YÊU CẦU ĐỐI VỚI TIỂU LUẬN TỔNG QUAN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HÀ NGHIÊN CỨU KHÁNG THỂ KHÁNG HLA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NH[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HÀ NGHIÊN CỨU KHÁNG THỂ KHÁNG HLA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Viêt Thắng PGS.TS Bùi Văn Mạnh Phản biện 1: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………………… ………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ……giờ……,ngày……tháng……năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối ghép thận lựa chọn ưu tiên với lợi ích vượt trội mà đem lại cho người bệnh Sự hồi phục chức thận ghép vấn đề quan tâm hàng đầu nhà lâm sàng Các yếu tố liên quan chủ yếu đến hồi phục chức thận ghép gồm: yếu tố người hiến, mẫn cảm trước ghép người nhận, hòa hợp miễn dịch trước ghép Hòa hợp miễn dịch ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng đóng vai trị quan trọng thành công mổ ghép kéo dài đời sống tạng ghép Trì hỗn chức thận ghép (Delayed graft function - DGF) biến chứng phổ biến sau ghép DGF đề cập đến tình trạng tổn thương thận cấp tính xảy tuần q trình ghép thận DGF có liên quan đến tỷ lệ thải ghép cấp tính cao thời gian sống sót mảnh ghép ngắn Sau ghép, hệ thống miễn dịch nhận thận ghép “lạ” thể loạt phản ứng miễn dịch xảy nhằm thải loại mảnh ghép Nếu không ức chế miễn dịch đầy đủ không tuân thủ điều trị sau ghép, biến đổi yếu tố miễn dịch xảy đặc biệt người bệnh mức độ hòa hợp miễn dịch trước ghép (hịa hợp nhóm máu, hịa hợp HLA) Kết q trình sản xuất kháng thể đặc hiệu người cho, tác động đến mảnh ghép dẫn đến thải ghép mảnh ghép Sự diện kháng thể đặc hiệu kháng HLA người cho (HLA-DSA) trước sau ghép yếu tố nguy ảnh hưởng đến thành công ghép tiên lượng sống tạng ghép Tại Việt Nam, có nghiên cứu vấn đề miễn dịch ghép, mối liên quan với chức thận ghép xuất kháng thể đặc hiệu kháng HLA người cho sau ghép Chính lý trên, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kháng thể kháng HLA người cho mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép thận” Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực bệnh nhân ghép thận từ người cho sống, với mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm kháng thể kháng HLA trước ghép mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép thận từ người cho sống - Đánh giá mối liên quan kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho bệnh nhân có suy giảm chức thận tháng đầu sau ghép 2 Tính cấp thiết đề tài Vấn đề miễn dịch ghép tạng quan trọng phức tạp Sự diện kháng thể kháng HLA trước ghép coi yếu tố nguy miễn dịch xuất biến cố sau ghép liên quan đến trì hỗn chức thận ghép, thải ghép đời sống thận ghép Kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho (HLA - DSA) hình thành sau ghép yếu tố nguy thải ghép qua trung gian kháng thể ảnh hưởng tới chức thận ghép ngắn hạn dài hạn Việc tầm soát kháng thể kháng HLA sau ghép phát diện kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho sớm giúp bác sĩ lâm sàng có biện pháp can thiệp điều trị sớm trường hợp có dấu hiệu thải ghép đặc biệt là thải ghép qua trung gian kháng thể Những đóng góp đề tài luận án Nội dung đề tài luận án khẳng định, ghép thận huyết thống có tỷ lệ hòa hợp HLA cao tỷ lệ khơng hịa hợp HLA thấp ghép khơng huyết thống (p 0,05b - Mức độ khơng hịa hợp HLA trung bình nhóm BN có trì hỗn chức thận ghép cao nhóm khơng trì hỗn chức thận ghép, nhiên khác biệt chưa thấy ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Chưa thấy khác