ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng cơ tim đó Đây là một bệnh cấp cứu nội khoa[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tượng hoại tử vùng tim tắc đột ngột nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng tim Đây bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao khơng phát xử trí kịp thời, đồng thời NMCT để lại nhiều hậu kinh tế xã hội Ngày NMCT không phổ biến nước phát triển mà có xu hướng gia tăng nước phát triển.Trên giới năm có khoảng 2,5 triệu người tử vong NMCT Theo tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung toàn cầu bệnh tim thiếu máu cục NMCT.[1]; [18]; [23]; [28] Ở Mỹ năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp khoảng 30%, nửa chết Ở Pháp, tỷ lệ tử vong NMCT chiếm khoảng 30% tử vong nói chung Ở Việt Nam, trước NMCT tần suất thấp, song năm gần bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, vòng 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp NMCT vào viện, vịng năm ( 01/1991-10/1995) có 82 trường hợp riêng tháng 10 đầu năm 1995 có 31 trường hợp NMCT vào cấp cứu bệnh viện tim mạch Tỷ lệ tăng cao không bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà bệnh viện đa khoa địa phương Ở Việt Nam năm gần có nhiều tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán điều trị, tỷ lệ tử vong NMCT cao có biến chứng nguy hiểm kèm theo sốc tim, rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố tiên lượng bệnh NMCT phân loại Killip mức độ tiên lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH máu, men tim Troponin Một vài nghiên cứu dịch tễ học giới mối tương quan nồng độ acid uric huyết với chức tim, coi nồng độ uric cao yếu tố tiên lượng xấu BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành[17], [26], [31], [21], [24] Vì câu hỏi đặt “Liệu acid uric có liên quan đến tiên lượng BN nhồi máu tim cấp hay khơng có liên quan nào?” Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu tìm hiểu vai trị tiên lượng nồng độ acid uric huyết bệnh nhân NMCT cấp ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm phân bố nồng độ acid uric huyết bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai thời gian 09/2008-02/2009) Tìm hiểu mối liên quan nồng độ acid uric máu bệnh nhân NMCT với số yếu tố nguy tiên lượng nặng giai đoạn sớm NMCT cấp Bước đầu tìm hiểu mối liên quan nồng độ acid uric huyết với tỷ lệ tử vong NMCT cấp sau 30 ngày Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương NMCT 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim tượng hoại tử tim xảy tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành ni dưỡng vùng tim 1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Thế giới Hàng năm Mỹ có khoảng triệu người phải nhập viện NMCT cấp Theo thống kê năm 2000 cho thấy nước Mỹ có khoảng 13 triệu người bị bệnh tim nửa số bị NMCT [1], [18], [20], [36] Đến NMCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước Mỹ, chiếm 1/5 trường hợp tử vong Uớc tính, khoảng 500 000- 700 000 trường hợp tử vong bệnh mạch vành năm (trong 1/3 tử vong 24 sau xuất triệu chứng, 10% tử vong bệnh viện, 10% tử vong năm đầu tiên) [1], [20], Mỹ, Anh năm có khoảng 120 000 trường hợp NMCT, Pháp năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, nước châu Á khác; 8.3% [6] Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phát triển tăng lên nhiều Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phát triển tăng 120% nữ 137% nam [1], [36] NMCT xảy nhiều độ tuổi hai giới nhìn chung NMCT tăng theo tuổi lứa tuổi nam bị bệnh cao [29], [36] 1.1.2.2 Việt Nam Trước năm 1960, phát ca NMCT [3] bệnh NMCT ngày gia tăng Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp bệnh viện Bạch Mai, trường hợp bệnh viện Hữu Nghị, trường hợp bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [16] Theo Trần Đỗ Trinh cộng Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện ; năm 1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% tỷ lệ tử vong 27,4% [12] Theo Phạm Gia Khải cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm 1999: 9,5%.[9] Từ 02/1999 đến 04/2000 Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp điều trị nội trú bệnh viện Tỷ lệ tử vong bệnh viện 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau vào viện 14/49 ( 28,6%) [10] Trong năm (08/2001-08/2002) Viện tim mạch Việt Nam có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong 10,84% [2] Theo nghiên cứu Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [6] Theo thống kê sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 ca NMCT Trong tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1] Như số lượng bệnh nhân NMCT ngày gia tăng tỷ lệ tử vong cao NMCT trở thành vấn đề cần quan tâm 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp Nguyên nhân chủ yếu NMCT tình trạng bất ổn mảng xơ vữa động mạch tách gây tắc hoàn toàn nhánh hay nhiều nhánh động mạch vành Có nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến không ổn định mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ mảng xơ vữa, hẹp nhẹ vừa động mạch vành, tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu, tăng nồng độ catecholamine, thrombin máu, áp lực thành mạch cao, tình trạng đơng máu Do không ổn định mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp nội mạc bị lộ tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng chất trung gian hoá học hoạt hoá thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu, hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối vị trí tổn thương Nứt mảng xơ vữa với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hố dây truyền đơng máu nội ngoại lai hình thành fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển, hoàn thiện bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt động mạch vành làm tắc hoàn toàn phần động mạch Nếu huyết khối hình thành ạt lớn gây tắc hồn tồn lịng mạch nhánh động mạch vành Cũng hố chất trung gian gây tượng co mạch làm hẹp thêm lòng động mạch vành Đồng thời, mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạch gây hẹp lòng động mạch vành Phối hợp yếu tố nguyên nhân gây tắc động mạch vành gây nên bệnh cảnh NMCT cấp Ngồi số trường hợp gặp tổn thương động mạch vành nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách động mạch vành, giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24] 1.1.4 Chẩn đoán NMCT cấp: Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 1971: (1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút, nghỉ ngơi dùng thuốc giãn mạch vành không đỡ (2) Biến đổi đặc trưng điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên 1mm chuyển đạo ngoại vi mm chuyển đạo trước tim liên tiếp có biểu blốc nhánh trái điện tâm đồ có xuất sóng Q (3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp lần giới hạn bình thường, (troponin I T tăng bình thường) Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn 1.2 Đại cương yếu tố tiên lượng bệnh NMCT 1.2.1 Một số yếu tố nguy NMCT [11], [13],[38] Các yếu tố nguy thay đổi được: - Tăng huyêt áp: Tăng huyết áp làm nguy tăng bệnh ĐMV lên lần, phối hợp với yếu tố nguy khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy bệnh mạch vành Trên giới, số người bị THA nhiều số người bị bệnh tim thiếu máu cục lần thường xảy trước bệnh tim thiếu máu cục [3] - Hút thuốc lá: Hút thuốc nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai giới, năm có khoảng triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc Hiện giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% nước phát triển.( Esson,2004) Hút thuốc làm tăng nguy bệnh mạch vành lên 30-50% Nguy mắc bệnh giảm sau ngưng hút thuốc lá, với người hút thuốc nhiều năm [11] - Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglyceride yếu tố nguy độc lập bệnh ĐMV - Đái tháo đường Đái tháo đường yếu tố nguy bệnh ĐMV NMCT tăng lên gấp 2-3 lần nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II [26] Theo nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử vong bệnh tim mạch [14], [29] Vì để giảm thiểu bệnh tim mạch nói chung NMCT nói riêng bệnh nhân đái tháo đường týp II cần kiểm sốt đường huyết - Béo phì - Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý Các yếu tố nguy không thay đổi được: - Tuổi cao - Yếu tố di truyền - Các bệnh ĐMV bẩm sinh - ĐMV bị phình tách 1.2.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp 1.2.2.1 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trị quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, giải thích cho bênh nhân gia đình tốt Những nghiên cứu lớn giới yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu NMCT cấp: - Tuổi: cao tiên lượng xấu - Huyết áp tâm thu tụt (100 chu kỳ /phút - Vị trí NMCT Bảng 1.1 Liên quan độ Killip tỷ lệ vong vòng 30 ngày [6] Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Khơng có triệu chứng suy tim II Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có tiếng ngựa phi Tỷ lệ Tỷ lệ tử vong gặp (%) 30 ngày (%) 85 5,1 13 13,6 III Phù phổi cấp 32,2 IV Sốc tim 57,8 Theo nghiên cứu đăng Tạp chí Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì “Điểm TIMI nhồi máu tim có ST chênh lên” [20] thang điểm TIMI yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 30 ngày với bệnh lý tim mạch Biểu đồ 1.1 Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong 30 ngày Điểm TIMI cao tỷ lệ tử vong cao 30 ngày tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT có TIMI > điểm 35,9% Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong bệnh NMCT cấp 1.2.2.3 Chỉ số nguy TIMI.[41] Chỉ số nguy TIMI (TRI) tính TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)2]/ huyết áp tâm thu % tử vong Chỉ số nguy TIMI Biểu đồ 1.2 Chỉ số nguy TIMI với tỷ lệ tử vong Wiviott SD; Morrow DA cộng chứng minh điểm TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT viện nghiên cứu 153 486 bệnh nhân NMCT 10 Vai trị acid uric NMCT 1.3.1 Chuyển hóa acid uric vai trò mối liên quan nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1.3.1.1 Chuyển hóa acid uric thể[33] XO: xathine oxydase IR: kháng insuline PPP: pentose phosphate pathway PPRP: Phosphoribosylpyrophosphate Mối quan hệ tăng acid uric, XO kháng insulin (IR), mô hoại tử, rối loạn chức mạch, nội mơ, phóng thích cytokine Khi yếu tố làm tăng XO gây tăng acid uric Cơ chế phức hợp mối liên quan giải thích nồng độ acid uric tương quan với nhiều tham số: rối loạn chức thận, dùng thuốc, mô hoại tử… Sự kháng insulin tế bào hoại tử tích tụ purin thể dẫn tới tăng acid uric Sự hoạt hóa làm tăng XO nguyên nhân từ tế bào hoại tử mà hậu ... vong bệnh nhân NMCT viện nghiên cứu 15 3 486 bệnh nhân NMCT 10 Vai trò acid uric NMCT 1. 3 .1 Chuyển hóa acid uric vai trị mối liên quan nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1. 3 .1. 1 Chuyển hóa acid uric. .. cứu đề tài: ? ?Bước đầu tìm hiểu vai trò tiên lượng nồng độ acid uric huyết bệnh nhân NMCT cấp ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm phân bố nồng độ acid uric huyết bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều... rằng: Acid uric yếu tố điểm tiên lượng nặng cho bệnh nhân bị NMCT đột quỵ Bảng? ?1. 3: acid uric mức nồng độ máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên lượng xấu: 15 Ghi chú: 1: acid uric < 2 51 µmol/l 2: acid uric? ?: