Bài viết Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mối liên quan của thiếu hụt cortisol với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu hụt cortisol ở bệnh nhân SNK, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SNK có thiếu hụt cortisol, và mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol và kết cục ở bệnh nhân SNK.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA THIẾU HỤT CORTISOL VỚI KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Nguyễn Thị Kim Quý1, Huỳnh Văn Ân1 TÓM TẮT 18 Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) hội chứng lâm sàng thường gặp khoa Hồi sức, có tỷ lệ tử vong cao Thiếu hụt corticoisteroid liên quan đến bệnh nặng (CIRCI) suy yếu trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận q trình bị bệnh nặng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu hụt cortisol bệnh nhân SNK, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân SNK có thiếu hụt cortisol, mối liên quan thiếu hụt cortisol kết cục bệnh nhân SNK Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, tiến cứu 98 bệnh nhân ≥ 18 tuổi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn Sepsis 3, nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2020 đến tháng 7/2020 Kết quả: 65,3% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, 54,6% nữ giới, bệnh đồng mắc thường gặp bệnh tim mạch đái tháo đường với tỷ lệ 58,2% 45,0% Ngõ vào nhiễm khuẩn thường gặp đường hô hấp với tỷ lệ 66,3% Điểm SOFA trung bình thời điểm chẩn đoán SNK 11,0 ± 3,0 13,3% bệnh nhân SNK thỏa tiêu chuẩn CIRCI Bệnh nhân SNK có Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, BV Nhân dân Gia Định Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Kim Quý Email: kimquy080993@gmail.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 kết cục tử vong có nồng độ nồng độ cortisol máu trung bình 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), cao so với 20,5 ± 14,5 (mcg/dl) bệnh nhân SNK có kết cục ổn định, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 Ở bệnh nhân SNK có CIRCI, điểm GCS trung bình 12,8 ± 3,6, cao so với 10,0 ± 7,7 bệnh nhân SNK khơng CIRCI, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039) Triệu chứng buồn nôn bệnh nhân SNK có CIRCI 38,5%, so với 4,7% bệnh nhân SNK khơng CIRCI, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,001 Bệnh nhân SNK có CIRCI, giá trị đường huyết trung bình 114,8 ± 58,1 (mg/dl) cao nhóm khơng CIRCI 220,5 ± 161,8 (mg/dl), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p mmol/l Tiêu chuẩn chẩn đoán CIRCI dùng nghiên cứu theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị CIRCI (2017): - Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu hụt cortisol liên quan đến bệnh nặng (CIRCI): Cortisol máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl Cortisol máu lấy giai đoạn SNK để xác định chẩn đoán - Bệnh nhân nghiên cứu thực điều trị SNK theo phác đồ SNK Bộ Y tế Khi bệnh nhân lấy máu để thực xét nghiệm chẩn đoán điều trị, lấy thêm ml máu làm xét nghiệm cortisol máu Mẫu máu sau lấy gửi đến khoa Xét nghiệm bệnh viện Nhân dân Gia Định Kết xét nghiệm có sau 30 phút gửi mẫu ghi lại bảng thu thập số liệu Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kết cục bệnh nhân SNK Phân tích xử lý số liệu Nhập số liệu phần mềm Epidata Quản lý xử lý số liệu phần mềm Stata 14 Các biến định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn có phân phối bình thường dạng trung vị (khoảng tứ phân vị) có phân phối khơng bình thường Các biến định tính diễn tả tỷ lệ phần trăm Mối tương quan biến định