§iÒu trÞ ch¶y m¸u sau ®Î b»ng ph¬ng ph¸p can thiÖp néi m¹ch nh©n ba trêng hîp BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Vũ Hoài Linh*, Dư Đức[.]
BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Vũ Hoài Linh*, Dư Đức Thiện*, Nguyễn Duy Huề* Lê Thanh Dũng*Vũ Bá Quyết**, Lê Thị Thanh Vân** Tóm tắt: Mục đích: Bước đầu áp dụng đánh giá hiệu phương pháp can thiệp nội mạch điều trị chảy máu sau đẻ (CMSĐ) Đối tượng phương pháp: bệnh nhân CMSĐ chụp mạch can thiệp mạch bệnh viện Việt Đức từ 8/2009 đến 5/2010, có trường hợp tổn thương thuốc cản quang ngồi lịng mạch, trường hợp thông động tĩnh mạch tử cung Kết quả: bệnh nhân sau can thiệp nội mạch loại bỏ tổn thương, khơng có trường hợp chảy máu tái phát phải mổ cắt tử cung (100%) Kết luận: Can thiệp nội mạch phương pháp an toàn hiệu điều trị chảy máu sau đẻ cần áp dụng rộng rãi Abstract: Purpose: The aim of this study is for applying estimating efficacy of transcatheter arterial embolization (TAE) in postpartum hemorrhage (PPH) Materials and methods: patients with PPH were undergone uterine angiography and embolization in Viet Duc hospital from 8/2009 to 5/2010, cases with extravasation, cases with uterine arterial venous fistula Results: All of patients were not extravasation on angiography after embolization, no patient was recurrent hemorrhage and had to uterectomy (100%) Conclusion: Transcatheter arterial embolization is an effective and safe therapeutic method and should be widely applied in clinical I Mở đầu: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa CMSĐ lượng máu > 500ml sau đẻ thường > 1000 ml sau mổ đẻ CMSĐ chia làm hai loại: chảy máu sớm vòng 24 đầu chảy máu muộn từ sau 24 đến tuần sau sinh [1, 4] Những nguyên nhân chính: gây CMSĐ sớm đờ tử cung (TC) (do sót rau, đa thai, nhiễm trùng ối, chuyển kéo dài, mẹ bị đái đường), rách âm đạo tầng sinh mơn, sản phụ có rối loạn đơng máu, rau tiền đạo, rau cài lược ; gây CMSĐ muộn viêm niêm mạc TC, tổn thương động mạch tử cung (ĐMTC) mổ đẻ (rách động mạch, thơng động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình mạch, dò động - tĩnh mạch) [4] Các phương pháp điều trị dựa vào nguyên nhân chảy máu bao gồm: kháng sinh thuốc co hồi TC (Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol ), kiểm sốt TC, chèn bóng buồng TC, thắt ĐMTC, thắt động mạch chậu (ĐMCT), cắt TC [4] Những trường hợp chảy máu đờ TC mà điều trị nội khoa khơng có kết chảy máu muộn tổn thương mạch máu phải tiến hành can thiệp ngoại khoa thắt động mạch cắt TC để cầm máu (*) BƯnh viƯn ViƯt §øc (**) BƯnh viƯn Phụ Sản Trung ơng Can thip ni mch bng cách nút chọn lọc ĐMTC tiến hành thành công vào năm 1979 [8] Đây phương pháp an toàn hiệu việc cầm máu, thay cho phẫu thuật bảo tồn TC [1,2,3] Hiện Việt Nam chưa thấy có báo cáo điều trị CMSĐ can thiệp nội mạch Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2009, phối hợp với bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) áp dụng phương pháp để điều trị thành công cho trường hợp CMSĐ II Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phương pháp: Mô tả tiến cứu Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án chung theo đặc điểm: tuổi, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, điểu trị trước nút mạch, định chụp mạch nút mạch, kết điều trị Các bệnh nhân kiểm tra khám lâm sàng siêu âm sau tháng Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chảy máu sau đẻ mổ đẻ đờ TC, viêm niêm mạc TC, tổn thương ĐMTC điều trị nội sản khoa không kết Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp mạch số hóa xóa Speed Heart (Shimadzu), ống