Phồng quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực dạng túi khó khăn trong điều trị ngoại khoa Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực bệnh lý ngoại khoa phức tạp Đoàn Quốc Hưng*, Hoàng Vă[.]
1 Phồng dạng túi quai động mạch chủ động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp Đoàn Quốc Hưng*, Hồng Văn Cơng** Vũ Ngọc Tú*, Nguyễn Hữu Ước* Tóm tắt: Phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC ngực nặng Báo cáo phân tích 11 BN điều trị bệnh Bv Việt Đức từ 8-2008 tới 11-2009, gồm nam, nữ, tuổi trung bình 60 (38-72t) BN điều trị nội 8BN mổ Lý vào viện: đau ngực (9BN), ho, khó nuốt, khó nói, khó thở, sốt kéo dài (3BN) Scanner, MRI cho kết phồng nhiều túi 5BN Thương tổn quai 5BN, sau ĐM đòn 4BN đoạn cuối ĐMC ngực 2BN Hội chứng nhiễm trùng gặp 2BN Tăng huyết áp BN, hẹp mạch vành nong 1BN, PĐMCB 1BN ung thư thận 1BN 2BN từ chối mổ, 1BN tử vong đêm trước mổ 4BN mổ với tim phổi máy thay quai ĐMC, 4BN cầu nối tạm thời nách đùi thay đoạn (2BN) vá mạch (2BN) ĐMC xuống Tử vong 4BN: BN lóc ĐMC chỗ đặt Clamps, 1BN bục miệng nối sau mổ tuần, 2BN suy đa tạng 1BN liệt hai chân hồi phục.1BN kết cấy VK tụ cầu vàng Phồng ĐMCN dạng túi tỷ lệ tử vong cao, nguyên nhân nhiễm trùng đặt lên hàng đầu nhiên để chứng minh lại không dễ Các vấn đề cần giải quyết: cần làm xét nghiệm vi khuẩn nào, chiến lược điều trị sao: có hay khơng tim phổi máy, tưới máu não chọn lọc hay hạ thận nhiệt sâungừng tuần hoàn, vai trị cầu nối nách-đùi, vị trí nội mạch máu tương lai? Abtract: True saccular aneurysm of the aortic arch and descending thoracic aorta: a rare and complicated pathology Objective: A true saccular aneurysm of the thoracic aorta is extremely rare but particulary grave This study present our experiences through a series of 11 patients treated at our institute from 8/2008 to 11/2009.Patients and Methods: There were men and women with ages ranging from 38-72 (mean 60 years old) patients were operated and medically treated Chief complains: chest pain patients, coughing patients, dysphagia patients, dysphonia patients, shortness of breath patients, long-lasting temperature patients Exploration preoperation (TDM,MRI) showed a multiple saccular aneurysm of the thoracic aorta in patients and single saccular aneurysm in patients The lesion located at the aortic arch in patients, at the aorta under the left subclavian artery in patients and at the last portion of the descending thoracic aorta in patients Laboratory data found a infectious syndrom with hyperleucocytosis in only patients and renal faillure in patients The serology (HIV, HbsAg, HCV, VDRL) was negative Risk factors: arterial hypertension cases, coronary angiography-stenting patient, abdominal aortic aneurysm case and renal carcinoma case.Result: patients refused to be operated, patient died at night just before the operation (aneurysm ruptured) patients operated: cases with cardiopulmonary bypass (CPB) to replace the aortic arch, the temporary axillo-femoral shunt was used in patients (thoracic graft patients and lateral patch cases) Operative mortality: patients (50%) caused by aortic arch dissection case, anastomotic rupture resulting from local-recidive infectious process at 4th week after operation, patients with multi-organ-faillure patient presented a paraplegia which completely regained Only patient showed positive with staphylococcus aureus on hemoculture Conclusion: Saccular aneurysm of the thoracic *Khoa PT Tim Mạch Bv Việt Đức **Khoa Ngoại Ung bướu-Lồng ngực BV Đa khoa Bình Định aorta is a lethal pathology and very difficult to be resolved in Viet Nam The infectious cause is always suspicious (in multiple saccular form especially) but quite not easilly to be