lượng thực hệ số tương quan Pearson So sánh tỷ lệ biến định tính thực phép kiểm chi bình phương So sánh trung bình biến định lượng dùng phép kiểm T So sánh trung bình biến định lượng dùng phép kiểm One Way ANOVA So sánh biến định lượng với biến định tính dùng 179 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH phép kiểm Two Way ANOVA Tất phép kiểm, phân tích, so sánh xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với độ tin cậy 95% Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Khoa học bệnh viện Nhân dân Gia Định ngày 4/3/2020 số 10/NDGĐ-HĐĐĐ Nghiên cứu khơng can thiệp vào q trình điều trị, khơng làm chậm trễ việc điều trị cho bệnh nhân III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Trong 98 bệnh nhân SNK, 65,3% bệnh nhân có độ tuổi > 60, tỷ lệ nam/nữ 0,85/1, 58,2% bệnh nhân có đồng mắc bệnh tim mạch, 49,0% bệnh nhân có đái tháo đường Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn từ đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao 66,3% Điểm SOFA trung bình thời điểm chẩn đốn SNK 11,0 ± 3,0 Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm ban đầu dương tính chiếm 30,6% Tỷ lệ cấy vi khuẩn mẫu máu 28,6%, chủng vi khuẩn E.Coli chiếm tỷ lệ cao với 42,9% Thời gian điều trị ICU bệnh nhân SNK có phân vị (2 - 10) ngày Thời gian nằm viện bệnh nhân SNK có phân vị (3 - 18), thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 58 ngày 75/98 (76,5%) bệnh nhân tử vong Nồng độ cortisol máu Nồng độ Cortisol máu trung bình 31,7 (mcg/dl) với độ lệch chuẩn 18,8 Giá trị lớn 63,6 (mcg/dl) giá trị nhỏ (1,6 mcg/dl) Bảng 1: Cortisol máu kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kết cục Nhóm sống sót Nhóm tử vong Cortisol máu (mcg/dl) 20,5 ± 14,5 35,1 ± 18,8 P 0,0002* *Có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân SNK có kết điều trị sống sót có nồng độ cortisol máu 20,5 ± 14,5 (mcg/dl) thấp so với nhóm bệnh nhân tử vong 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0002 Tỷ lệ CIRCI 13,3% (13/98 bệnh nhân) có cortisol máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl thỏa tiêu chuẩn CIRCI Mối liên quan tuổi, giới với thiếu hụt cortisol Bảng 2: Mối liên quan tuổi, giới với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Giới Nam (38,5) 40 (47,1) Nữ (61,5) 45 (52,9) 0,562 Tuổi 60,9 ± 18,7 68,6 ± 17,3 0,185 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới tính tuổi nhóm bệnh nhân CIRCI không CIRCI với giá trị p 0,562 0,185 180 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Mối liên quan tiền sử bệnh với thiếu hụt cortisol Bảng 3: Mối liên quan tiền sử bệnh với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Bệnh tim mạch Có (46,2) 51 (60,0) 0,346 Không (53,8) 34 (40,0) (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)COPD Có (0) (1,2) Khơng 13 (100,0) 84 (98,8) Bệnh thận mạn Có (7,7) (7,1) Không 12 (92,3) 79 (92,9) Tai biến mạch máu não Có (0) 10 (11,8) 0,350 Khơng 13 (100,0) 74 (88,2) Bệnh gan mạn Có (0) (8,2) 0,589 Không 13 (100) 78 (91,8) Đái tháo đường Có (53,8) 41 (48,2) 0,706 Khơng (46,2) 44 (51,8) Ung thư Có (7,7) 13 (15,3) 0,685 Khơng 12 (92,3) 72 (84,7) Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tiền sử bệnh lý mạn tính: Tim mạch, COPD, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, tai biến mạch máu não, đái tháo đường, ung thư với nhóm bệnh nhân CIRCI không CIRCI với giá trị p > 0,05 Mối liên quan vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol Bảng 4: Mối liên quan vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Hơ hấp Có (30,8) 63 (74,1) 0,009* Khơng (69,2) 24 (25,9) Thần kinh 181 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng (100,0) 13 (0,0) Tiết niệu (23,1) 10 (76,9) Da mơ mềm (30,8) (69,2) Tiêu hóa (7,7) 12 (92,3) Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê vị trí nhiễm khuẩn: Thần kinh, tiết niệu, tiêu hóa với nhóm bệnh nhân CIRCI khơng CIRCI với giá trị p > 0,05 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp, da mô mềm với thiếu hụt cortisol Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp có tỷ lệ thiếu hụt cortisol thấp so với nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn hơ hấp (30,8% so với 74,1%, p = 0,009) Bệnh nhân nhiễm khuẩn da mơ mềm có tỷ lệ thiếu hụt cortisol cao nhóm bệnh nhân khơng (1,2) 84 (98,8) (9,4) 77 (90,6) 0,106 (4,7) 81 (95,3) 0,010* 10 (11,8) 75 (88,2) *Có ý nghĩa thống kê nhiễm khuẩn da mô mềm (30,8% so với 4,7%, p = 0,01) Mối liên quan điểm SOFA với thiếu hụt cortisol Nhóm bệnh nhân khơng CIRCI có điểm SOFA trung bình 11,2 ± 2,9, cao nhóm bệnh nhân có CIRCI với điểm SOFA trung bình 9,9 ± 3,8 Tuy nhiên chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với điểm SOFA (p = 0,262) Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol Bảng 5: Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Nhiệt độ 38,0 ± 1,1 37,9 ± 1,0 0,707 GCS 12,8 ± 3,6 10,0 ± 7,7 0,039* Buồn nôn, nôn 38,46% 4,70% 0,001* Liều noradrenalin 0,5 ± 0,5 0,5 ± 1,3 0,847 *Có ý nghĩa thống kê Kết cho thấy có khác biệt có ý 0,039 Nhóm CIRCI có điểm GCS cao nghĩa thống kê điểm GCS nhóm bệnh so với nhóm khơng CIRCI nhân CIRCI khơng CIRCI với giá trị p = Có khác biệt có ý nghĩa thống kê triệu chứng buồn nôn nôn nhóm bệnh 182 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nhân CIRCI không CIRCI với giá trị p=0,001 Theo nhóm bệnh nhân CIRCI có biểu triệu chứng nhiều so với nhóm bệnh nhân khơng CIRCI Tỷ lệ đề kháng thuốc vận mạch nhóm CIRCI không CIRCI 38,5% 28,5% Kết cho thấy khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đề kháng thuốc vận mạch hai nhóm CIRCI không CIRCI với giá trị p=0,307 Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng với thiếu hụt cortisol Bảng 6: Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng thiếu hụt cortisol Thiếu hụt cortisol Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Natri máu 137,2 ± 7,0 138,2 ± 14,8 0,416 Glucose máu 114,8 ± 58,1 220,5 ± 161,8 < 0,001* Kali máu 3,9 ± 0,9 3,9 ± 0,9 0,858 Bạch cầu toan 0,7 ± 0,9 1,0 ± 6,5 0,699 Nhóm bệnh nhân CIRCI có giá trị đường huyết 114,8 ± 58,1 mg/dl cao nhóm khơng CIRCI 220,5 ± 161,8 mg/dl Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm bệnh nhân với giá trị p < 0,001 Mối liên quan kết cục điều trị với thiếu hụt cortisol Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân CIRCI có phân vị 12 (9;28) ngày dài bệnh nhân khơng CIRCI có phân vị (2;16) ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,036 Số ngày điều trị ICU nhóm CIRCI khơng CIRCI có phân vị (4;10) (2;10) ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,494 Mối liên quan kết điều trị thiếu hụt cortisol Bảng 7: Mối liên quan thiếu hụt cortisol kết cục Kết điều trị Tử vong Xuất viện Thiếu hụt cortisol Giá trị P Tần số n = 75 Tần số n = 23 (n,%) (n,%) Có (53,9) (46,1) Khơng 68 (80,0) 17 (20,0) 0,072 Kết nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thiếu hụt cortisol với kết điều trị người bệnh với giá trị p = 0,072 IV BÀN LUẬN Nồng độ cortisol máu Nồng độ cortisol trung bình nhóm bệnh nhân SNK 38,9 ± 16,21 mcg/dl Nồng độ cortisol thấp 1,64 (mcg/dl), cao 63,44 (mcg/dl) Nhóm bệnh nhân sống sót có nồng độ cortisol