Đang tải... (xem toàn văn)
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU (BẮT ĐẦU LÚC 21 GIỜ 16 PHÚT NGÀY 30/04/2009 TẠI ĐẦM TRẤU) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sứ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng vấn đề lớn hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây cảm giác khó chịu, chí lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội trình phục hồi người bệnh Mặt khác, đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan khác tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ đau dẫn đến biến chứng nguy hiểm tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch dẫn đến tử vong Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ khơng quan tâm, điều trị hiệu trở thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng, kéo thương tổn ban đầu giải hoàn toàn Tổ chức Y tế giới coi việc điều trị đau quyền người (human right), nhiều trung tâm đau xem xét dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trình nằm viện điều khơng thể chấp nhận khía cạnh lâm sàng (chun mơn) đạo đức Chính với nhiều chun khoa khác, việc điều trị đau nói chung, đặc biệt đau sau mổ có vai trị quan trọng thực hành thường qui người làm gây mê hồi sức, giúp người bệnh phục hồi sớm chức quan, cho phép vận động sớm, tránh biến chứng, tạo cảm giác thoải mái yên tâm cho người bệnh đến bệnh viện Tuy nhiên giới, chống đau sau mổ vấn đề lớn y học với nhiều thách thức Hiện nước có y học phát triển có tới 31-39 % bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều đau sau phẫu thuật Tại Việt Nam có khoảng 59% bệnh nhân sau mổ cần điều trị chống đau, nhiên điều thực số bệnh viện lớn. Bên cạnh biện pháp giảm đau truyền thống sử dụng thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, opioid đường da, tiêm bắp tĩnh mạch ngắt quãng…việc áp dụng biện pháp giảm đau tiên tiến đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA)… mang lại nhiều chọn lựa hiệu cho việc điều trị đau Xuất phát từ thực tế đau cảm nhận mang tính chủ quan, hết bệnh nhân người biết xác mức độ đau đớn nhu cầu điều trị giảm đau, từ cuối năm 1960 Philiph Sechz đưa y tưởng hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu bệnh nhân (PCA), nhiên hệ thống thực áp dụng rộng rãi lâm sàng khoảng gần hai thập kỷ trở lại nhờ phát triển phần mềm lập chương trình (programmable) Trên giới PCA áp dụng với nhiều thuốc giảm đau nhiều đường dùng thuốc khác Trong opioids đường tĩnh mạch lựa chọn phổ biến nhờ hiệu giảm đau Tại Việt nam năm gần bắt đầu dùng PCA để điều trị đau sau mổ số bệnh viện lớn, nhiên cho số lượng hạn chế bệnh nhân chủ yếu sử dụng morphine (một thuốc giảm đau tốt có nhiều tác dụng khơng mong muốn suy hô hấp, nôn, buồn nôn an thần) Từ thực tế vấn đề giảm đau sau mổ ngày quan tâm hơn, khả tiếp cận với phương tiện đại máy PCA khơng cịn điều khó khăn Trong đa số nghiên cứu dùng PCA phương tiện đánh giá hiệu thuốc biện pháp giảm đau khác (thông qua lượng morphine tiêu thụ PCA), chưa có nhiều nghiên cứu hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn phương pháp PCA tĩnh mạch với opioid khác người Viêt nam Chính lẽ chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài; “Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với số thuốc giảm đau khác nhau” Với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp PCA thuốc morphine, fentanyl, meperidine morphine kết hợp ketamine Đánh giá tác dụng không mong muốn PCA dùng thuốc Bước đầu đưa khuyến cáo (hoặc protocol) sử dụng opioid khác cho PCA Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA ĐAU Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” Về mặt lâm sàng “ đau bệnh nhân trải qua, cảm thấy cho đau”, đay dấu hiệu có tính chất chủ quan, khó lượng giá cách xác 1.2 SINH LÝ CỦA ĐAU 1.2.1 Mục đích cảm giác đau Đau chế bảo vệ thể Cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Hầu tất bệnh có triệu chứng đau Khả chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức đau thầy thuốc 1.2.2 Phân loại cảm giác đau Đau phân thành ba loại chủ yếu: Đau nhói (prcking pain), đau rát (burning) Và đau nội tạng (aching pain - đau quặn quại - Đau nhói (đau chói, đau kim châm, dao cắt): Là cảm giác đau có kim châm vào da bị dao cắt vào da Camt giác xuất vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh - Đau rát (đau phải bỏng): Là cảm giác đau da bị bỏng