§Æt vÊn ®Ò 1 §Æt vÊn ®Ò CTCS chiÕm 3 – 6% c¸c lo¹i chÊn th¬ng, thêng x¶y ra ë ng êi ®ang trong ®é tuæi lao ®éng, tû lÖ tö vong vµ tµn tËt cao [5,7] Theo thèng kª ë Mü (1980) hµng n¨m cã 11000 ngêi bÞ[.]
Đặt vấn đề CTCS chiếm 6% loại chấn thơng, thờng xảy ngời độ tuổi lao động, tỷ lệ tử vong tàn tật cao [5,7] Theo thống kê Mỹ (1980) hàng năm có 11000 ngời bị CTCS tủy sống Tần suất gặp CTCS tủy sống Mỹ 53.4 ngời/1 triệu dân, Pháp 20 ngời/ triệu dân [6] Việt Nam, tỷ lệ tổn thơng thần kinh CTCS 60 70%, nớc có trình độ quản lý cao, tỷ lệ 40 45%[6] CTCS cổ có liệt tủy tình trạng nặng, bệnh nhân qua đợc để lại hậu nặng nề, không cho thân ngời bệnh gia dình mà gánh nặng cho toàn x· héi ë Mü cã kho¶ng 45 – 60% bƯnh nhân CTCS cổ bị thơng tổn thần kinh, 17% tử vong [3] Chi phí cho điều trị chăm sóc tốn Ngân sách Quốc gia Mỹ hàng năm đà trả gần tỷ đô la Mü cho viƯc nµy [3] Tû lƯ tư vong sau CTCS cổ có liệt tủy, đặc biệt liệt tủy hoàn toàn, chủ yếu suy hô hấp biến chứng nhiễm khuẩn Bệnh lý đờng hô hấp suy yếu liệt hô hấp, nằm lâu chiếm khoảng 20% số bệnh nhân tử vong 15 năm sau chấn thơng [10] Chăm sóc phục hồi chức hô hấp cho bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy phức tạp đòi hỏi chuyên khoa sâu Xuất phát từ yêu cầu thực tế, với mục đích giúp cho việc điều trị, chăm sóc bệnh nhân đợc tốt hơn, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết chăm sóc hô hấp bệnh nhân chấn thơng cét sèng cỉ liƯt tđy t¹i khoa PhÉu tht cét sống - bệnh viện Việt Đức Với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy Đánh giá kết chăm sóc hô hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống cỉ [1,6] Cét sèng cỉ cã ®èt sèng cã cấu trúc đặc biệt, từ C1 C7, cong lồi trớc, cho phép hoạt động ỡn, gập, nghiêng xoay đầu Cột sống cổ đợc chia làm ®o¹n: cét sèng cỉ cao gåm ®èt sèng C1 C2, có cấu trúc không điển hình cột sèng cỉ thÊp gåm ®èt sèng tõ C3 – C7, có cấu trúc điển hình Mỗi đoạn cột sống cổ gồm phần: bên xơng sống cổ từ C1 C7, bên đoạn tủy cổ tơng ứng từ C1 C8 Đặc điểm gi¶i phÉu cét sèng cỉ cho thÊy cét sèng cỉ linh hoạt chức nhng yếu cấu trúc, dễ bị tổn thơng có chấn thơng Hình 1.1: Các đốt sống cổ 1.2 Thơng tổn thÇn kinh CTCS cã liƯt tđy [4,9] 1.2.1 Sèc tủy Sốc tủy hậu việc cắt đứt mặt sinh lý giải phẫu tủy sống, tợng hoàn toàn tạm thời tất hầu hết hoạt động phản xạ tủy mức tổn thơng dới mức tổn thơng Giai đoạn thờng xảy sau chấn thơng, biểu lâm sàng nh sau: - Liệt mềm hoàn toàn dới mức tổn thơng - Mất hoàn toàn cảm giác nông sâu dới mức tổn thơng - Mất toàn phản xạ: phản xạ hành hang, phản xạ gân xơng, dấu hiệu Babinski không đáp ứng bên - Đại tiểu tiện không tự chủ Sốc tủy thờng kéo dài khoảng 24 48 giờ, nhng tiếp diễn tới tuần sau chấn thơng kéo dài nhiễm trùng hay biến chứng khác 1.2.2 Tổn thơng tủy hoàn toàn - Mất hoàn toàn chức vận động cảm giác dới mức thơng tổn tủy - Phản xạ hành hang: sèc tđy vµ phơc håi 48giê NÕu sau giai đoạn sốc tủy, chức hoàn toàn mà phản xạ hành hang tổn thơng tủy hoàn toàn 1.2.3 Tổn thơng tủy không hoàn toàn Còn phần chức vận động và/hoặc cảm giác dới mức thơng tổn tủy, bao gồm hội chứng sau: - Hội chứng tủy trung tâm: dạng hay gặp Biểu lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt chi dới), cảm giác