máu thấp so với nồng độ cortisol máu nhóm bệnh nhân tử vong Trong nghiên cứu Trần Viết An ghi nhận nồng độ cortisol máu trung bình 183 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 27,24 ± 16,2 (mcg/dl) bệnh nhân SNK Nghiên cứu Rothwell cộng sự, nồng độ cortisol máu trung bình bệnh nhân SNK 26,4 mcg/dl, nồng độ cortisol máu cao nhóm tử vong so với nhóm sống sót, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa Nghiên cứu Phùng Nguyễn Thế Nguyên thực trẻ em có SNK thời điểm (ngay lúc chẩn đoán SNK, sau chẩn đoán SNK giờ, sau chẩn đoán SNK 24 giờ) ghi nhận giá trị cortisol giảm dần theo theo thời gian 698,2 (mcg/dl); 517,9 (mcg/dl); 368,6 (mcg/dl) [2] Nhóm tử vong có nồng độ cortisol cao nhóm sống khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,341) Như vậy, nồng độ cortisol máu bệnh nhân SNK nghiên cứu tăng giá trị bình thường nồng độ cortisol máu cao nhóm tử vong Nhìn chung, tăng tiết cortisol máu bệnh nhân SNK thể mức độ hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận đáp ứng với yếu tố căng thẳng Tình trạng căng thẳng bệnh nhân nguy kịch dẫn đến đáp ứng thể tăng tiết nồng độ cortisol Quá trình cần thiết thể với stress bệnh tật, góp phần trì cân nội mơi tế bào quan Qua kết nghiên cứu nhận thấy giá trị xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol huyết bệnh nhân SNK cần thiết Cortisol huyết góp phần đánh giá khả đáp ứng nội tiết với tình trạng bệnh nặng Hay cụ thể hơn, xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol huyết biểu tình trạng đáp ứng tuyến thượng thận trình bệnh lý tình trạng suy thượng thận cấp Kết điều trị Thời gian điều trị khoa ICU 184 Thời gian điều trị khoa ICU nhóm nghiên cứu có phân vị (2; 10) ngày Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Anh thực bệnh viện Chợ Rẫy có thời gian điều trị khoa ICU ngắn 2,92 (0; 3) ngày [3] Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có phân vị (3; 18) ngày, tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Anh 10,16 (0,76; 13,22) ngày Điều phù hợp với mức độ nặng bệnh [3] Kết cục điều trị SNK có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong bệnh nhân SNK nghiên cứu Trần Viết An khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Chợ Rẫy 52% Tỷ lệ tử vong nghiên cứu Rothwell cộng sự, Marik cộng [4], Singh cộng [5] 59,38%, 47%, 48% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong cao 76,53% Nhìn chung, tỷ lệ tử vong bệnh nhân SNK cịn cao khơng Việt Nam mà giới Tỷ lệ CIRCI Trong nghiên cứu này, chúng tơi chẩn đốn CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu < 10 mcg/dl, kết có 13,3% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn CIRCI thời điểm chẩn đoán SNK Kết cho thấy nồng độ cortisol máu trung bình tăng số bệnh nhân SNK có nồng độ cortisol máu < 10 mcg/dl (CIRCI) tương đối cao, kết phản ánh tình trạng suy tuyến thượng thận xảy phổ biến bệnh nhân SNK, nhiên từ trước đến không ý chẩn đoán điều trị Theo nghiên cứu Rothwell cộng sự, Singh cộng thực kích thích 250 mcg ACTH để chẩn đoán, tỷ lệ suy thượng thận 40%, 42% [5] TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong nghiên cứu đo nồng độ cortisol máu để chẩn đốn suy thượng thận bệnh nhân SNK, nghiên cứu Marik cộng lấy tiêu chuẩn cortisol huyết < 25 mcg/dl để chẩn đoán suy thượng thận cho kết 61% [4] Nghiên cứu Trần Viết An, tỷ lệ suy thượng thận (nồng độ cortisol máu đo vòng 24 - 48 sau vào viện, mẫu máu lấy lúc sáng với tiêu chuẩn cortisol máu < 15 mcg/dl) 28% Nghiên cứu Phùng Nguyễn Thế Nguyên thực đo cortisol máu trẻ em SNK ba thời điểm (lúc chẩn đoán SNK, sau