu xoang 1.1.2.3 Tuỷ trắng: Được đặc trưng tiểu thể Malpighi Mỗi tiểu thể nang bạch huyết có đến vài tiểu động mạch lách kèm (gọi tiểu động mạch trung tâm) 1.1.4 Sinh lý lách: Lách quan lymphô lớn thể Tủy trắng nơi tế bào lymphô sinh sản, sản xuất kháng thể để chống lại tác nhân gây bệnh Tủy đỏ nơi loại bỏ hồng cầu già chất lượng, sắt thu sau trình sử dụng lại để tạo hồng cầu Ngoài ra, lách cung cấp sắc tố mật giúp gan tiết mật phục vụ tiêu hóa Trong phơi thai, lách nơi tạo hồng cầu Sau sinh, chức thuộc tủy xương Tuy nhiên, số trường hợp chức tạo hồng cầu tủy bị suy giảm, lách đảm nhiệm phần công việc Ở số động vật có vú, lách cịn nơi dự trữ hồng cầu để cung cấp vào hệ tuần hoàn thể bị máu Bình thường chức lách lọc sinh vật xâm nhập máu (vi khuẩn) đến từ hệ tuần hoàn, sản xuất kháng thể thuộc hệ miễn dịch loại bỏ tế bào máu bất thường Lách lớn thực chức bình thường để đáp ứng lại với tình trạng bệnh lý khác thể Một số nguyên nhân gây lách lớn số loại bệnh nhiễm trùng, bệnh ảnh hưởng đến tế bào máu, tăng lưu lượng máu đến lách bệnh xâm lấn đến lách Lách lớn lúc tượng bất thường, kích thước lách khơng thiết dấu hiệu có nhiều ý nghĩa nói lên chức 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG LÁCH Chấn thương lách chấn thương nặng nề xảy nhiều nguyên nhân khác kèm với tổn thương phối hợp đứt tụy, gãy xương sườn, vỡ hồnh … Do xử trí chấn thương lách cần đảm bảo thăm khám tỷ mỉ, khơng bỏ sót tổn thương Chấn thương lách gặp lách bình thường lách bệnh lý Tuy nhiên, khuân khổ nghiên cứu chọn trường hợp chấn thương lách lách bình thường 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh chấn thương lách: Chấn thương lách thường gặp chế trực tiếp bị va đập vào vùng hạ sườn trái Do lách bảo vệ xương sườn IX - X - XI nên khơng có trường hợp chấn thương lách chế gián tiếp Lực va đập từ thành bụng tạo nên hình ảnh chấn thương bụng kín từ thành ngực tạo nên hình ảnh chấn thương lồng ngực có khơng có gãy xương sườn kèm theo Mỗi trường hợp cho chúng bảng lâm sàng hoàn toàn khác Trong trường hợp vỡ lách, người ta chia thành vỡ lách đầu (vỡ chấn thương trực tiếp) vỡ lách hai (vỡ khối máu tụ bao lách) nguyên nhân chủ yếu đàn hồi bao lách gây nên Vỡ lách hai thường phát muộn, điều trị khó khăn, theo dõi sát bệnh nhân tụ máu lách bao định bắt buộc nhà ngoại khoa 1.3.2 Phân loại chấn thương lách: Chấn thương lách có nhiều hình thái khác bao gồm: + Chấn thương lách bao: Là chấn thương lách vỏ bao xơ nguyên vẹn thường kèm theo tụ máu bao khơng xử trí tốt có nguy vỡ lách hai (vỡ khối máu tụ bao lách) Loại chấn thương gặp, khả điều trị bảo tồn cao + Chấn thương lách toàn bộ: Là chấn thương lách gây rách vỏ bao xơ, máu chảy vào ổ bụng (gây hội chứng chảy máu trong) hay qua vết rách hoành chảy vào lồng ngực (gây chèn ép tim, phổi khoang trung thất), khoang màng phổi trái (gây tràn máu màng phổi) Loại chấn thương thường gặp, khả điều trị bảo tồn tùy thuộc tính chất kích thước phần nhu mô lách bị tổn thương + Chấn thương đụng giập lách: Là chấn thương gây rách không rách vỏ xơ, kèm theo đụng giập nhu mô lách Loại chấn thương thường gặp, khả