quanh hậu môn, sớm có khả kiểm soát bàng quang, ruột Sự phục hồi vận động từ xa trung tâm gần trung tâm, nhng phục hồi chi thờng chậm phụ thuộc vào phá hủy chất xám trung tâm - Hội chứng tủy trớc: chức vận động, cảm giác sâu cảm giác thể thân chi dới - Hội chứng tủy sau: gặp, chức vận động bình thờng, cảm giác sâu cảm giác thể - Héi chøng tđy bªn (héi chøng Brown – Sequard): thiếu hụt vận động bên với tổn thơng; cảm giác đau, nhiệt đối bên; chức tròn bàng quang, rt thêng bï trõ trë l¹i 1.3 TriƯu chøng lâm sàng CTCS cổ liệt tủy 1.3.1 Triệu chứng toàn thân - Tri giác: rối loạn tri giác CTCS cổ liệt tủy bệnh nhân có suy hô hấp suy tuần hoàn - Hô hấp: rối loạn hô hấp tổn thơng cột sống cổ, ảnh hởng đến trung khu hô hấp nhân vận động thần kinh hoành Biểu hiện: khó thở, suy hô hấp, nặng tử vong sau chấn thơng - Tuần hoàn: bệnh nhân có dấu hiệu mạch chậm, huyết áp hạ (dới 90/60 mmHg) ảnh hởng đến trung tâm tuần hoàn, ngừng tim sau chấn thơng tủy cổ cao 1.3.2 Triệu chứng - Đau khu tró vïng cỉ - Cøng cỉ - Nt víng 1.3.3 Triệu chứng thực thể - Vận động: Mất giảm vận động với biểu liệt hoàn toàn liệt không hoàn toàn - Cảm giác: Mất giảm cảm giác dới mức thơng tổn tủy - Phản xạ: phản xạ gân xuơng, phản xạ thắt liệt hoàn toàn Truờng hợp phản xạ thắt liệt không hoàn toàn, tiên luợng tốt Nếu bệnh nhân phản xạ hành hang giai đoạn sốc tủy Khi hết sốc tổn thuơng thần kinh rõ 1.4 Sinh lý hô hấp [10] 1.4.1 Sự thông khí phổi Phổi cấu trúc phức tạp gồm ống dẫn khí, mạch máu mô liên kết đàn hồi Không khí từ mũi miệng xuống khí quản, phế quản, tiểu phế quản, cuối tới túi kín phế nang Các phế nang đờng dẫn khí đợc cung cấp lợng máu lớn nhờ mạng lới mao mạch dày đặc xung quanh Trong khe ống dẫn khí mạch máu có mô liên kết đàn hồi có vai trò quan trọng hô hấp Lớp biểu mô lát mặt đờng thở có lông chuyển luôn quét phía hầu Các tuyến biểu mô tiết dịch nhầy tráng suốt bề mặt ống dẫn khí xuống tới tiểu phế quản Nó có tác dụng giữ đờng hô hấp bảo vệ đờng hô hấp không bị nhiễm khuẩn Không khí vào, tiếp xúc với lớp biểu mô lát mặt đờng dẫn khí đợc sởi ấm lên gần 370C bÃo hòa nớc trớc đến phế nang Hình 1.2: Hệ thống đờng hô hấp 1.4.2 Quan hệ phổi lồng ngực Lồng ngực buồng hoàn toàn kín, xung quanh khung xơng, có mô liên kết vùng cổ, dới có hoành ngăn cách với ổ bụng Thành lồng ngực gồm xơng ức, 12 đôi xơng sờn liên sờn Màng phổi màng mỏng gồm có tạng lợp mặt phổi thành lót mặt thành ngực, liên tục với rốn phổi dính sát vào tạo nên khoang ảo gọi khoang màng phổi áp suất khoang màng phổi lúc hô hấp bình thờng nhỏ áp suất khí quyển, đợc gọi áp suất âm màng phổi áp suất âm khoang màng phổi thay đổi theo nhịp hô hấp làm cho phổi giÃn sát vào lồng ngực Vì vậy, lồng ngực thay đổi thể tích phổi thay đổi thể tích theo, thực đợc chức thông khí tiết kiệm lợng cho hô hấp Hình 1.3: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phổi 1.4.3 Các động tác hô hấp [10] 1.4.3.1 Động tác hít vào Hít vào bình thờng: động tác chủ động, hít vào làm tăng thể tích lồng ngực theo chiều không gian Các hít vào bao gồm hoành liên sờn, hoành đóng vai trò quan trọng Động tác hít vào huy động lợng khí vào phổi khoảng 1/2 lít Hít vào tối đa: động tác chủ động, có thêm tham gia ức đòn chũm, nâng xơng ức nâng xơng