Luận án nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điêu trị ngoại khoa hội chứng động mạch chủ ngực cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NƠNG HỮU THỌ NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIÊU TRỊ NGOẠI KHOA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC CẤP Ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.01.24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS TS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện …………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Hiện giới bệnh lý tim mạch có xu hướng ngày gia tăng, đặc biệt bệnh lý động mạch chủ ngực Hội tim Hoa Kỳ Hội tim châu Âu đưa khái niệm hội chứng động mạch chủ ngực cấp, nhằm nhấn mạnh bệnh cảnh cấp cứu đe dọa đến tính mạng Mặc dù hội chứng có chế bệnh sinh gần giống biểu lâm sàng đa dạng tỷ lệ tử vong cao Kết điều trị lại phụ thuộc nhiều yếu tố như: đặc điểm tổn thương lúc khởi phát, khả xử trí ban đầu sớm, mức độ can thiệp phẫu thuật lên vùng quai động mạch chủ Về mặt tần suất, theo nghiên cứu châu Âu hội chứng ĐMC có tỷ lệ 2-3,5 ca /10.0000 dân [72] Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6.000-10.000 ca năm, 2/3 nam độ tuổi trung bình 60 tuổi Về mặt hình thái, tổn thương hội chứng động mạch chủ phức tạp, tùy thuộc vào độ lan rộng đặc điểm hình thái loét thành, máu tụ thành phình vỡ Đặc điểm tỷ lệ hình thái nhiều trung tâm giới ghi nhận cịn khác Trong đó, Việt Nam có nghiên cứu đề cập chi tiết tỷ lệ Về mặt ý nghĩa, hình thái có tỷ lệ khác ảnh hưởng đến kết điều trị Cụ thể, nghiên cứu IRAD nhận thấy nhóm huyết khối thành (IMH) tỷ lệ tử vong 20,7% (đoạn lên 8,3%, đoạn xuống 39,1%) Trong đó, nhóm bóc tách kinh điển (AD) tiên lượng “ác tính” hơn, tỉ lệ tử vong tăng dần 1% 24 đầu, 50% 48 90% tử vong(TV) 30 ngày đầu Nếu điều trị phẫu thuật kịp thời làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống cịn 30% Như thấy, hình thái tổn thương đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị tiên lượng Về mặt kết điều trị, hội chứng động mạch chủ cấp (HCĐMC) cần chẩn đốn sớm, xử trí ban đầu mức độ phạm vi can thiệp phẫu thuật lên quai động mạch chủ nhiều hay mà có tỷ lệ biến chứng khác Cụ thể, theo ESC (2014) không mổ, tỷ lệ tử vong 50% 48 đầu, tăng lên 70% tuần đầu Nếu xử trí ban đầu hợp lý, tỷ lệ TV giảm xuống cịn 30%, chí có trung tâm cịn 17% Như thấy kết phẫu thuật nhiều trung tâm lớn cịn có khác biệt Vậy đâu yếu tố ảnh hưởng đến kết quả? Tại Việt Nam, có nghiên cứu tập trung khảo sát đặc điểm mơ tả hình thái tổn thương HC ĐMC, số liệu riêng cho người VN Đồng thời, phân tích đặc điểm với kết điều trị phẫu thuật Chúng mong muốn từ kết nghiên cứu ghi nhận góp phần cung cấp nhìn tổng quát HC ĐMC Tìm hiểu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn, nâng cao chất lượng điều trị Với lý trên, tiến hành đề tài xem cần thiết giai đoạn với câu hỏi nghiên cứu: “Hình thái tổn thương HCĐMC cấp nhóm BN nghiên cứu có đặc điểm gì? Kết điều trị phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng tỷ sống %? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỷ lệ đặc điểm hình thái tổn thương hội chứng ĐMC ngực cấp nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá kết điều trị ngoại khoa hội chứng ĐMC ngực cấp 3 Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phẫu thuật hội chứng ĐMC ngực cấp Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn - Nghiên cứu góp phần xác định tỷ lệ khảo sát đặc điểm dạng hình thái tổn thương khác trong hội chứng ĐMC ngực cấp: - Phân tầng mức độ xử trí tổn thương phạm vi can thiệp lên vùng khác động mạch chủ ngực cấp tính: + thay tồn quai: chiếm nhiều 55/101 (54,5%) + thay bán quai: chiếm tỷ lệ 21/101 (20,8%) + xử trí thay đoạn ĐMC đơn thường gặp: 20/101 (19,8%) thay đoạn lên 5/101 (4,9%) thay đoạn xuống - Xác định tỷ lệ tử vong sớm biến chứng sau phẫu thuật động mạch chủ ngực cấp tỷ lệ sống trung hạn thời gian nghiên cứu - Khảo sát tìm số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phẫu thuật như: mức độ phạm vi can thiệp lên vùng quai ĐMC nhiều hay có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sớm biến chứng sớm thời gian nằm viện Các yếu tố liên quan bệnh cảnh khởi phát lúc nhập viện ( có hay khơng có tình trạng rối loạn huyết động) với kết sống trung hạn Bố cục luận án Luận án gồm 156 trang Bao gồm phần mở đầu 02 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 51 trang, kết luận kiến nghị 03 trang Có 69 bảng, 30 hình, 01 lược đồ 49 biểu đồ, 10 tài liệu tham khảo tiếng Việt 110 tài liệu tham khảo tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hội chứng động mạch chủ cấp Hội chứng động mạch chủ cấp (AAS) khái niệm bao quát cập nhật gần đây, hội tim mạch Châu Âu (ESC 2014) xếp vào nhóm bệnh cấp cứu ĐMC, gồm thể khác nhau: bóc tách động mạch chủ, máu tụ thành vữa xơ loét xuyên thành Hiện nay, hội chứng động mạch chủ cấp hiểu mở rộng thêm gồm cả: bóc tách động mạch chủ, máu tụ thành, vữa xơ loét xuyên thành, phình ĐMC dọa vỡ tổn thương ĐMC cấp tính thủ thuật 1.2 Tổng quan đặc điểm hình thái tổn thương hội chứng động mạch chủ ngực cấp 1.2.1 Bóc tách ĐMC kinh điển (AD) Hình thái bóc tách kinh điển (AD) bệnh cảnh phổ biến nhất, bao gồm khoảng 60% đến 70% số trường hợp mắc hội chứng ĐMC Về mặt hình ảnh học, bóc tách kinh điển có phân chia thành lịng thật lịng giả rõ ràng, có lỗ rách nội mạc 1.2.2 Huyết khối tụ thành ( IMH) Huyết khối tụ thành (IMH) có tỷ lệ từ 6% đến 25% HC ĐMC cấp, liên quan đến động mạch chủ đoạn lên đoạn xuống Phần lớn trường hợp liên quan đến động mạch chủ đoạn xuống (60 - 80%), khoảng 30% liên quan đến động mạch chủ đoạn lên 10% quai động mạch chủ Tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày 20% IMH, IMH có bóc tách tiến triển, nguyên nhân tử vong vỡ, bít lấp MM quan trọng nuôi tim, não mức độ nguy tử vong phụ thuộc vào vị trí giải phẫu 1.2.3 Loét xơ vữa xuyên thành (PAU) Về mặt tần suất, loét thành chiếm 2% - 7% tổng số BN HC ĐMC cấp Bản chất mảng vữa xơ thành mạch ăn mòn qua lớp nội mạc đến lớp áo gây ổ loét đọng thuốc thành mạch 1.2.4 Phình dọa vỡ (CRA) Phình định nghĩa dãn nở khu trú đoạn ĐMC, với kích thước 1,5 lần đường kính bình thường đoạn ĐMC Cơ chế phình HC ĐMC lớp áo yếu lớp áo độ chun giãn gây phình 1.3 Tổng quan điều trị ngoại khoa hội chứng động mạch chủ Bảng 1.12 Tỷ lệ tử vong sớm trung tâm giới Tổ chức NC Năm Số lượng BN Tỷ lệ tử vong IRAD (Mỹ) 2000 464 26% GERAADA (Đức) 2015 2137 16,9% CTAC (Canada) 2017 692 17,8% NORCAAD (Bắc Âu) 2019 1159 16% Các nghiên cứu trung tâm tim mạch giới ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm dao động từ 16% đến 26% tỷ lệ cịn có khác nhiều hay tùy trung tâm Do đó, vấn đề có tính thời sự, quan tâm tiếp tục nghiên cứu 1.4 Vấn đề tồn hướng giải đề tài HC ĐMC cấp cứu ngoại khoa, cần chẩn đoán sớm can thiệp kịp thời; phẫu thuật ĐMC mổ nặng, nhiều nguy Khảo sát hình thái tổn thương ĐMC có vai trị quan trọng định lựa chọn chiến lược xử trí điều trị Hiện nay, nghiên cứu nước chủ yếu báo cáo số ca lâm sàng bệnh lý ĐMC, phình ĐMC, bóc tách ĐMC mà chưa có nghiên cứu tổng quan chung, cần tranh tổng thể để nhìn hội chứng động mạch chủ cấp: từ hình thái đặc điểm tổn thương nào, kết chung điều trị phẫu thuật ĐMC cấp sao, tỷ lệ sống theo thời gian bao nhiêu, biến chứng lớn hay gặp gì? ( nhóm nghiên cứu bệnh nhân người Việt Nam nói riêng )… khoảng trống cần tiếp tục nghiên cứu làm rõ Từ đó, rút yếu tố ảnh hưởng đến kết sống cịn bệnh nhân ( yếu tố hình thái tổn thương, hay yếu tố đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng khởi phát cấp tính ban đầu, yếu tố phạm vi mức độ tác động can thiệp phẫu thuật lên quai ĐMC nhiều ảnh hưởng đến biến chứng tỷ lệ sống còn? CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán điều trị ngoại khoa hội chứng động mạch chủ ngực cấp khoa Hồi sức - phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy khoa Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược thời gian từ tháng 9/2015 đến 9/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh : Tất bệnh nhân chẩn đốn tổn thương thuộc nhóm hội chứng ĐMC ngực cấp tính điều trị phẫu thuật Hội chứng ĐMC ngực cấp tính bao gồm thể như: + Bóc tách động mạch chủ kinh điển + Huyết khối tụ thành + Loét vữa xuyên thành + Phình động mạch chủ vỡ/ dọa vỡ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ mạn tính Bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tiến cứu, có phân tích 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian : từ tháng 9/2015 đến 9/2018 Địa điểm : khoa Hồi sức - phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại Học Y Dược 2.2.3 Cỡ mẫu Dựa vào tỷ lệ tử vong chung BN sau phẫu thuật ĐMC cấp Với p= 0,2 dựa báo cáo Eduardo B., với α=0,05; z_(1-α/2 )=1,96; d=0,08; n ≥ 96 n ≥ Z21-α/2 2.3 Qui trình nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện Xác định chẩn đoán Tiêu chuẩn chọn mẫu khơng Loại khỏi NC có Thu thập biến trước mổ Đặc điểm hình thái tổn thương Mục tiêu Bệnh nhân phẫu thuật Tỷ lệ tử vong sớm Biến chứng sớm (sống, xuất viện) Mục tiêu Tỷ lệ sống theo thời gian Yếu tố ảnh hưởng đến KQ Mục tiêu Hình Sơ đồ thu thập số liệu 2.4 Xử lý số liệu Số liệu nhập vào phần mềm Excel 2016 Xử lý số liệu thống kê phần mềm SPSS 2019 Đối với mục tiêu số mục tiêu số 2: để khảo sát đặc điểm hình thái tỷ lệ biến chứng, biến định lượng mơ tả