SNK, sau 24 SNK), chẩn đoán suy thượng thận cortisol huyết < 18 mcg/ml [2] Tỷ lệ trẻ thỏa tiêu chuẩn suy thượng thận chung 24 41,9% Trong tỷ lệ cortisol < 18 mcg/dl thời điểm T0, T6, T24 sau SNK 9,5%, 13,5% 31,1% Điều cho thấy SNK trình trạng suy thượng thận tăng dần theo thời gian Trong nghiên cứu Singh cộng năm 2014 [5], có bệnh nhân có cortisol máu thử lúc chẩn đoán SNK thỏa < 10 mcg/dl (tương tự với tiêu chuẩn chẩn đoán CIRCI nghiên cứu chúng tôi) tương ứng với tỷ lệ CIRCI 7,41% Trong nghiên cứu này, chúng tơi chẩn đốn CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu < 10 mcg/dl, tỷ lệ CIRCI 13,3% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu thực thử nghiệm kích thích 250 mcg ACTH tương đồng nghiên cứu đo cortisol máu thời điểm chẩn đốn SNK Qua nghiên cứu chúng tơi, Singh công [5], Phùng Nguyễn Thế Nguyên [2], đo nồng độ cortisol thời điểm chẩn đoán SNK, tỷ lệ suy thượng thận thấp nghiên cứu thực thử nghiệm kích thích ACTH Có thể giải thích rằng, SNK tình trạng căng thẳng cấp tính, diễn nhanh chóng, đáp ứng với tình trạng cấp tính này, hoạt động trục HPA lúc cịn xác, kích thích phóng thích lượng cortisol dự trữ vào máu Do vậy, lúc chẩn đoán SNK nồng độ cortisol máu cịn cao thời điểm sau Theo đó, tỷ lệ CIRCI tăng lên theo thời gian bị SNK Như vậy, CIRCI phổ biến nhóm bệnh nhân SNK tăng dần theo thời gian sốc CIRCI cần trọng có chẩn đoán CIRCI ảnh hưởng lên điều trị tiên lượng bệnh Đặc điểm thiếu hụt cortisol bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Mối liên quan tuổi, giới tính với thiếu hụt cortisol Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới tính nhóm bệnh nhân CIRCI không CIRCI, với giá trị p = 0,562 Nghiên cứu Singh cộng [5], suy thượng thận phổ biến nữ giới so với nam giới (26/58 so với 16/42, p = 0,002) Trong Rothwell cộng sự, Trần Viết An cho khơng có khác biệt giới tính với thiếu hụt cortisol Khi chúng tơi phân tích tuổi bệnh nhân CIRCI không CIRCI, nhận thấy hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,185 Trong nghiên cứu Singh cộng [5], Rothwell cộng sự, Trần Viết An, khơng có mối liên quan tuổi với mức độ suy thượng thận bệnh nhân SNK Mối liên quan tiền sử bệnh với thiếu hụt cortisol Trong nghiên cứu, khơng có mối liên quan tiền sử bệnh lý mạn tính 185 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH nhóm CIRCI khơng CIRCI với giá trị p > 0,05 Mối liên quan vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol Nghiên cứu Singh cộng [5], khơng có mối liên quan vị trí nhiễm khuẩn ban đầu suy thượng thận (p = 0,46) Nghiên cứu trước Rothwell cộng cho khơng có khác biệt vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol [5] Tuy nhiên, nghiên cứu Chen cộng cho thấy suy thượng thận phổ biến nhóm viêm phổi [6] Theo Bornstein cộng sự, suy thượng thận phổ biến nhóm nhiễm khuẩn ổ bụng Kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê vị trí nhiễm khuẩn ban đầu: thần kinh, tiết niêu, tiêu hóa nhóm CIRCI khơng CIRCI, với giá trị p > 0,05 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp, với thiếu hụt cortisol (p = 0,009) Theo đó, nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp có tỷ lệ thiếu hụt cortisol thấp so với nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn hơ hấp Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da mơ mềm với thiếu hụt cortisol (p = 0,010) Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da mơ mềm có tỷ lệ thiếu hụt cortisol cao so với nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn da mô mềm Qua kết này, cần ý đến tình trạng thiếu hụt cortisol bệnh nhân SNK