proved The precocity of the diagnosis and treatment contribute an important role for the prognosis This complex disease propose, for us- the Vietnamese surgeons, a lot of questions: which kind of bacteriologic exam have to be done to detail the microbe? Which therapeutic strategy will be suitable and safe, with or without CPB, temporary axillo-femoral shunt or not, hypothermia-circulatory arrest or selective cerebral perfusion? And which is the position of endovascular intervention for this lesion in the future ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ ngực dạng túi (PĐMCNDT) bệnh lý khơng thường gặp Ngun nhân nói đến nhiều chấn thương, nhiễm trùng hay phối hợp với tồn ống động mạch hay hẹp eo ĐMC Mặc dù điều trị PĐMCNDT đề cập từ lâu, nhiên với trường hợp túi phồng lớn, túi phồng gây tổn thương quai ĐMC việc chẩn đoán điều trị thách thức phẫu thuật viên tim mạch Báo cáo trình bày 11 trường hợp phồng dạng túi (một hay nhiều túi) quai ĐMC ĐMC xuống điều trị khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đốn khó khăn can thiệp ngoại khoa loại bệnh lý này, điểm lại y văn nhằm cải thiện kết điều trị bệnh lý phồng ĐMC ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, tập hợp bệnh án bệnh nhân (BN) phồng quai ĐMC ĐMC xuống dạng túi chẩn đoán điều trị khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức từ 8/2008 tới 11/2009, phân tích nguyên nhân (nhiễm trùng, vữa xơ, hẹp eo ĐMC, ống động mạch), chẩn đoán lâm sàng (sốt, đau ngực, khó thở, nói khàn, cắt lớp vi tính CT, cộng hưởng từ MRI) kết điều trị (điều trị nội, mổ có dùng hay khơng dùng tuần hồn ngồi thể), từ rút nhận xét ban đầu đặc điểm bệnh lý phương hướng điều trị loại hình thương tổn điều kiện Việt Nam KẾT QUẢ Phân bố 11 BN gồm: nam (72,7%), tuổi từ 38 đến 72 (trung bình 60) Chỉ có trường hợp làm ruộng, cịn lại công chức nghỉ hưu, 10 BN sống thành phố 3 Bảng 1: Lý vào viện Lý vào viện Số BN Tỷ lệ % Đau tức ngực* 81,8 Đau sườn trái 9,1 Khó thở 27,3 Nói khó, nói khàn 63,7 Khó nuốt 54,6 Ho kéo dài 45,5 Sốt kéo dài 27,3 *điển hình đau vùng trước tim đau hai bên ngực, đau sau lưng Bảng 2: Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh Số BN Bệnh nhiễm trùng: BN điều trị nhiễm trùng phổi Chấn thương Tăng huyết áp Bệnh mạch não nhồi máu não Hẹp động mạch cảnh Bệnh mạch vành: 1BN nong đặt Stent Bệnh mạch máu ngoại vi Phồng ĐMC bụng Hẹp động mạch thận Rối loạn chuyển hóa mỡ Rối loạn chuyển hóa đường Bệnh ác tính: (cắt thận trái ung thư) U phì đại tuyến tiền liệt 2.Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Tỷ lệ% 54,6 36,3 *Dấu hiệu nhiễm trùng gồm: Sốt (3 BN); Bạch cầu tăng (6BN); Máu lắng tăng: (4BN); CRP tăng: trường hợp CRP tăng cao/ 9BN có thử CRP *Tràn dịch màng phổi trái: 1BN *Suy thận (urê máu, creatinin máu tăng): BN *Xét nghiệm vi khuẩn âm tính: HIV (11/11BN); VDRL (9/9 BN); HBsAg (11/11BN) ngoại trừ trường hợp HCV dương tính (/10 BN có thử) 3.Chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh khối bất thường XQ ngực: 11BN Scanner: 11BN; Cắt lớp vi tính đa dãy MSCT: 9BN; Cộng hưởng từ (MRI): 3BN Chụp mạch máu (Aortography): 1BN; Siêu âm tim: 11BN 4.Vị trí hình thái thương tổn Bảng 3: Vị trí –tính chất thương tổn (N=11) Vị trí-Tính chât Quai ĐMC ĐMC xuống Thương tổn nhiều túi 5.Xử trí Số BN Tỷ lệ % 45,5 54,6 45,5 Bảng 4: Các phương pháp phẫu thuật (n*= 8) Loại hình can thiệp Số BN Loại phẫu thuật Cấp cứu Có chuẩn bị Đường mổ Dọc xương ức Ngực trái sau bên Tuần hồn ngồi Có Chạy tồn Không liệt tim thể Không dùng Cầu nối nách-đùi tạm thời Thay quai ĐMC Thay đoạn ĐMC xuống Cách thức sửa chữa Mở phồng- Vá bên ĐMC *Đã phẫu thuật: 8BN; BN từ chối mổ xin điều trị nội; BN có định mổ tử vong đêm trước mổ 6.Biến chứng: *Mổ lại BN: 