thơng 5F Cobra, Sidewinder (Terumo), ống thông 2.7F (progreat: Terumo), vật liệu nút mạch: Gelatin (Spongel), Histoacryl, Lipiodol [7] Kỹ thuật: Gây tê chỗ, đặt Desiler 5F vào động mạch đùi, thường đặt bên phải Chụp toàn thể với ống thông 5F (Pigtail) đặt chạc ba chủ - chậu để đánh giá tổng thể động mạch chậu hai bên, sơ đánh giá bên có tổn thương mạch Sau chụp chọn lọc ĐMCT bên có tổn thương ống thơng 5F (Cobra Sidewinder) để đánh giá hình thái tổn thương ĐMTC Sử dụng hệ thống đồng trục (coaxial) đưa microcatheter 2.7 F chọn lọc ĐMTC bên có tổn thương nút mạch Chụp kiểm tra ĐMTC ĐMCT hai bên sau nút mạch Những trường hợp chảy máu đờ TC, viêm niêm mạc TC phải tiến hành chụp nút ĐMTC hai bên III Kết quả: Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trước can thiệp (bảng 1) BN Tuổ Cách Lâm sàng XN máu Điều trị trước Siêu âm i đẻ (HC, Hb) nút mạch 29 Mổ Ra máu âm đạo (RMÂĐ) sau 2,12T/l Dịch buồng TC Truyền 4đv mổ đẻ ngày, 110/70 mmHg 62 g/l máu 32 Mổ RMÂĐ (20 ngày) 4,17T/l 1đv máu 110/70 mmHg 125g/l 22 Mổ RMÂĐ (30 ngày), 2,4 Tl Máu cục buồng Truyền dịch 120/70 mmHg 74g/l TC 28 Mổ RMÂĐ (9 ngày), 2,62T/l 4đv máu 80/50 mmHg 78g/l 26 Mổ RMÂĐ (7 ngày), 2,1 T/l đv máu 68/40 mmHg 68g/l 33 ÂĐ RMÂĐ (15 ngày) 2,1 T/l Dịch buồng TC đv máu 55/40 mmHg, 67g/l 28 Mổ RMÂĐ (7 ngày) Khối cạnh TC 3,8 T/l 8,5g/l Khối dịch cạnh phải TC, ngang đoạn Truyền dịch Bảng 1: Lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trước nút mạch Bảy bệnh nhân có độ tuổi trung bình 28 ± 3,68 tuổi (trẻ 22 tuổi), trường hợp (85%) chảy máu sau mổ đẻ, bệnh nhân (15%) chảy máu sau đẻ thường Triệu chứng lâm sàng máu âm đạo, có trường hợp bệnh nhân nặng có sốc tụt huyết áp máu nhiều Thời gian chảy máu sau đẻ hay mổ đẻ trung bình 13 ± 8,67 ngày, trường hợp chảy máu sớm sau ngày, muộn sau 30 ngày Công thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu với hồng cầu hemoglobin giảm Dấu hiệu siêu âm dịch buồng TC (3/7 trường hợp), trường hợp có khối máu tụ ngang đoạn TC Kết nút mạch: BN Vị trí, đặc điểm tổn thương Thốt thuốc ĐMTC phải Thông động tĩnh mạch TC phải Thơng động tĩnh mạch TC trái Thốt thuốc từ ĐMTC trái Thoát thuốc từ ĐM TC trái Thốt thuốc từ ĐMTC trái Tho¸t thc từ ĐMTC trái phải Vị trí nút mạch Vật liệu nút mạch ĐMCT phải Spongel ĐMTC phải Keo sinh học Histoacryl/Lipiod ol tỷ lệ 1:4 PVA 500-710 μm, Spongel ĐMTC trái ĐMTC trái ĐMTC trái ĐMTC trái ĐMTC bên Histoacryl/ Lipiodol 1:3 Histoacryl/ Lipiodol tỷ lệ 1:5 Hystoacryl/ Lipiodol 1:5 Hạt PVA 250-355 m Kết nút mạch Hết thuốc Loại bỏ ổ thơng động tĩnh mạch Loại bỏ ổ thơng động tĩnh mạch Hết thuốc Hết thoát thuốc Hết thoát thuốc Hết thoát thuốc Thời gian Chảy máu nằm viện tái phát 10 ngày Không ngày Không 10 ngày Không ngày Không ngày Không ngày Không 10 ngày Không Bảng 2: Kết nút mạch Chụp mạch thấy có 4/7 trường hợp tổn thương ĐMTC bên trái (57%), 2/7 bệnh nhân có tổn thương ĐMTC bên phải trường hợp tổn thương ĐMTC bên Các hình thái tổn thương gồm có tổn thương thành mạch gây thuốc cản quang ngồi lịng mạch phim (5/7 trường hợp - 71%), trường hợp lại thồng động - tĩnh mạch TC (21%); 6/ trường hợp (85%) chọn lọc vào ĐMTC bên tổn thương, trường hợp không vào ĐMTC phải đặt micro catheter ĐMCT Vật liệu nút mạch gồm có Spongel (1 trường hợp), hạt PVA (2 trường hợp) keo sinh học Histoacryl trộn với Lipiodol (4 trường hợp) theo tỷ lệ khác Chụp mạch kiểm tra sau nút hết hình ảnh thoát thuốc loại bỏ tổn thương tất bệnh nhân (100%) Thời gian nằm viện trung bình ± 1,15 ngày, nhanh ngày, chậm 10 ngày Tất bệnh nhân kiểm tra lại sau viện tháng khơng có trường hợp chảy máu tái phát (100%) 3 Một số hình ảnh minh họa: Hình Bệnh nhân Phùng Thị L 32t (1174B) - Dị động tĩnh mạch tử cung trước nút Hình Bệnh nhân Nguyễn Thị C 29t (1213B) Thoát thuốc cản quang trước nút Hình Bệnh nhân Phùng Thị L 32t Chụp kiểm tra sau nút Histoacryl, ổ tổn thương bị loại bỏ hồn tồn Hình Bệnh nhân Nguyễn Thị C 29t (1213B) Chụp kiểm tra sau nút Spongel IV Bàn luận: Tất bệnh nhân nghiên cứu CMSĐ muộn (thời gian CMSĐ trung bình 13 ± 8,67 ngày), 6/7 bệnh nhân mổ đẻ bệnh nhân đẻ đường âm đạo, kết phù hợp với nghiên cứu Jean Pierre Pelage (16,3 ± 11,3 ngày) [1] Triệu chứng lâm sàng RMAĐ, 5/7 bệnh nhân băng huyết nặng phải truyền máu trước nút mạch (từ đến đơn vị máu) Có bệnh nhân vào can thiệp mạch tình trạng huyết áp tụt phải hồi sức truyền máu Những điều trị can thiệp nội sản khoa bệnh nhân khơng có hiệu cầm máu, định cho việc cầm máu can thiệp nội mạch Siêu âm thường giá trị chẩn đoán tổn thương mạch máu, phát dấu hiệu có tính chất gợi ý dịch buồng TC (3 trường hợp), khối máu tụ cạnh TC (1 trường hợp), cịn lại trường hợp khơng thấy tổn thương Siêu âm Doppler phát tốt tổn thương ĐMTC thông động tĩnh mạch, giả phình mạch [6] Những bệnh nhân làm siêu âm thường nên không trường hợp phát tổn thương mạch máu trước chụp mạch Chụp mạch số hóa xóa tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương ĐMTC đồng thời giúp can thiệp điều trị cầm máu Tất trường hợp chụp mạch phát thấy tổn thương: ĐMTC trái (4/7 trường hợp), ĐMTC phải 2/7 trường hợp, ĐMTC bên (1 trường hợp) Trong số bệnh nhân có bệnh nhân chọn lọc microcatheter vào ĐMTC bên tổn thương để tiến hành nút mạch, có trường hợp khơng vào ĐMTC đường vào khó tình trạng cấp cứu không cho phép kéo dài thủ thuật nên định đặt ống thông 2.7F ĐMCT nút mạch Spongel, kết cầm máu vị trí tổn thương khơng có biến chứng sau can thiệp Trên thực tế, gây tắc hồn tồn ĐMCT mà khơng gây biến chứng vịng nối phong phú vùng tiểu khung, vật liệu nút mạch mà chọn lựa vật liệu nút tạm thời (Spongel) Tuy nhiên, trường hợp cần rút kinh nghiệm mặt kỹ thuật nghiên cứu tác giả nước cho thấy họ chọn lọc ĐMTC, hạn chế nhiều biến chứng xảy [1, 2] Về vật liệu nút mạch: sử dụng hỗn hợp Histoacryl theo tỷ lệ từ 1/3 đến 1/5 cho trường hợp, trường hợp thông động - tĩnh mạch trường hợp thoát thuốc cản quang Lý lựa chọn trường hợp tổn thương có lưu lượng lớn, hai trường hợp chảy máu nặng có tụt huyết áp cần phải nút tắc cuống mạch để cấm máu Ba trường hợp lại tổn thương chụp mạch có lưu lượng dịng chảy thấp nên chọn nút vật liệu khác: trường hợp thông động - tĩnh mạch nút hạt PVA 500-710 μm Spongel, trường hợp thoát thuốc từ ĐMTC phải nút Spongel trường hợp tổn thương thoát thuốc ĐMTC bên nút hạt PVA nhỏ 250 - 355 m Một số tác giả nước lựa chọn Spongel cho tổn thương thuốc cản quang thơng động - tĩnh mạch, histoacryl cho tổn thương giả phình mạch [1] Kết thu khả quan: trường hợp nút mạch cầm máu, bảo tồn tử cung không thấy chảy máu tái phát (100%), tỷ lệ cầm máu thành công nghiên cứu G.Gaia 98,1% [5] Tất nhiên kết ban đầu, số lượng bệnh nhân chưa nhiều thấy phương pháp điều trị có hiệu quả, cần tiếp tục áp dụng rộng rãi lâm sàng Về biến chứng sau can thiệp, bệnh nhân thường có biểu đau bụng hạ vị Các triệu chứng thường hết sau 24 - 48 Một số biến chứng sớm xảy trường hợp nút ĐMCT hoại tử bàng quang thứ phát thiếu máu vùng tiểu khung gặp trường hợp nghiên cứu Sieber [11] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phải nút ĐMCT khơng có biến chứng Các biến chứng muộn ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt khả có thai, chảy máu tái phát lần sinh sau Các biến chứng khơng