cháy, gây cảm giác đau đớn hành hạ bệnh nhân - Đau quằn quại (đau nội tạng) - đau vật vã: Đây cảm giác đau bề mặt thể mà cảm giác đau sâu bên thể gây khó chịu cho bệnh nhân Một camt giác đau nội tạng nhẹ tích hợp lại từ vùng rộng gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân 1.2.3 Ngưỡng đau: Cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau gọi ngưỡng đau Cường độ kích thích gây cảm giác đau đo nhiều cách phương pháp thường đùng dùng kim châm vào da với áp lực định (đo áp suất) dùng nhiệt tác động vào da (đo nhiệt độ) Kết thí nghiệm cho thấy: - Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhận thấy người bình thường có tới 22 mức nhận biết khác độ đau (đi từ mức khơng đau đến mức đau nhất) - Ít có khác cá thể ngưỡng đau ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại khác cá thể chủng tộc Nếu dùng nhiệt để kích thích gây cảm giác đau thấy hầu hết người có cảm giác đau 45% C) - Cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây) cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài gây cảm giác đau (nhiều giây) 1.2.4 Bộ phậm nhận cảm giác đau * Vị trí: Có nhiều bề mặt da mô màng xương, thành động mạch bề mặt khớp, lều não, khung vịm sọ Hầu hết mơ tạng thể có phận nhận cảm giác đau, nhiên mơ có tổn thường rộng, kích thích tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng * Các loại phận nhận cảm giác đau: Các tác nhân học, nhiệt, hố học có khả kích thích vào phận nhận cảm giác đau - Một số phận nhận cảm chịu kích thích tác nhân học phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích học (mechano sensitive pain receptor) - Một số khác lai nhận cảm giác với tác nhân kích thích nóng, lạnh phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích nhiệt (thermo senssitive pain receptor) - Một số khác lại nhậy cảm với tác nhân hố học phận nhận cảm hoá học (chemo sensitive pain receptor) Những chất thường tác động vào phận nhận cảm hoá học cảm giác đau bradykinin, serotonin, histamin, ion potassium, acid, prostaglandin, acetylcholin, men phân giải protein Mặc dù có số phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với loại tác nhân nhìn chung hầu hết phận nhận cảm thường nhậy cảm với loại tác nhân gây kích thích * Bản chất khơng thích nghi phận nhận cảm cảm giác đau: Khác với phận nhận cảm giác khác, phận cảm giác đau khơng có thượng thích nghi với kích thích Dưới điều kiện đó, kích thích đau kích thích liên tục vào phận nhận cảm giác đau, phận nhận cảm giác ngày hoạt hố, ngưỡng đau ngày giảm người ta gọi tượng tượng "tăng cảm giác đau" (hyperalgesia) Tầm quan trọng tính khơng thích nghi phận nhận cảm giác đau kiên trì thơng báo cho trung tâm biết tổn thương gây cảm giác đau tồn Đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thống thần kinh trung ương * Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên tuỷ sống: Tín đau truyền từ ngoại biên tuỷ sống nhờ sợi thần kinh cảm giác A truyền với tốc độ - 30 m/giây sợi thần kinh cảm giác C với tốc độ 0,5 - m/giây Vì người ta gọi sợi A sợi cảm giác đau "nhanh" sợi C sợi cảm giác đau "chậm" Khi sợi dẫn truyền cảm giác đau A bị ức chế không gây cảm giác đau nhói Khi dẫn truyền cảm giác C bị ức chế không gây cảm giác đau bỏng rát đau sâu Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại nên có kích thích với cường độ mạnh cho tác cảm giác đau "đúp": ngau sau có kích thích có cảm giác đau nhói sau có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết có kích thích tác động có hại cho thể cần phải có phản ứng để khỏi kích thích có hại Cảm giác đau rát đến chậm có xu hướng ngày nhanh gây cho đối tượng cảm giác đau đớn không chịu * Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai - Đồi thị trước bên: Các sợi cảm giác đau A C vào sừng sau tuỷ sống đến neuron chất xám sừng sau tuỷ sống: - Các sợi A đến neuron nằm lớp I V chất keo - Các sợi C đến neuron nằm lớp II vào III chất keo Các tín hiệu thường dẫn truyền qua nhiều neuron sợi trục ngắn sau bắt chéo qua bên đối diện tuỷ sống mép trước lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên (antero lateral spinothalamic pathway) Khi đường dẫn truyền cảm giác đau vào não chúng tách thành hai đường: Đường cảm giác đau nhói đường cảm giác đau rát * Trung tâm nhận thức cảm giác đau Cắt bỏ toàn vùng cảm giác thể vỏ não không làm khả nhận thức cảm giác đau, điều chứng tỏ trung tâm nhận