biệt nhóm có trì hỗn khơng trì hỗn chức thận theo mức độ khơng hòa hợp HLA với p > 0,05 Bảng 3.22 Mối liên quan số đặc điểm miễn dịch với DGF nhóm BN nghiên cứu (n=152) Khác DGF (n=16) (25) Không DGF (n=136) (6,6) Cùng Khác Cùng 0,05a OR=1,00 p > 0,05b OR=2,814 12 PRA Dương tính 10 (62,5) 38 (27,9) Âm tính (37,5) 98 (72,1) (1 – 9,21) (1 – 10,4) % PRA (n=48) p < 0,01a OR=4,298 p > 0,05c - Tỷ lệ DGF cặp cho - nhận thận khác nhóm máu, có tiền mẫn cảm dương tính cao so với tỷ lệ khơng DGF nhóm tương ứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05; p < 0,01) - Ghép thận bệnh nhân tiền mẫn cảm dương tính trước ghép có nguy xuất DGF cao không DGF gần 4,3 lần - Chưa thấy mối liên quan quan hệ huyết thống, hịa hợp HLA, khơng hòa hợp HLA % PRA với DGF (p > 0,05) Bảng 3.24 So sánh nồng độ ure, creatinin MLCT nhóm PRA (+) + DGF (+) với nhóm PRA (-) + DGF (-) tháng theo dõi (n=107) Chỉ số PRA (+) + DGF (+) (Trung vị/tứ phân vị) PRA (-) + DGF (-) (Trung vị/tứ phân vị) p N7 (1) T1 (2) T3 (3) T6 (4) N7 (5) T1 (6) T3 (7) T6 (8) (1,5) (2,6) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) MLCT (ml/phút) 14,01 (8,11 – 20,54) 7,69 (5,43 – 9,54) 6,23 (5,79 – 7,3) 6,23 (4,96 – 7,1) 8,19 (6,88 – 9,55) 6,37 (4,89 – 7,48) 5,37 (4,48 – 6,31) 5,58 (4,34 – 7,04) < 0,005 < 0,05 111,25 (86,47 – 177,19) 108,59 (93,04 – 116,72) 105,85 (86,3 – 116,72) 87,54 (82,65 – 112,64) 85,39 (67,57 – 99,34) 98,5 (85,23 – 113,6) 99,62 (82,93 – 115,5) 97,6 (85,45 – 115,55) < 0,01 > 0,05 61,95 (32,72 – 85) 78,2 52,82 – 81,02) 68,95 (59,35 – 85,3) 73,75 (71,4 – 88,65) 90,4 (78,7 – 105,5) 71,8 (64,1 – 83,97) 73,7 (63,5 – 87) 72,4 (65,2 – 84,8) < 0,005 > 0,05 13 (3,7) (4,8) < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 - Kết cho thấy nồng độ ure, creatinin huyết cao MLCT thấp bệnh nhân có TMC (+) có DGF với nhóm TMC (-) khơng có DGF ngày thứ sau ghép (p 0,05c - HLA - DSA (+) xuất nhóm hịa hợp HLA < 3/6 với tỷ lệ 62,5% cao nhóm hịa hợp HLA ≥ 3/6 với tỷ lệ 29,3% với p < 0,05 15 Bảng 3.40 Liên quan PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ khơng hịa hợp HLA cặp cho - nhận thận ghép (n=51) Đặc điểm PRA sau ghép PRA (-) PRA (+) PRA (+) DSA (-) PRA (+) PRA DSA (+) (+) % PRA (Trung vị/tứ phân vị) Khơng hịa hợp HLA < 3/6 (n=12) (50) (50) Khơng hịa hợp HLA ≥ 3/6 (n=39) (12,8) 34 (87,2) (50) 20 (58,8) (50) 14 (41,2) 18(9 – 25,25) 10(4,75 – 25,25) p p < 0,05a OR=6,8 p > 0,05a OR=0,7 > 0,05b - Nhóm BN khơng hịa hợp HLA ≥ 3/6 có tỷ lệ PRA (+) 87,2% cao nhóm BN khơng hịa hợp HLA < 3/6 50% (p < 0,05) - Nguy xuất PRA (+) nhóm khơng hịa hợp ≥ 3/6 cao nhóm khơng hịa hợp < 3/6 6,8 lần Bảng 3.43 Mối liên quan xuất HLA – DSA (+) protein niệu thời điểm theo dõi (n = 51) Protein niệu Tháng thứ Tháng thứ Tháng thứ Xuất protein niệu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Có Khơng HLA – DSA (+) (n = 17) 10 (58,8) (41,2) 16 (94,1) (5,9) 13 (76,5) (23,5) 11 (64,7) (35,3) HLA – DSA (-) (n = 34) 31 (91,2) (8,8) 33 (97,1) (2,9) 33 (97,1) (2,9) (14,7) 29 (85,3) p < 0,05a > 0,05a < 0,05a < 0,001b - Sự xuất protein niệu sau ghép thời điểm theo dõi nhóm HLA – DSA (+) cao nhóm HLA – DSA (-) khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 tháng thứ tháng thứ Bảng 3.45 Hồi quy logistic yếu tố liên quan đến xuất HLA - DSA (+) sau ghép (n = 51) Yếu tố MLCT thận hiến Odds ratio (OR) 1,06 Khoảng tin cậy 95% p 0,90 – 1,24 > 0,05a 16 Xuất protein niệu sau ghép Tac M6 < (mg/l) Truyền máu (trước / trong, sau ghép) Hòa hợp HLA < 3/6 22,25 0,75 2,03 – 243,82 0,07 – 7,77 < 0,05a > 0,05a 0,56 0,07 – 4,52 > 0,05a 1,59 0,17 – 14,53 > 0,05a - Khi phân tích yếu tố liên quan phân tích hồi quy logistic đến xuất HLA - DSA (+) thấy rằng: tình trạng xuất protein niệu sau ghép có liên quan tới HLA – DSA (+) Cụ thể: xuất protein niệu sau ghép có nguy xuất HLA – DSA (+) gấp 22 lần (OR=22,25; p < 0,05) - Chưa thấy mối liên quan MLCT thận hiến, nồng độ Tac tháng thứ < ng/ml, truyền máu, mức độ hòa hợp HLA < 3/6 với xuất HLA - DSA (p > 0,05) Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 39,38 ± 11,84 tuổi, tỷ lệ nhóm tuổi phân bố không đồng đều, đa số tuổi < 50 (79,6%) Khi so sánh với đặc điểm tuổi nghiên cứu kháng thể kháng HLA bệnh nhân ghép thận, nhận thấy tuổi nghiên cứu khác Tỷ lệ tăng huyết áp 90,8% Tỷ lệ thiếu máu 92,1%, hemoglobin trung bình 104,78 ± 13,55 g/l 51/152 bệnh nhân có giảm chức thận sau ghép chiếm 33,6% Tỷ lệ trì hỗn chức thận ghép 10,5% Đặc điểm chung bệnh nhân đặc trưng cho nghiên cứu, với vùng miền khác 4.2 Đặc điểm kháng thể kháng HLA trước ghép mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 4.2.1 Đặc điểm hịa hợp khơng hịa hợp HLA mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép thận Về mức độ hòa hợp HLA, hòa hợp đa dạng cặp cho nhận với đủ mức độ từ - alen hịa hợp Trong hịa hợp alen chiếm tỷ lệ cao với 32,9% (50/152 bệnh nhân) Số cặp ghép hòa hợp 5/6 6/6 chiếm tỷ lệ thấp (lần lượt 4,6% 3,95) Hòa hợp 0/6 chiếm 2,6% Số alen hồ hợp trung bình 2,9 ± 1,26 17 Mức độ khơng hịa hợp HLA trung bình 3,19 ± 1,22; khơng hịa hợp 3/6 - 4/6 chiếm tỷ lệ cao 31,6% 28,9%; khơng hịa hợp 6/6 chiếm 2,6% Ở nhóm bệnh nhân ghép huyết thống có mức độ hịa hợp HLA trung bình cao mức độ khơng hịa hợp HLA trung bình thấp so với nhóm khơng huyết thống (p < 0,001) Ngồi ra, nhóm bệnh nhân ghép huyết thống có tỷ lệ mức độ hịa hợp HLA cao (4-5-6/6) khơng hịa hợp HLA thấp (0-1-2-3/6) cao có ý nghĩa so với nhóm ghép không huyết thống (p < 0,05) Kết tương tự kết tác giả nước 4.2.2 Đặc điểm kháng thể kháng HLA trước ghép mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép thận Xét nghiệm kháng thể kháng HLA (PRA) trước ghép xét nghiệm bắt buộc quy trình tuyển chọn nhằm đánh giá nguy miễn dịch người nhận thận Người bệnh có PRA (+) trước ghép với % PRA cao có hai bất lợi chính: thời gian chờ đợi ghép tạng kéo dài, hai có bất lợi tác động sống tạng ghép Kết PRA 152 bệnh nhân nghiên cứu trước ghép cho thấy: tỷ lệ người bệnh có PRA (-) 68,4% (104/152 bệnh nhân), PRA (+) + HLA - DSA (-) chiếm 31,6% (48/152 bệnh nhân) bệnh nhân có PRA (+) + HLA - DSA (+) (do bị loại khỏi nghiên cứu theo tiêu chuẩn loại trừ) Các bệnh nhân PRA (+) nghiên cứu chúng tơi tất có % PRA ≤ 20% Trong đó, tỷ lệ % PRA < 10% chiếm 22,4% (34/152 bệnh nhân) tỷ lệ % PRA ≥ 10% 9,2% (14/152 bệnh nhân) So sánh với kết tác giả De Sousa M.V cộng (2018): nghiên cứu 86 bệnh nhân ghép thận có 22 bệnh nhân (25,6%) PRA (-), PRA (+) - DSA (-) có 43 bệnh nhân (50%) PRA (+) - DSA (+) có 21 bệnh nhân (24,4%) Có khác biệt kết với tác giả nước ngồi bệnh nhân có PRA (+) + HLA - DSA (+) bị loại khỏi nghiên cứu không tiến hành ghép thận Bệnh nhân nữ có % PRA trung bình tỷ lệ PRA ≥ 10% cao bệnh nhân nam, khác biệt với p có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh nhân có PRA (+) nhóm có truyền máu 47,7% cao nhóm khơng truyền máu 25% với p < 0,01 Nguy xuất PRA (+) nhóm có truyền máu cao gấp gần lần nhóm khơng truyền máu với p có ý 18 nghĩa thống kê Bên cạnh đó, nhóm bệnh nhân nữ mang thai thấy % PRA trung bình cao nhóm chưa mang thai (p