dạng tỷ lệ trung bình, trung vị, ± độ lệch chuẩn; biến định tính mơ tả dạng thống kê tần số tỷ lệ % Đối với mục tiêu số 3: để khảo sát yếu tố liên quan, sử dụng kiểm định T test ( để so sánh kết biến liên tục) sử dụng kiểm định χ2 ( để so sánh kết biến rời rạc) 11 nguy cao, đặc biệt tình trạng huyết động không ổn định (sốc tụt huyết áp) nguy cao, tiên lượng nặng 22(21,8%) 3.2 Tỷ lệ đặc điểm hình thái tổn thương Biểu đồ Các dạng tổn thương hội chứng ĐMC cấp Nhận xét: Dựa bảng phân loại Svensson khuyến cáo ESC 2014, chúng tơi ghi nhận có nhiều hình thái tổn thương đa dạng hội chứng ĐMC cấp Thường gặp hình thái bóc tách ĐMC kinh điển AD chiếm tỷ lệ cao 45,5%; hình thái gặp lt thủng PAU huyết khối tụ thành IMH với tỷ lệ 8,9% 23,8 %; nhóm có tỷ lệ gặp tổn thương ĐMC cấp tính sau thủ thuật (Iatrogenic) có tỷ lệ 2% (2/101) 12 Hình Tần suất xuất tổn thương theo vị trí quai Nhận xét: Trong vị trí tổn thương ý : đoạn lên đoạn quai Vị trí tổn thương có tần suất gặp nhiều ĐMC đoạn lên thân cánh tay đầu phải: 75/101 (74,3%) Tổn thương lan đến ĐM cảnh chung trái : 53/101 (52,4%) Tổn thương lan đến ĐM địn trái : 52/101 (51,4%) Tổn thương lan đến tồn đoạn quai : 55/101 (54,5%) Tổn thương lan đến đoạn gốc : 30/101 (29,7%) 13 3.3 Đặc điểm chung phương pháp phẫu thuật Biểu đồ Đặc điểm chung tỷ lệ phương pháp phẫu thuật Nhận xét: Mức độ can thiệp, nhận thấy tỷ lệ thay ĐMC lên quai chiếm tỷ lệ cao 54,5% Tỷ lệ thay ĐMC lên đơn thay bán quai chiếm tỷ lệ tương đương Biểu đồ 3.10 Mức độ can thiệp lên quai ĐMC Nhận xét: Trong hội chứng ĐMC cấp, ghi nhận tỉ lệ thay ĐMC ngực lên + quai cao chiếm 55/101(54,5%) Tương tự loại tổn thương: bóc tách, huyết khối thành loét thủng có tỉ lệ 14 thay quai 27/46, 13/24 5/9 Nhóm phình ĐMC doạ vỡ, tỷ lệ thay quai ĐMC 8/20 (40%) 3.4 Tử vong thời gian nằm viện Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện Nhận xét: Tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện nghiên cứu 22,7% (23/101) 3.5 Kết sớm biến chứng hậu phẫu Bảng 3.15 Thời gian nằm viện thở máy Thông số thời gian Thời gian mổ (giờ) Thời gian thở máy (ngày) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Trung bình 7,5 7,1 12,1 23,8 Trung vị 7,5 21 Nhỏ – Lớn 3,1-15 1-49 1-73 1-83 Nhận xét: Thời gian mổ trung bình 7,5 giờ, ca mổ nhanh 3,1 lâu 15 Thời gian thở máy trung bình 7,1 ngày thời gian nằm hồi sức tích cực 12,1 ngày Thời gian nằm viện trung bình 23,8 ngày 15 Bảng 3.16 Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu Thần kinh Tim Phổi Thận Mạch máu Tại chỗ Toàn thân Biến chứng N Tỷ lệ % tạm thời (có hồi phục) không hồi phục Suy tim cấp Nhồi máu tim Loạn nhịp Tràn dịch màng tim Viêm phổi Thở máy kéo dài Suy thận Chảy máu Tắc mạch Nhiễm trùng vết mổ Suy đa quan 35 34,6% 26 15 35 34 38 13 19 15 19 12 25,7% 14,9% 3,0% 34,7% 33,7% 37,6% 12,9% 18,8% 14,9% 5,0% 18,8% 11,9% Nhận xét: Biến chứng viêm phổi chiếm 37,6% sau mổ, BN điều trị kháng sinh thở máy, ghi nhận có 12,9% BN thở máy kéo dài 30 ngày biến chứng viêm phổi Biến chứng thần kinh không hồi phục chiếm tỉ lệ 25,7% Biến chứng thần kinh tạm thời 35 (34,6%) có hồi phục Kết Tốt Trung bình Xấu Bảng 3.17 Kết sớm sau phẫu thuật Đặc điểm N Bn sống xuất viện không biến 41 chứng Bn sống xuất viện có biến chứng (hồi phục khơng hồi 37 phục) Bn tử vong / nặng 23 Tỷ lệ % 40,6 36,8 22,8 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong sau mổ 22,8% (23/101), kết chung sau phẫu thuật có tỷ lệ tốt khỏe viện không biến chứng 40,6%, tỷ lệ khỏi viện có biến chứng 36,8%, tỷ lệ biến 16 chứng hồi phục / không hồi phục 23/14 (22,8% / 13,9%) 3.6 Kết theo dõi xa Bảng 3.18 Thời gian theo dõi tử vong kết nghiên cứu Kết theo dõi Số ca Tỷ lệ ( năm) (n=101) (%) Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 31,2 (2,0 – 39,3) Kết theo dõi Tử vong thời gian nằm viện 23/101 22,7% Tử vong thêm thời gian theo dõi 7/101 6,9% Tử vong chung 30/101 29,7% Sống chung 71/101 70,3% Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình BN nghiên cứu là: 31,2 tháng; ( ngắn tháng dài 39,3 tháng ) Ghi nhận có (6,9%) trường hợp tử vong thêm thời gian theo dõi Tỷ lệ tử vong chung : 29,7% (30/101) Tỷ lệ sống chung cuộc: 70,3% (71/101) 17 Biểu đồ 3.14 Đường cong Kaplan-Meier tỷ lệ sống Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình 31,2 tháng; (2 tháng39,3 tháng) Ghi nhận có:7 TH tử vong thêm thời gian theo dõi Tỉ lệ sống thời gian nghiên cứu : 70,3% Tỷ lệ tử vong chung nghiên cứu : 29,7% (29/101) 3.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Nghiên cứu khảo sát nhiều yếu tố liên quan đến kết điều trị sớm Trong đó, chúng tơi ý đến yếu tố sau: Yếu tố phạm vi can thiệp lên vùng quai nhiều có nguy Cụ thể có mối liên quan giữa: - Phạm vi can thiệp PT ( bán quai toàn quai) với biến chứng thần kinh tạm thời - Phạm vi can thiệp PT ( bán quai toàn quai) với thời gian thở máy.- Phạm vi can thiệp PT ( bán quai toàn quai) với thời gian nằm viện 18 Phân tầng nguy trước mổ (gồm: tiền nguy cao, hình thái đau nguy cao bệnh cảnh khởi phát nguy cao) Trong đó, bệnh cảnh khởi phát có mối liên hệ với tỷ lệ có hay khơng có biến chứng hậu phẫu Yếu tố xử trí ban đầu ( kiểm soát huyết áp mục tiêu kiểm sốt nhịp tim) với tỷ lệ có biến chứng hậu phẫu Yếu tố thời gian tuần hoàn thể kéo dài với biến chứng suy thận sau mổ Bảng 3.21 Biến chứng hậu phẫu theo mức độ can thiệp lên ĐMC Biến chứng Bán quai Toàn quai Khơng quai (N=21) Thần kinh tạm thời (có hồi phục) Thần kinh (không hồi phục) Suy tim cấp Nhồi máu tim Viêm phổi Thở máy kéo dài Suy thận Chảy máu Suy đa quan Loạn nhịp Nhiễm trùng (N=55) p* (N=25) (101) 5,0% 27 26,7% 3,0% 0,03 7,9% 13 12,9% 5,0% 0,32 2 10 3,0% 1,0% 5,0% 1,0% 3,0% 2,0% 2,0% 9,9% 0,1% 10 26 13 11 19 15 9,9% 1,0% 25,7% 8,9% 12,9% 10,9% 8,9% 18,8% 14,8% 3 2,0% 1,0% 6,9% 3,0% 3,0% 2,0% 1,0% 5,9% 2,9% 0,49 0,74 0,87 0,39 0,39 0,27 0,26 0,24 0,04 Nhận xét: Thay tồn quai có tỷ lệ biến chứng thần kinh cao so với thay bán quai không can thiệp lên quai Bảng 3.23 Liên quan phân tầng nguy với tỷ lệ 19 có biến chứng hậu phẫu Phân tầng nguy theo IRAD Tiền nguy cao Hình thái đau nguy cao Lâm sàng nguy cao 29 (28,7%) Không biến chứng HP (N=41) 26 (25,7%) 25 (24,7%) 25 (24,7%) 0,72 0,52 1,01 0,070 41 (40,5%) 10 (9,9%) 2,11 1,44 3,09