thức cảm giác đau không nằm vỏ não Người ta cho xung đột đau truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị trung tâm khác vỏ, cấu trúc có vai trị nhận biết cảm giác đau Nói khơng có nghĩa vỏ não khơng có vai trị nhận thức cảm giác đau kích thích điện vào vùng gây cảm giác đau nhẹ, từ người ta cho vỏ não đóng vai trị quan trọng nhận thức mức độ đau Chất P peptid có 11 acid amin tìm thấy nhiều vùng não tuỷ sống, nồng độ cao não giữa, hypothalamus liềm đen Chất P quanh cống sylvius có liên quan đến khả nhận thức cảm giác đau Chất P tủy sống có tác dụng kích thích tận neuron lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó Tuỷ - Đồi thị- Vỏ não Sự xác định vị trí đau thể có lẽ kích thích đồng thời phận nhận cảm xúc giác với kích thích đau Giới hạn xác định vị trí đau tuỳ thuộc loại cảm giác đau Kích thích đau tác động vào sợi A5 gây đau chói xác định giới hạn vị trí khoảng 10 - 20cm quanh vùng bị kích thích, cảm giác đau hay đau sâu truyền qua sợi cảm giác C thường lan toả vùng rộng Điều chứng tỏ sợi cảm giác C tận cách phân tán vỏ não sau đồi thị * Đáp ứng với cảm giác đau thể Tín hiệu đau truyền đến tuỷ sống, đồi thị trung tâm vỏ khác, đến vỏ não gây số phản ứng phản ứng vận động, phản ứng tâm lý kích thích hệ thống giảm đau thể hoạt động - Phản ứng vận động Tín hiệu đau truyền đến tuỷ sống gây phản xạ "rút lại" (withdrawal reflexes) để làm cho thể phần t hể khỏi tác nhân kích thích gây đau Những phản xạ tuỷ có tính quan trọng động vật cấp thấp người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động hệ thần kinh cấp cao - Phản ứng tâm lý: Bao gồm tất phản ứng có liên quan đến cảm giác đau cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nơn tình trạng hưng phấn mức hệ thống thể Những phản ứng khác cá thể - Hệ thống giảm đau não tủy sống Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau Kích thích điện vào nhiều vùng não tuỷ sống làm giảm mạnh ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau tuỷ sống Những vùng quan trọng có khả làm cảm giác đau vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe thân não bó não trước Hệ thống đau hoạt động sau: Các neuron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não truyền tín hiệu đến neuron thể Raphe, neuron khu trú phần cầu não phần hành não Từ tín hiệu truyền xuống tuỷ sống đến lớp I, II, III sừng sau tuỷ sống nơi đến sợi dẫn truyền cảm giác A C Tín hiệu kích thích neuron lớp II III tiết enkephalin endorphin Hai chất ức chế tiết chất P gây ức chế trước synap chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A C Kích thích điện vào vùng chất xám quanh cống thể Raphe ức chế hồn tồn nhiều tín hiệu đau truyền theo đường tác động vào rễ sau tủy sống Cũng vậy, kích thích vào vùng nằm cao hệ thần kinh trung ương, tín hiệu quay trở lại kích thích vùng chất xám quanh cống đặc biệt nhân quanh não thất hypothalamus nằm gần não thất III gần bó não trước - có tác dụng giảm đau khơng hồn tồn Như hệ thống giảm đau ngăn cản dẫn truyền tín hiệu đau từ nơi tín hiệu đau vừa truyền đến tuỷ sống Hệ thần kinh giảm đau ức chế dẫn truyền cảm giác đau chặng khác đường truyền cảm giác đau nhân thể lưới thuộc thân não nhân đồi thị Điều quan trọng hệ thống giảm đau có khả ức chế hai loại cảm giác đau cảm giác đau chói (đau nhanh) cảm giác đau rát, đau quằn quại (đau chậm) Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau: Hơn hai mươi năm trước người ta thí nghiệm tiêm morphin vào vùng quanh não thất gần não thất III thuộc não trung gian thấy có tác dụng giảm đau mạnh Sau người ta xác định vùng não có receptor opiate Những nghiên cứu cho thấy morphin có tác dụng nhiều chặng hệ thống giảm đau thể Raphe, sừng sau tuỷ sống ... dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với số thuốc giảm đau khác nhau” Với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp PCA thuốc morphine, fentanyl,... 2.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ 2.4 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT 2.5 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ 2.6 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM... cứu hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn phương pháp PCA tĩnh mạch với opioid khác người Viêt nam Chính lẽ chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài; ? ?Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương