Đặt vấn đề 1 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y LÊ HẢI TẦN NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO TẠI BV T WQĐ 108 TỪ 2003 – 2007 Chuyªn ngµnh Néi ThÇ[.]
Bộ giáo dục đào tạo quốc phòng Học viƯn qu©n y LÊ HẢI TẦN NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO TẠI BV.T WQĐ 108 TỪ 2003 – 2007 Chuyªn ngành: Nội Thần Kinh Đề cơng luận văn thạc sỹ y khoa Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thông H Ni - 2008 Bộ giáo dục đào tạo Học viện quân y quốc phòng Trần lu sơn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phế quản phổi bệnh nhân đột quỵ nÃo nặng Giai đoạn cấp Chuyên ngành : Nội Thần Kinh Mà số : 60.72.20 Đề cơng luận văn thạc sỹ y khoa Híng dÉn khoa häc: TS Ngun Minh HiƯn Hµ Néi – 2008 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh lý mạch máu não, vấn đề mang tính thời tổ chức y tế Thế giới quốc gia quan tâm, nghiên cứu tính phổ biến hậu nặng nề Ở nước phát triển đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch Ở Mỹ 3,5 phút lại có người tử vong đột quy não Theo Mac Donal cộng (2000), năm có khoảng 200/100.000 dân số mắc bệnh đột quỵ não 1% dân số 65 tuổi bị bệnh Theo Brodick(1998), khoảng 7% trường hợp đột quỵ naõ tái phát hàng năm, số người sống sót có nửa bị tàn tật vĩnh viễn Chi phí cho điều trị dự phòng đột quỵ não thực gánh nặng cho gia đình bệnh nhân xã hội Năm 2005, phủ Mỹ 56,8 tỷ đô la cho bệnh nhân đột quỵ não Ở Việt Nam theo thống kê, Nguyễn Văn Đăng cộng sự(1995) qua mẫu điều tra 976.441 người, tỷ lệ mắc 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mắc 53,2/100.000 Theo Lê Văn Thành, Nguyễn Thy Hùng cộng sự(1994 – 1998) điều tra dịch tể đột quỵ não TP Hồ Chí Minh, tỉnh Kiên Giang Tiền Giang thấy tỷ lệ mắc 425/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 28 – 44% Theo dõi 4067 bệnh nhân nằm điều trị khoa nội thần kinh BV.103 10 năm(1980 – 1989), Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương cộng thấy đột quỵ não chiếm 7,02% Đột quỵ não gồm nhồi máu não chảy máu não, tỷ lệ nhồi máu cao Theo N.V.Vereshagin(1990) tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não khoảng 80%, theo R.C.Hart(1994), nhồi máu não chiếm 85% Tỷ lệ thống kê khoa thần kinh BV.Bạch Mai nhồi máu não 78%, chảy máu não 22%, khoa nội thần kinh BV.103 tỷ lệ nhồi máu 71,1%, chảy máu não 28,9% Ngày nay, nhờ có phương pháp chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch…đi đôi với tiến lĩnh vực hồi sức cấp cứu, can thiệp mạch, phẩu thuật thần kinh… việc đẩy mạnh biện pháp dự phòng điều trị đột quỵ não mang lại kết to lớn chẩn đoán điều trị đột quỵ não Cho tới có nhiều cơng trình nghiên cứu đột quỵ não lâm sàng, thể lâm sang, cận lâm sang, nguyên nhân, yếu tố nguy biến chứng nói chung, biến chứng chảy máu tiêu hố nói riêng Tuy nhiên nghiên cứu xuất huyết tiêu hố chưa có nhiều, đặc biệt Việt Nam Việc phát sớm, điều trị kịp thời điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết tiêu hoá vấn đề thiết yếu chăm sốc bệnh nhân đột quỵ não tránh cho đột quỵ não nặng thêm, có nguy hiểm tính mạng bệnh nhân Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu vấn đề với đề tài: “Nghiên cứu biến chứng xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân đột quỵ não BV.TWQĐ 108 từ 2003 – 2007” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân đột quỵ não Đánh giá, tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não có biến chứng xuất huyết tiêu hố BẢNG CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CLS Cận lâm sàng CMN Chảy máu não DNT Dịch não tuỷ ĐQN Đột quỵ não ĐT Điều trị LS Lâm sàng NMN Nhồi máu não TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới XHTHT Xuất huyết tiêu hoá Chơng Tổng quan tài liệu I Đột quị nÃo 1.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ nÃo 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ nÃo Có nhiều tài liệu nớc nớc viết đột quỵ nÃo dới tên gọi khác nhau: tai biến mạch máu nÃo (cerebrovascular accident), đột quỵ nÃo (stroke, apoplexy) [ ] Theo khun c¸o cđa Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi năm 1989 đột quỵ nÃo đợc định nghĩa nh sau: Đột quỵ nÃo biểu lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính với khởi phát đột ngột (trong vài giây) nhanh (trong vài giờ) triệu chứng dấu hiệu tơng øng víi tỉn th¬ng khu tró cđa n·o c¬ chế mạch máu Các triệu chứng kéo dài 24 tử vong trớc 24 Định nghĩa không bao hàm ngất tim (vì triệu chứng khu trú) chảy máu dới nhện biến chứng (tức tổn thơng nÃo) [ ] Tiêu chuẩn giai đoạn cấp: Từ lúc phát bệnh kéo dài đến tuần thứ bệnh hay triệu chứng lâm sàng ổn định 1.1.2 Phân loại đột quỵ nÃo Đột quỵ nÃo bao gồm chảy máu nÃo nhồi máu nÃo Theo bảng phân loại bệnh quốc tÕ lÇn thø 10 (ICD 10) cđa Tỉ chøc Y tế Thế giới chảy máu nÃo có mà số I.61, nhåi m¸u n·o cã m· sè I.63 [ ] Chảy máu nÃo đợc phân loại chi tiết: I.61.0: chảy máu bán cầu đại nÃo, dới vỏ I.61.1: chảy máu bán cầu đại nÃo vỏ nÃo I.61.2: chảy máu bán cầu đại nÃo không biệt định I.61.3: chảy máu thân nÃo I.61.4: chảy máu tiểu nÃo I.61.5: chảy máu nÃo thất I.61.6: chảy máu nÃo nhiều ổ I.61.8: chảy máu nÃo khác I.61.9: chảy máu nÃo không biệt định 1.2 Dịch tễ học đột quỵ nÃo Đột quỵ nÃo bệnh thần kinh có tỷ lƯ tư vong cao nhÊt ë c¸c níc ph¸t triĨn, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch ung th Tại Pháp tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ nÃo 600/100.000 dân hàng năm có 140.000 trờng hợp mắc đột quỵ nÃo [ ] Tỷ lệ đột quỵ nÃo nớc phát triển tăng hàng năm thập kỷ qua Tại Thái Lan năm 1930 tỷ lệ mắc 137/100.000 dân, đến năm 1984 tỷ lệ 187/100.000 dân Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc hàng năm điều chỉnh theo lứa tuổi 216/100.000 dân [ 17 ] ấn Độ tỷ lệ mắc khoảng 424/100.000 dân đến 842/100.000 dân tỷ lệ tử vong khoảng 17,2% số ngời bị đột quỵ [ 19 ] Tỷ lệ tử vong đột quỵ nÃo thay đổi ë c¸c níc kh¸c ë c¸c níc ph¸t triĨn tỷ lệ giảm thập kỷ qua Hoa Kỳ từ năm 1972 đến 1990 tử vong đột quỵ nÃo giảm 5,5% năm so với năm 1972, tỷ lệ tử vong năm 1990 đà giảm tới 60% Nhật Bản có tốc độ giảm tỷ lệ tử vong nhanh (7% năm) Sự giảm tỷ lệ tử vong đột quỵ nÃo giảm tỷ lệ chảy máu nÃo, thể đột quỵ nÃo có tû lƯ tư vong cao nhÊt [ 26 ] VÊn đề dịch tễ học đột quỵ nÃo Việt Nam đợc quan tâm từ năm 90 kỷ 20 Tại tỉnh miền Bắc miền Trung tỷ lệ mắc khoảng 115/100.000 dân, tỷ lệ tử vong khoảng 21/100.000 dân [ ] Tỷ lệ mắc tử vong cao nớc phát triển liên quan tới việc quản lý yếu tố nguy Nhiều tác giả cho khống chế tăng huyết áp tỷ lệ tử vong đột quỵ nÃo nớc phát triển giảm 1.3 Sơ lợc giải phẫu, sinh lý tuần hoàn nÃo 1.3.1 Hệ thống động mạch nÃo Toàn nÃo đợc cấp máu hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân - Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong hai ngành động mạch cảnh chung, tách hành cảnh Động mạch chia thành ngành tận: + Động mạch mạc mạch trớc chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch trên, giữa, bên + Động mạch nÃo trớc tới máu cho mặt bán cầu, mặt dới thuỳ trán + Động mạch nÃo tới máu cho mặt bán cầu, vùng trán-thái dơng, đỉnh-thái dơng, nửa trớc thuỳ chẩm + Động mạch thông sau tạo nối thông vòng mạch đa giác Willis Các ngành tận động mạch cảnh tới máu cho nÃo phân làm hai khu vực: khu vực ngoại vi (các ngành nông tạo nên động mạch vỏ nÃo) tới máu cho vỏ nÃo chất trắng kề dới, khu vực trung tâm (các ngành sâu) tới máu cho nhân xám Các ngành nông sâu không nối với Vùng ranh giới ngành nông sâu hay xảy nhồi máu lan toả khu vực trung tâm nhánh tận không nối thông với phải chịu áp lực cao, chảy máu tăng huyết áp thờng vị trí sâu nặng, đáng ý hai nhánh động mạch hay chảy máu động mạch Heubner (nhánh động mạch nÃo trớc) động mạch Charcot (nhánh động mạch nÃo giữa) - Động mạch đốt sống thân Hai động mạch đốt sống chui vào hộp sọ qua lỗ chẩm, nhập với tạo thành động mạch thân Hệ thống động mạch cung cấp máu cho phần ba sau bán cầu đại nÃo, tiểu nÃo thân nÃo Cầu nÃo đợc cung cấp máu từ động mạch thân nền, chúng sâu vào cầu nÃo theo ba nhóm: Các động mạch trung tâm vào theo đờng Các động mạch vòng ngắn vào theo đờng trớc bên Những động mạch vòng dài bao quanh mặt bên cầu nÃo vào sâu theo đờng sau bên Hai động mạch nÃo sau hai nhánh tận động mạch thân nền, tới máu cho mặt dới thuỳ thái dơng mặt thuỳ chẩm 1.3.2 Hệ thống tĩnh mạch nÃo Gồm nhóm tĩnh mạch xoang tĩnh mạch màng cứng Máu tĩnh mạch từ xoang thông qua hệ thống nối xoang tĩnh mạch liên lạc đổ tĩnh mạch cảnh 1.3.3 Tuần hoàn bàng hệ nÃo Theo Lazorthes [ 29 ], tuần hoàn nÃo có hệ thống nhánh thông ba mức: - Mức I: nối thông động mạch lớn trớc nÃo (động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) qua động mạch mắt - Mức II: nối thông động mạch cảnh động mạch thân qua đa giác Willis đáy sọ - Mức III: nối thông nhánh nông động mạch nÃo trớc, nÃo giữa, nÃo sau quanh vỏ nÃo Tuần hoàn bàng hệ nÃo có vai trò quan trọng đảm bảo an toàn cho tới máu nÃo có tắc mạch khu vực 1.3.4 Sinh lý tuần hoàn nÃo NÃo ngời trởng thành (nặng khoảng 1500 gam) đòi hỏi nguồn cung cấp ổn định khoảng 150 gam glucose 72 lít oxy 24 Lu lợng tuần hoàn nÃo trung bình ngời lớn 49,85,4ml/100g nÃo/phút Lu lợng tuần hoàn cho chất xám cao cho chất trắng [ 23 ] Lu lợng tuần hoàn nÃo đợc điều hoà yếu tố: + Tự điều hoà cách thay đổi sức cản thành mạch để trì lợng máu qua nÃo tơng đối ổn định huyết áp thay đổi Sự điều hoà đợc gọi hiệu ứng Bayliss [ ] ngời bình thờng lu lợng máu nÃo không biến đổi theo cung lợng tim, huyết áp tăng, trơn thành mạch co nhỏ lại để giảm máu lên nÃo ngợc lại huyết áp hạ trơn thành mạch giÃn để máu lên nÃo nhiều Khi huyết áp trung bình thấp dới 60mmHg cao 150mmHg lu lợng máu nÃo tăng giảm theo cung lợng tim (mất hiệu ứng Bayliss) + Điều hoà chuyển hoá: phân áp O giảm phân áp CO tăng gây giÃn mạch, tăng lu lợng máu nÃo, ngợc lại phân áp O2 tăng phân áp CO2 giảm gây co mạch giảm lu lợng tuần hoàn nÃo + Điều hoà thần kinh giao cảm mạch máu: kích thích thần kinh giao cảm làm giảm lu lợng máu nÃo bên (tác dụng thông qua động mạch sọ) Cắt bỏ thần kinh giao cảm không làm thay đổi kính động mạch sọ + Gần nghiên cứu đề cập nhiều đến vai trò chất có chứa NO (nitric oxide), kênh K+, AMP vòng, GMP vòng 1.4 Nguyên nhân, chế bệnh sinh chảy máu nÃo 1.4.1 Nguyên nhân chảy máu nÃo Theo J.Philip Kistler [ ] có nguyên nhân chảy máu nÃo: - Chảy máu nÃo tăng huyết áp - Chảy máu thuỳ nÃo nguyên nhân không xác định - Vỡ túi phình động mạch - Vỡ dị dạng động-tĩnh mạch - Bệnh động mạch thoái hoá dạng tinh bột - Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tuỷ, tiêu sợi tơ huyết, bệnh a chảy máu - Chảy máu vào tổ chức nÃo tiên phát - Chảy máu nÃo nhồi máu động mạch tĩnh mạch nÃo - Các nguyên nhân gặp: dùng thuốc giÃn mạch, sau gắng sức căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch nÃo, rò tĩnh mạch xoang hang, migraine, dị dạng quái, rắn cắn Tuy có nhiều nguyên nhân, nhng có loại phổ biến hay gặp: chảy máu nÃo tăng huyết áp, chảy máu thu tiên phát, vỡ túi phình động mạch nÃo, vỡ dị dạng động tĩnh mạch nÃo 1.4.2 Cơ chế sinh bệnh chảy máu nÃo Cho đến có hai thuyết giải thích chế sinh bệnh chảy máu nÃo [ ], [ ] Thuyết vỡ phình mạch vi thể (do Charcot J.M Bouchard C đa ra) Năm 1868 Charcot Bouchard mô tả vi phình mạch Dạng hạt kê (mihitary aneurysm) tiêu nÃo bệnh nhân chảy máu nÃo tăng huyết áp Tăng huyết áp kéo dài làm tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, chủ yếu ®éng m¹ch nhá cã ... vấn đề với đề tài: ? ?Nghiên cứu biến chứng xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân đột quỵ não BV.TWQĐ 108 từ 2003 – 2007” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân đột... biến chứng nói chung, biến chứng chảy máu tiêu hố nói riêng Tuy nhiên nghiên cứu xuất huyết tiêu hoá chưa có nhiều, đặc biệt Việt Nam Việc phát sớm, điều trị kịp thời điều trị dự phịng biến chứng. .. chứng xuất huyết tiêu hố vấn đề thiết yếu chăm sốc bệnh nhân đột quỵ não tránh cho đột quỵ não nặng thêm, có nguy hiểm tính mạng bệnh nhân Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu vấn