gặp nghiên cứu Eriksson, số 20 bệnh nhân can thiệp nút mạch cầm máu có kinh nguyệt bình thường, bệnh nhân có thai lại có thai đủ tháng thai thiếu tháng Các trường hợp trẻ sinh khỏe mạnh sản phụ không bị chảy máu tái phát [2] Trong nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu nút mạch việc cầm máu bảo tồn tử cung, biến chứng muộn ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt khả mang thai cần theo dõi nghiên cứu với thời gian dài V Kết luận: Bước đầu tiến hành điều trị cầm máu cho bệnh nhân CMSĐ phương pháp can thiệp nội mạch, thấy phương pháp an tồn hiệu điều trị CMSĐ, có nhiều ưu điểm phát dễ dàng vị trí chảy máu, tỷ lệ cầm máu cao bảo tồn TC Tuy vậy, cần phải theo dõi nghiên cứu thêm biến chứng lâu dài sau thủ thuật, bên cạnh cần phối hợp chặt chẽ bác sỹ sản khoa bác sỹ chẩn đốn hình ảnh việc định, tiến hành nút mạch điều trị sau nút mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Jean-Pierre Pelage, Philippi Soyer, Danielle Repiquet, Denis Herbreteau, Olivier Le Dref, Emmanuel Houdart, Denis Jacob, Mourad Kardache, Patrick Schurando, Jean-Bernard Truc, Ronand Rymer Second Postpartum Hemorrhage: Treatment with Selective Arterial Embolization; Radiology 386-389 1999 L-G Eriksson, A Mulic Lutvica, L Jangland, R Nyman Massive Postpartum Hemorrage Treated with Transcatheter Arterial Ebolization: Teachnical Aspects and Long-Term Effects on Fertility and Menstrual Cycle; Acta Radiologica 2007 Jung Hyeok Kwon, Gi Sung Kim ObstetriccIatrogenic Arterial Injuries of the Uterus: Diagnosis with US and Treatment with Transcatheter Arerial Embolization Gowri Ramanathan, Sabaraman Arulkumaran Postpartum Hemorrhage; J Obstet Gynaecol Can 2006, 967-73 G Gaia, P Chabrot, L.Cassagnes, A.Calcagno, D.Gallot, R.Botchorishvili, M.Canis, G.Mage, L.Boyer Menses Recovery and fertility after artery embolization for PPH: a single-center retrspective observational study; Eur Radiol 2009, 481-487 Pynar Polar, Selami Suma, Mecit Kantarcy, Fatih Alper, Akyn Levent Color Doppler US in the Evaluation of Uterine Vascular Abnomalities; Radiology 2002 Douglas M Coldwel, Kenneth R.Stokes, Wayne F Yakes Embolotherapy: Agents, Clinical Applications and Teachniques RadioGraphics 1994, 623-643 Brown BJ, Heaston DK, Poulson Am, Gabert HA, Mieau DE, Miller FJ Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostatis through angiographic arterial embolization Obstet Gynecol 1979; 54; 361-365 Rosenthal DM Colapinto R Angographic arterila embolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 227-231 10 Hare WSC, Holland CJ Paresis following internal iliac artery embolization Radiology 1983; 146: 47-51 11 Sieber PR Bladder necrosis secondary to pelvic artery embolization" case report and literature review J Urol 1994; 151: 422 12 Behnam K, Jarmolowski CR Vesicovaginal fistula following hypogastric embolization for control of intractable pelvic hemorrhage J Repord Med 1982; 27: 304-306 ... chưa thấy có báo cáo điều trị CMSĐ can thiệp nội mạch Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2009, phối hợp với bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) áp dụng phương pháp để điều trị thành công cho trường... luận: Bước đầu tiến hành điều trị cầm máu cho bệnh nhân CMSĐ phương pháp can thiệp nội mạch, thấy phương pháp an toàn hiệu điều trị CMSĐ, có nhiều ưu điểm phát dễ dàng vị trí chảy máu, tỷ lệ cầm máu. .. máu) Có bệnh nhân vào can thiệp mạch tình trạng huyết áp tụt phải hồi sức truyền máu Những điều trị can thiệp nội sản khoa bệnh nhân hiệu cầm máu, định cho việc cầm máu can thiệp nội mạch Siêu