sờn Động tác huy động lợng khí thêm vào phổi khoảng lít 1.4.3.2 Động tác thở Thở bình thờng: động tác thụ động, thờng vô ý thức Các hô hấp không co mà giÃn mềm ra, lực co đàn håi cđa phỉi vµ ngùc lµm cho lång ngùc trë vị trí ban đầu Các xơng sờn hạ thấp thu vào trong, xơng ức hạ thấp lui về, hoành thu nhỏ, phế nang thu nhỏ đẩy không khí Thở tối đa: động tác chủ động, có thêm vai trò liên sờn có tác dụng hạ thấp xơng sờn vai trò thẳng bụng nâng cao thêm vòm hoành phía lồng ngực Động tác đẩy thêm khỏi phổi lợng khí gọi thể tích khí dự trữ 1.4.4 Các nhóm hô hấp vai trò cột sống [1] Cơ hoành: Thần kinh kích thích gây co hoành thần kinh hoành Thần kinh hoành chứa sợi vận động, cảm giác thể cho hoành; sợi cảm giác cho màng phổi phúc mạc phủ mặt hoành Thần kinh hoành đợc tạo nên bờ thần kinh cổ III, IV V Nhóm liên sờn: Các liên sờn hoạt động dới huy thần kinh liên sờn (có rễ vận động thoát từ sừng trớc đoạn tủy từ T1 T11) Nhóm hô hấp phụ: gồm thang, ức đòn chũm, nhận kích thích rễ vận động sừng trớc tủy sống, đoạn C1 C3 Nhóm bụng: bao gồm thẳng bụng chéo bụng, chịu kích thích rễ vận động sừng trớc đoạn tủy từ T6 L1 1.5 ảnh hởng đến hô hấp sau CTCS cổ liệt tủy Tùy thuộc vào vị trí mức độ tổn thơng đoạn tủy mà bệnh nhân CTCS cổ có ảnh hởng đến chức hô hấp khác [16] Theo Hà Kim Trung, tổn thơng tủy sống cổ cao có ảnh hởng lớn đến chức hô hấp [7] Bệnh nhân CTCS cỉ tõ C3 – C6 thêng bÞ chÌn Ðp mạnh thần kinh gây hậu phù tủy nặng nề, hoành bị liệt hoàn toàn phần, dẫn đến suy giảm khả hít vào giảm thông khí Trong nhiều trờng hợp bệnh nhân cần đợc thở máy để trì hô hấp [19] Thở đảo ngợc xảy có tổn thơng tủy sống cổ Lu lợng khí thở giảm chuyển động bị động hớng lên hoành đảo ngợc bụng dới [22] bƯnh nh©n CTCS cỉ cã kÌm theo CTSN cã thĨ xảy phù phổi yếu tố thần kinh, nguy tải tâm thất giảm thông khí phế nang hậu bất thờng hoạt động thần kinh giao cảm [17, 20] Liệt ruột dẫn đến tình trạng chớng bụng, ngăn cản chức hoành [18] Bệnh nhân CTCS cổ từ C4 C7, tổn thơng đoạn tủy cổ từ C5 C8 thờng gặp khó khăn hít vào tối đa thở gắng sức hoạt động liên sờn bụng bị ảnh hởng Bên cạnh đó, bệnh nhân khả ho hiệu giảm khả đào thải chất tiết đờng hô hấp, dễ dẫn đến biến chứng viêm phổi, xẹp phổi ứ đọng đờm dÃi [14, 21] 1.6 Chăm sóc hô hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy 1.6.1 Mục tiêu chăm sóc [18] Việc chăm sóc hô hấp bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy để: - Hỗ trợ hô hấp hiệu - Đảm bảo thông thoáng đờng thở - Phòng giảm oxy máu - Phòng xẹp phổi - Phòng tổn thơng thần kinh thứ phát 1.6.2 Nguyên t¾c sư dơng oxy [13] .. .Đánh giá kết chăm sóc hô hấp bệnh nhân chấn thơng cột sống cổ liệt tủy khoa Phẫu tht cét sèng - bƯnh viƯn ViƯt §øc” Víi mơc tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy Đánh giá. .. đờng hô hấp, dễ dẫn đến biến chứng viêm phổi, xẹp phổi ứ đọng đờm dÃi [14, 21] 1.6 Chăm sóc hô hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy 1.6.1 Mục tiêu chăm sóc [18] Việc chăm sóc hô hấp bệnh nhân CTCS cổ. .. chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Bệnh nhân không thỏa mÃn điều kiện (bệnh nhân đợc xác định CTCS cổ nhng không liệt tủy bệnh nhân có liệt tủy nhng không CTCS cổ) - Bệnh nhân có hồ sơ không đầy đủ 2.2