có vị trí nhiễm khuẩn ban đầu hô hấp, da mô mềm Mối liên quan điểm SOFA với thiếu hụt cortisol Trong nghiên cứu Trần Viết An, thang điểm SOFA trung bình nhóm CIRCI 13 ± 1,5 nhóm khơng CIRCI 9,2 ± 2,1 Nhóm CIRCI có mức thang điểm SOFA 186 cao nhóm khơng CIRCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Theo kết nghiên cứu, nhóm CIRCI khơng CIRCI có điểm SOFA 9,9 ± 3,8, 11,2 ± 2,9, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,151 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol Kết qủa nghiên cứu chúng tơi, nhiệt độ trung bình nhóm CIRCI không CIRCI 38,0 ± 1,1C 37,9 ± 1,0C Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhiệt độ với thiếu hụt cortisol, giá trị p = 0,707 Trong nghiên cứu, điểm GCS nhóm CIRCI khơng CIRCI 12,8 ± 3,6 10,0 ± 7,7 Nhóm CIRCI có điểm GCS cao so với nhóm khơng CIRCI có ý nghĩa thống, với giá trị p = 0,039 Bệnh nhân có thiếu hụt cortisol biểu triệu chứng buồn nơn, nôn nhiều so với không thỏa tiêu chuẩn thiếu hụt cortisol, khác biệt có ý nghĩa thống kê, giá trị p = 0,001 Nhận thấy, biểu sốt, rối loạn tri giác, điểm GCS triệu chứng phổ biến bệnh nhân SNK nên biểu triệu chứng hai nhóm CIRCI khơng CIRCI có SNK khác khơng ý nghĩa Triệu chứng buồn nơn, nơn xuất nhiều nhóm CIRCI nhiều hơn, xem xét triệu chứng có ý nghĩa gợi ý tình trạng rối loạn chức trục hạ đồi - tuyến yên tuyến thượng thận Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng với thiếu hụt cortisol Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị trung bình glucose 114,8 ± 58,1 (mg/dl) nhóm CIRCI thấp so với 220,5 ± 161,8 (mg/dl) nhóm khơng CIRCI, khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,001 Kết nghiên cứu tương đồng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 với nghiên cứu khác Theo Trần Viết An, đường huyết trung bình nhóm CIRCI thấp nhóm khơng CIRCI 98 ± 15 (mg/dl) so với 150 ± 33 (mg/dl), với p < 0,001 Năm 2003, theo Manglik cộng sự, bệnh nhân suy thượng thận cấp có đường huyết giảm so với bệnh nhân có chức tuyến thượng thận bình thường (đường huyết 121 ± 20 (mg/dl) so với 163 ± 11 (mg/dl), với p < 0,05) Nghiên cứu Marik cộng ghi nhận nhóm suy thượng thận có nồng độ glucose máu thấp so với nhóm không suy thượng thận 121 ± 31 (mg/dl) so với 183 ± 109 (mg/dl) với p < 0,005 Trong nghiên cứu, khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nồng độ natri máu nhóm CIRCI khơng CIRCI (Natri máu nhóm CIRCI 137,2 ± 7,0 (mmol/dl) so với nhóm khơng CIRCI 138,2 ± 14,8 (mmol/dl) với giá trị p > 0,05) Nghiên cứu Marik cộng ghi nhận nhóm CIRCI nhóm khơng CIRCI có nồng độ natri máu khơng có khác biệt (140 ± 6,3 (mmol/l) so với 141 ± 7,5 (mmol/l) với p 0,05 Năm 1999, theo Beishuizen cộng [7], nồng độ kali máu tăng nhóm CIRCI so với nhóm khơng CIRCI với kali máu 4,7 ± 4,7 (mmol/l) so với 4,3 ± 0,5 (mmol/l) Kết nghiên cứu khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê phần trăm bạch cầu toan với nhóm CIRCI không CIRCI, với giá trị p > 0,05 Beishuizen cộng thực nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân bị suy thượng thận nhóm bệnh nhân nhập ICU có tổng bạch cầu toan > 3%, kết thu nhận có 25% bệnh nhân suy thượng thận [14] Nghiên cứu quan sát thấy gia tăng bạch cầu toan tuần hồn bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan đến dấu hiệu lâm sàng suy thượng thận chức Qua kết nghiên cứu nhận thấy nhóm CIRCI có nồng độ glucose thấp có ý nghĩa so với nhóm khơng CIRCI, dấu hiệu gợi ý suy thượng thận bệnh nặng Mối liên quan kết cục điều trị với thiếu hụt cortisol Mối liên quan thời gian điều trị với thiếu hụt