§Æt vÊn ®Ò §Æt vÊn ®Ò Lao lµ bÖnh thêng gÆp trªn thÕ giíi Theo íc tÝnh cña WHO, 1/3 d©n sè trªn thÕ giíi nhiÔm vi khuÈn lao[50] Ngµy nay, bÖnh lao cã xu híng gÆp ë c¶ c¸c níc ®ang ph¸t triÓn vµ c¸c ní[.]
1 Đặt vấn đề Lao bệnh thờng gặp thÕ giíi Theo íc tÝnh cđa WHO, 1/3 d©n sè giới nhiễm vi khuẩn lao[50] Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp nớc phát triển nớc phát triển đặc biệt gia tăng số bệnh nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50] Bệnh lao ngày khó điều trị đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời lao-HIV giới[43][50], mặt khác xuất ca kháng thuốc, đa kháng thuốc siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm gây chết cho gần triệu ngời hàng năm[7][21][43] Lao cột sống, hay viêm đốt sống lao ( bệnh Pott) tổn thơng lao thứ phát, thờng qua đờng máu bạch huyết, chiếm khoảng 1-2% bệnh nhân lao chiếm tỉ lệ cao lao xơng khớp[1], [2], [4], [5][30][31] [34] Vùng ngực vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 5060% tổn thơng cột sống lao[11][17][42][44] Các tổn thơng bao gồm tổn thơng thân đốt sống đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính đốt sống, tạo hang Từ gây biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi di Điều trị phẫu thuật lao cột sống vấn đề khó Mặc dù ngày có phơng pháp chuyên biệt hiệu điều trị bệnh lao tổn thơng cột sống nói riêng song ®èi víi lao cét sèng vÉn cã nhiỊu quan ®iĨm thái độ điều trị khác lâm sàng[1][3] Nhìn chung, điều trị phẫu thuật đợc định cã dÊu hiƯu chÌn Ðp thÇn kinh; cã biÕn dạng cột sống có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36] Trong nớc có nhiều trung tâm đà ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song công trình, báo cáo tổng kết kết điều trị lao cột sống ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều Tại BV Lao v Bệnh phổi Trung ơng, hàng năm tiến hành phẫu thuật khoảng 60-80 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện kinh tế phơng tiện cha cho phép nên hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống đoạn ngực bệnh lao Trong đa số trờng hợp ¸p dông phÉu thuËt më ngùc dÉn lu ¸p xe Các bệnh nhân sau mổ đợc theo dõi đầy đủ lâm sàng xét nghiệm Trên sở đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật dẫn lu áp xe điều trị lao cột sống ngực Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ơng nhằm hai mục đích: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật dẫn lu æ ¸p xe lao cét sèng ngùc NhËn xét định phơng pháp phẫu thuật Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống 1.1.1 Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống Các nhà khoa học giới đà tìm thấy chứng chứng minh bệnh lao xuất thể ngời từ sớm, Khoảng 5400 năm trớc công nguyên[22][38] Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đà có nhiều biến đổi để tạo nên hệ thống gen khả thích nghi phong phú Lao cột sống đợc ghi nhận xuất xác ớp Ai Cập khoảng 3000 năm tcn[4][38] Hippocrates đà viết vỊ bƯnh lao cét sèng[34][38] tõ thÕ kØ III tcn: lao cột sống bệnh có cột sống bị gù phía sau, gần nh chẳng có phơng pháp để điều trị Năm 1779, Percival Pott[34][38] ngời diễn tả chi tiết bệnh có triệu chứng gù cét sèng lµ chÝnh vµ cã liƯt hai chi díi, từ tên ông đợc đặt cho bệnh viêm đốt sống vi khuẩn lao- bệnh Pott Năm 1882, Robert Koch thông báo Berlin, Đức, bệnh lao vi khuẩn gây nên gọi Bacillus Tuberculosis Từ ngời ta phân biệt lao xơng khớp với bệnh khác chế bệnh sinh Vào thời kì phát trực khuẩn lao, bệnh lao bệnh nan y Tuy nhiên, với sù ph¸t hiƯn kh¸ng sinh, c¸c thc kh¸ng lao lần lợt đời Waksman (1945) tìm Streptomycin đà mở giai đoạn điều trị bệnh lao, sau ®ã Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965), Pyrazinamid (1978) Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu đà đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43] Các mạng lới chống lao quốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ điều trị dập tắt nguồn lây lao cộng đồng Đến thập niên 1970, bệnh lao đà đợc đẩy lùi hầu hết nớc phát triển đợc kiểm soát hầu hết nớc phát triển Đà có lúc nhà quản lý cho tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao đà quay trở lại trở lên tồi tệ trớc[38][50], đến thập niên 1990, số trờng hợp nhiễm lao đà tăng 20% toàn giới Nguyên nhân quay trở lại bệnh lao bùng nổ đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị xuất chủng vi khuẩn lao kháng thuốc đa kháng thuốc[38][43] Một số tác giả cho rằng, gia tăng tỉ lệ mắc lao già hóa dân số tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38] Lao cột sống lao xơng khớp thờng gặp Nó chiếm khoảng 50-70% bệnh nhân lao xơng khíp [5][34] [35] Trong ®ã, tØ lƯ lao cét sèng ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% bệnh nhân lao cột sống [17][35] Trớc có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trờng phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống giờng, bột áo bột kết hợp với tắm nắng mặt trời nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển Từ phác đồ chống lao hiệu đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột sống ®· cã nh÷ng thay ®ỉi râ rƯt Cïng víi ®iỊu trị thuốc chống lao, phẫu thuật đà góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân đa họ trở lại cuéc sèng b×nh thêng Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột sống giải thoát chèn ép tuỷ ghép xơng tự thân để kết hợp đốt sống bị tổn thơng Hội đồng nghiên cứu y häc Anh (1973) [trÝch tõ 17] ®· ®Ị phác đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Quá trình điều trị cho thấy điều trị phẫu thuật cho kết tốt với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp xe lạnh đợc giải tốt, bị biến dạng cột sống Tuli S.M (1975) [48] đa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị 4-6 tuần, chuyển biến tiến hành phẫu thuật Giải pháp đợc Ali R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ cho chiến lợc điều trị phù hợp với điều kiện hạn chế nớc phát triển nớc phát triển với y học điều kiện cho phép, bệnh nhân phẫu thuật đợc định phẫu thuật sớm đà cho kết điều trị khả quan 1.1.2 Nguyên nhân gây bÖnh Lao cét sèng vi khuÈn lao ngêi Mycobacterium tuberculosis hominis[17][38]gây Mycobacterium lao họ gồm nhiều trực khuẩn thờng vô hại, khả gây bệnh ngời bình thờng nhng gây bệnh ngời suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS Mặc dï cha thÊy nªu bƯnh nguyªn lao cét sèng nhng gây lao cột sống ngời nhiễm HIV-AIDS[17][38] 1.1.3 Đờng lây truyền Đờng mạch máu, bạch huyết: đờng chủ yếu Trực khuẩn lao từ môi trờng vào thể qua đờng hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đờng máu, bạch huyết đến cột sống Đờng tiếp cận: đờng lây truyền cha đợc nói nhiều y văn cha có chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ ổ lao mủ lao tạng lân cận với cột sống nh màng nÃo, thận, tới cột sống gây lao cột sống Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm từ tổn thơng lao, ổ lao thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17] Lao xảy đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ đốt sống trở lên[17] Lao cột sống lao thứ phát Bệnh thờng góc trớc dới đốt sống lan đến đốt lân cận 1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống thơng tổn giải phẫu bệnh lao cột sống vùng ngực 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực 1.2.1.1 Cấu tạo đốt sống ngực[47] Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo giữa, có kích thớc ngang trớc-sau hầu nh bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn Lỗ đốt sống nhỏ tròn cuống không chạy chẽ xa nh đốt sống cổ Tuỷ sống đoạn ngực nhỏ tròn so với đoạn tuỷ cổ Các mảnh ngắn, dày rộng, chúng gối lên tõ trªn xng díi Mám gai chóc xng díi Mỏm ngang lớn nhô lên từ chỗ nối cuống mảnh Mỗi mỏm chạy phía sau bên mang mặt khớp hình oval gần đỉnh mỏm, mặt khớp hớng trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn tơng ứng Thân đốt sống ngực thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng Cấu trúc góp phần làm tầm gấp-duỗi lớn đầu tiếp nối với cổ thắt lng cét sèng ngùc 1.2.1.2 C¸c khíp cđa cét sèng ngùc[47] Các thân đốt sống đợc liên kết với dây chằng dọc đĩa sụn gian ®èt sèng bao gåm : D©y ch»ng däc tríc Dây chằng dọc sau Các đĩa gian dốt sống Khớp mỏm khớp khớp động Đoạn cột sống khớp phẳng, đoạn dới khớp trụ Bao khớp xuống dới dầy, đợc tăng cờng dây chằng vàng, dây ch»ng däc sau Híng liªn quan cđa mám khíp phơ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay đoạn sống Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn Các đốt sống đợc liên kết với hệ thống dây chằng khỏe đợc trợ giúp hệ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu 1.2.1.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực[40][47] Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm, cao phía sau phía trớc 10 Hình 1.2: Đoạn sống ngực nhìn nghiêng Khả gấp đốt sống ngực liên quan đến đốt sống cổ đốt sống thắt lng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đến T12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 8o khớp ngựcthắt lng Trục xoay đốt sống khoảng từ T1-T8 Trôc ... cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật dẫn lu áp xe điều trị lao cột sống ngực Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ơng nhằm hai mục đích: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ ¸p xe lao cét sèng ngùc... ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song công trình, báo cáo tổng kết kết điều trị lao cét sèng cßn rÊt Ýt, kinh nghiƯm phÉu tht cha đợc chia sẻ nhiều Tại BV Lao v Bệnh phổi Trung ơng,... tiếp xúc với bệnh lao[ 38] Lao cột sống lao xơng khớp thờng gặp Nó chiếm khoảng 50-70% bệnh nhân lao xơng khớp [5][34] [35] Trong đó, tỉ lệ lao cột sống ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng