ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium Tubeculosis gây ra Ngày nay bệnh lao còn phổ biến ở các nước đang phát triển trong đó có[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao có tên khoa học Mycobacterium Tubeculosis gây Ngày bệnh lao phổ biến nước phát triển có Việt Nam, lứa tuổi hay mắc bệnh lao lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Bệnh lao lâm sàng đa dạng, vi khuẩn lao cơng quan thể người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, xương khớp….Trong lao màng não ( LMN) thể Lao phổi nặng [53] Trước LMN hay gặp nước phát triển, ngày gặp nước phát triển Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao Do tính chất nghiêm trọng bệnh nờn nhiều nhà nghiên cứu giới quan tâm [32], [35], [36], [38], [59], [60] Những nghiên cứu cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng di chứng nhiều bệnh nhân điều trị giai đoạn muộn Lâm sàng LMN chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa tình trạng tri giác người bệnh): Giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hôn mê Chẩn đoán LMN sớm quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế biến chứng di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71] Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng giai đoạn bệnh ( giai đoạn I) chưa có biểu rõ triệu chứng màng não góp phần vào việc chẩn đốn sớm LMN Ngày có nhiều tiến chẩn đoán LMN áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tuỷ có độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn kỹ thuật cổ điển nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77] Tuy nhiờn kỹ thuật tiến hành tuyến trung ương, labo đại, chi phí cao chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi Ở nước ta có nhiều nghiên cứu LMN có nghiên cứu mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ba giai đoạn bệnh: triệu chứng lâm sàng hay gặp giai đoạn ( dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT giai đoạn có khác thành phần sinh hố, tế bào, khả tìm thấy vi khuẩn lao DNT? Từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau : Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lõm sàng Xác định mối liên quan số triệu chứng Lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não 1.1.1 Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên ) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rừ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch ( 1882 ) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mơ tả hồn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm [ 2], kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu chẩn đoán bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 – 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid đạt kết tốt trường hợp cấp tính phự nóo nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng [29] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu, kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA) tỷ lệ tử vong hạ thấp xuống đáng kể [2] Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đốn điều trị bệnh lao nói chung có LMN Đó gia tăng đại dịch HIV/ AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển, Khó chẩn đốn điều trị với thể [64] , [90], [93] Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng , đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc INH , rifampicin, pyrazinamid nguyên nhõn chớnh gõy tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80] Nghiên Cứu M Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV người lớn khó chẩn đốn với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [54] Cecchini D (2009) cho bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, Tỉ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhúm khơng có HIV ( 17,5%) [43] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25%[5] Trần Hà CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao viện Lao bệnh Phổi nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [10].Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16%[14] Hoàng Long Phát ( 1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có triều hướng gia tăng: Từ năm 1980- 1985 chiếm 19%, từ 1985- 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% [20] Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am ( 1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9 % chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III [1] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72.7% , ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91.7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, ni cấy [12] Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn [23] - Giai đoạn 1:( Nhiễm lao ) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải mẩu đờm có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn mãnh độc hay bị thực bào đại thực bào hoạt động thỡ chỳng nhân lên chớnh cỏc đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương sơ hố vụi hoỏ Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng thơng với phế quản ngồi tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn khơng hoạt động sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn khơng hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng X quang , 10% có biểu lâm sàng X.quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp lần so với trường hợp có nhiễm lao - Giai đoạn II :( Bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich cộng (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay cú sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợp sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính [18] Theo Rich cộng (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [11] [18]: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm nóo Cỏc thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà khơng có thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao nóo khụng vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não Những ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [14], [18] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể: thường có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu đáy nóo, chộo thị giác Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não cũn cú thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ Các não thất ứ nước giãn rộng Thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể: tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mô não [14] 1.3.2 Thể khu trú: ( Có thể) * Mảng màng não: Đường kính khoảng vài cm, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng Mảng thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết * U lao: Có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nơng Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm [11] 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng nóo 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đốn bệnh gặp khơng khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [38] Bệnh cảnh LMN nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh (bao gồm: hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế Thể LMN kinh điển thể hay gặp nhất, trước coi đặc thù LMN trẻ em, ngày có xu hướng phổ biến người lớn * Tiền triệu: Các triệu chứng không rõ ràng, thường hồi cứu lại mà biết Có thể diễn biến thời gian ngắn nhiều ngày Cú cỏc biểu sốt nhẹ, kếm ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình ( cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả tập trung…[ 2] * Giai đoạn phát bệnh: triệu chứng bệnh ngày đầy đủ rõ ràng đầu triệu chứng toàn thân đến triệu chứng thực thể - Sốt dấu hiệu tương đối định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên chiều tối Sốt đơn độc vài tuần có trước biến đổi bất thường dịch não tuỷ, trình sốt kéo dài nước não tuỷ bình thường, khơng loại trừ LMN Theo Hoàng Thái CS (1986) sốt triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % trường hợp [30] - Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, ăn, gầy sút dấu hiệu thường có nhiễm lao, song tồn bệnh lao bệnh nhân có bề ngồi khoẻ mạnh khơng loại trừ - Đau đầu triệu chứng thường gặp: đau khu trú hay lan toả, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dội thường tăng lên có kích thích tiếng động ánh sáng Triệu chứng thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực làm bệnh nhân hay nằm tư đặc biệt: nằm co người, quay mặt vào bóng tối Đau đầu đầu dây thần kinh màng nuôi bị kích thích áp lực nội sọ tăng kích thích dây thần kinh cảm thụ màng não Đau đầu gặp 90,7% trường hợp [5], [11] - Nôn dây thần kinh phế vị cỏc nhỏnh dây thần kinh nằm đáy não thất IV bị kích thích, kích thích trung tâm nơn thõn nóo Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn - Rối loạn tiờu hoỏ: thường táo bón người lớn, cần phân biệt với ngồi chán ăn trẻ em tiêu chảy - Rối loạn ý thức mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, định hướng không gian thời gian, mê sảng, hôn mê Hơn mê sâu 10 sảy sau đợt hôn mê hậu tai biến mạch máu não hay thiểu oxy nóo - Cơn co giật: trình diễn biến bệnh xuất co giật phải nghĩ đến thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não Khi có co giật cục tổn thương vỏ não hay vùng vỏ - Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng não dương tính ,tăng mẫn cảm ngồi da, tăng phản xạ gân xương…[28] Sở dĩ có dấu hiệu gốc dây thần kinh tuỷ sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực tăng sức co cổ, lưng, bắp tăng - Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, xuất đồng tử hai bên không thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII) , nuốt nghẹn…Những dấu hiệu gợi ý đến tổn thương màng não sọ - Liệt nửa người: thường xuất đột ngột, diễn từ từ gây khó khăn cho chẩn đốn Đầu tiên liệt chi tương ứng với nhũn nóo nụng, liệt tồn nửa người kèm theo cấm trường hợp nhũn nóo sõu rộng Kiểm chứng giải phẫu luôn phát tổn thương mạch máu coi nguyên nhân triệu chứng Viêm màng não mảng nguyên nhân bại não khu trú, mà chất xuất tiết ép vào bề mặt màng não, tình gặp Có thể gặp liệt chân trường hợp tuỷ sống bị tổn thương - Rối loạn trịn: gặp đỏi, cầu bàng quang (+) [11] - Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi nhịp thở, biến đổi mạch, huyết áp dao động, có nóng bừng rối loạn vận mạch dấu hiệu LMN [28] Trong nhiều trường hợp gặp hội chứng màng não đơn thuần, khơng có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [5], [11]