điều trị bảo tồn cao + Chấn thương vỡ lách: Bao gồm chấn thương vỡ lách đầu chấn thương vỡ lách hai, chấn thương lách mức độ nặng nề gây vỡ nhu mô kèm theo đứt mạch máu nuôi lách Loại chấn thương kèm theo tình trạng đa chấn thương nặng nề Bệnh nhân có nguy tử vong sốc cao, tiên lượng nặng, tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công thấp 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng chấn thương lách: Bảng lâm sàng chấn thương lách hoàn toàn phụ thuộc vào tính chất mức độ tổn thương, nhìn chung lâm sàng biểu với ba nội dung: 1.3.3.1 Đau bụng: Đau dội âm ỷ vị trí hạ sườn trái, tùy thuộc vào tính chất mức độ tổn thương lách 1.3.3.2 Sốc chấn thương: + Thần kinh: Bệnh nhân tình trạng kích thích (lúc đầu) sau chuyển sang ức chế tri thức còn, phản xạ giảm + Tồn thân: Da xanh xao, có vết phù xám da, nhiệt độ giảm, da lạnh chảy mồ hôi, sống mũi đầu chi lạnh + Tuần hồn: Tim nhịp nhanh, mạch nhanh nhỏ có khơng bắt được, huyết áp động mạch tĩnh mạch giảm + Hô hấp: Thở nhanh dẫn đến thiếu CO2 + Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm nguyên nhân co thắt mạch máu thận, huyết áp thấp + Sinh hố: Do chuyển hố yếm khí nên toan chuyển hoá, K+ máu tăng 1.3.3.3 Hội chứng chảy máu trong: Tuỳ theo số lượng thời gian chảy máu mà bảng lâm sàng trường hợp có khác nhau: + Chảy máu nhẹ: Máu chảy ít, khoảng vài chục đến vài trăm phần khối Người bệnh thấy mệt mỏi, khơng có thay đổi rõ rệt toàn trạng, mạch huyết áp, xét nghiệm máu chưa thay đổi CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết nghiên cứu trình bày các: Bảng thống kê số liệu Biểu đồ so sánh số đối tượng, đặc điểm khảo sát tuổi, giới, yếu tố nguy bệnh kèm theo … Minh hoạ số hình ảnh hình vẽ 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Tuổi bệnh nhân Cao Thấp Trung bình 3.2 Nhóm tuổi BN nghiên cứu 45 Nhóm tuổi n % 45- 60 n % 75 61 - 75 n % n % Tổng cộng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Bệnh nhân Giới tính Nam Nữ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ mắc bệnh Tổng n % 3.4 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Thông số Số bệnh nhân Mạch (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Nhịp thở (lần/phút) SpO2 3.5 Phân độ vỡ lách nhập viện Phân độ vỡ lách Số bệnh nhân Tỷ lệ Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V 3.6 Các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện: Triệu chứng lâm sàng Đau bụng hạ sườn trái Hội chứng shock chấn thương Hội chứng chảy máu Hội chứng viêm phúc mạc Số bệnh nhân Tỷ lệ Tỷ lệ ... cứu "Đánh giá kết diều trị bảo tồn chấn thương lách bệnh viện Việt Đức" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách Đánh giá kết điều trị bảo tồn chấn thương lách. .. theo đụng giập nhu mô lách Loại chấn thương thường gặp, khả điều trị bảo tồn cao + Chấn thương vỡ lách: Bao gồm chấn thương vỡ lách đầu chấn thương vỡ lách hai, chấn thương lách mức độ nặng nề... dõi sát bệnh nhân tụ máu lách bao định bắt buộc nhà ngoại khoa 1.3.2 Phân loại chấn thương lách: Chấn thương lách có nhiều hình thái khác bao gồm: + Chấn thương lách bao: Là chấn thương lách vỏ