cortisol Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian nằm viện nhóm CIRCI khơng CIRCI có phân vị 12 (9; 28) ngày (2; 16) ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,036) Nhóm CIRCI có thời gian nằm viện dài so với nhóm khơng CIRCI Trong nghiên cứu, thời gian điều trị khoa ICU nhóm CIRCI khơng CIRCI có phân vị (4; 10) ngày (2; 10) ngày, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,494 Mối liên quan kết cục điều trị với thiếu hụt cortisol Theo nghiên cứu Singh cộng năm 2014 [5], tỷ lệ tử vong cao đáng kể bệnh nhân CIRCI so với không CIRCI (26/42 so với 22/58, p = 0,008) Nghiên cứu Marik cộng [4] báo cáo bệnh nhân suy thượng thận với mức độ cortisol thấp (< 25 mcg/dl) mức cao (> 45 mcg/dl) có tỷ lệ tử vong cao 187 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nghiên cứu Rothwell cộng cho kết tương tự Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong nhóm CIRCI khơng CIRCI 53,9 % 80,0 % Những bệnh nhân CIRCI không CIRCI có tỷ lệ tử vong khác biệt khơng ý nghĩa (p = 0,072) Kết trái chiều với nghiên cứu khác bệnh nhân thiếu hụt cortisol sử dụng hydrocortison, ảnh hưởng đến kết cục cuối Qua nhiều nghiên cứu cho kết tình trạng suy thượng thận bệnh nặng có tỷ lệ tử vong cao nhóm khơng suy thượng thận, điều cho thấy vai trò việc định lượng cortisol máu việc xác định có nên điều trị corticoid nhóm bệnh nhân V KẾT LUẬN Đối với bệnh nhân SNK nên định lượng cortisol máu để đánh giá chức tuyến thượng thận, đặc biệt bệnh nhân SNK có triệu chứng nơn buồn nơn, hạ đường huyết, vị trí nhiễm khuẩn ban đầu da mô mềm Khi bệnh nhân SNK chẩn đoán CIRCI nên điều trị corticoid theo khuyến cáo thử lại cortisol sau trình điều trị corticoid TÀI LIỆU THAM KHẢO Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, et al, (2017), "Guidelines for the 188 Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017", Crit Care Med, 45(12), pp 2078-2088 Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Diệp Tuấn, Đoàn Thị Ngọc Diệp, (2011), "Cortisol máu sốc nhiễm khuẩn trẻ em", 15(4) pp 28-34 Nguyễn Thị Hoàng Anh, (2017), Đánh giá kết bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn đầu theo hướng dẫn Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn., Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, pp 30-80 Marik PE, Zaloga GP, (2003), "Adrenal insufficiency during septic shock", Crit Care Med, 31(1), pp 141-145 Singh J, Avinash Agrawal, (2014), "Incidence of adrenal insufficiency and its relation to mortality in patients with septic shock", Afr J Med Health, pp 80-84 Chen YC, Chen YC, Chou LF, Chen TJ, et al, (2010), "Adrenal insufficiency in the elderly: a nationwide study of hospitalizations in Taiwan", Tohoku J Exp Med, 221 (4), pp 281-285 Beishuizen A, Vermes I, Hylkema BS, Haanen C, (1999), "Relative eosinophilia and functional adrenal insufficiency in critically ill patients", Lancet, 353(9165), pp 1675-1676 ... thống kê hai nhóm với điểm SOFA (p = 0,262) Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol Bảng 5: Mối liên quan đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Không Đặc điểm Giá trị P... với giá trị p=0,307 Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng với thiếu hụt cortisol Bảng 6: Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng thiếu hụt cortisol Thiếu hụt cortisol Có Khơng Đặc điểm Giá trị P Tần... bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn hơ hấp Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da mô mềm với thiếu hụt cortisol (p = 0,010) Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da mơ mềm có tỷ lệ thiếu