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC ngày, hôn mê CT kiểm tra phát lóc quai lóc động mạch cảnh, mổ lại thay quai ĐMC BN tử vong sau 24giờ bệnh cảnh suy đa tạng 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC ngực tuần, sốt khó thở, CT kiểm tra thấy khối giả phồng miệng nối ĐMC ngực có thoát thuốc cản quang khoang màng phổi trái Mổ lại vào khối phồng chảy máu không cầm BN tử vong bàn *Liệt chi dưới: 1BN *Suy thận phải thẩm phân phúc mạc: 2BN *Xẹp phổi (phải soi hút phế quản): 1BN *Mở khí quản: 2BN *Cấy máu dương tính (Staphylococus): 1BN 7.Tử vong: 4BN BN suy đa tạng, BN chảy máu mổ 8.Giải phẫu bệnh (7/8BN): 4BN thương tổn thoái hoá, vữa xơ thành mạch, 2BN tổn thương viêm không đặc hiệu, 1BN bệnh phẩm gồm tổ chức máu cục xâm nhập bạch cầu đa nhân BÀN LUẬN 1.Tính thường gặp bệnh Phồng động mạch chủ ngực (PĐMCN) chiếm khoảng 15-20% PĐMC nói chung Cần nhắc lại phồng thật (true aneurysm) nghĩa thành túi phồng cấu tạo đủ lớp áo thành động mạch, giả phồng (false aneurysm hay pseudoaneurysm) thành túi phồng khơng cịn đủ lớp áo thành mạch Về đại thể chia làm hai loại phồng dạng thoi (fusiform) túi phồng phát triển theo toàn chu vi thành mạch, phồng dạng túi (sacciform) túi phồng phát triển ưu phía thành mạch Đa phần phồng ĐMC dù vị trí (ĐMC lên, ĐMC xuống, ĐMC bụng) chủ yếu phồng dạng thoi, với nguyên nhân vữa xơ động mạch hay bệnh thoái hoá lớp áo (hội chứng Marfan), hoại tử tế bào áo (cystic medial necrosis, thường phối hợp với tổn thương ĐMC lên quai ĐMC) Tỷ lệ phồng dạng túi ĐMCN không nhiều, đề cập đến từ sớm: Kampmeier thông báo loạt 633 BN PĐMCN dạng túi đăng tạp chí nội khoa từ năm 1938 [11] Tại khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức, trung bình năm gặp khoảng 50 trường hợp phồng ĐMC, có khoảng PĐMCN Tuy nhiên thời gian 15 tháng (8/2008 tới 11/2009) găp tới 11 BN phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC xuống (trên tổng số PĐMCN)Không kể trường hợp giả phồng dạng túi ĐMCN sau chấn thương sau mổ ghép mạch nhân tạo (giả phồng miệng nối), nguyên nhân phồng thật dạng túi ĐMCN thường nhắc đến y văn hẹp eo ĐMC, nhiễm trùng Nhiễm trùng nguyên phát, thứ phát túi phồng tồn từ trước Để chẩn đốn xác ngun nhân nhiễm trùng lúc thuận lợi Y văn đề cập tới nguyên nhân thương hàn (Salmonella), giang mai, phế cầu (Streptococcus pneumoniae), tụ cầu (Staphylococcus aureus), lao, chí E.Choli [7,12,15,16] Trong 11 BN chúng tơi có trường hợp khẳng định nguyên nhân phồng nhiễm trùng (với dấu hiệu nhiễm trùng rõ kéo dài lâm sàng, nhiên 1BN cấy máu tìm thấy vi khuẩn, Staphylococcus, phải bệnh nhân trước đến với điều trị nhiều loại kháng sinh mạnh kéo dài 1-2 tháng??) Các nhiễm trùng đặc hiệu lao, giang mai thực hệ thống, nhiên không lần phát Vấn đề cần thảo luận đứng trước trường hợp phồng dạng túi ĐMCN, xét nghiệm vi khuẩn cần phải thực cách hệ thống, thực lựa chọn sở lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ? Các xét nghiệm thông thường Mantoux, BW, VDRL, Widal liệu có đủ hiệu lực để phát bệnh hay không? Hay phải thực phản ứng đặc hiệu TPI (Treponema Pallidum Immobilisation: phản ứng bất động xoắn khuẩn), FTA (Fluorescent Treponema Antibody: phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang), TPHA Theo Yokoyama, Wen Chu, hay Rafael Marques da Silva, để tìm thấy vi khuẩn trường hợp nghi ngờ phải dùng phương pháp nhuộm đặc biệt (polymerase chain reaction PCR) soi kính hiển vi điện tử, biện pháp tìm thấy 72% nguồn nhiễm khuẩn [8,29,31] Hiện Bệnh viện Việt Đức chưa thực thăm dò */Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng: bạch cầu tăng (6/11BN), máu lắng tăng 4BN, CRP tăng 4/9BN có thử Cấy máu trước mổ thực cho BN trường hợp dương tính tụ cầu vàng, cấy máu sau mổ BN cho kết âm tính Malouf nhận xét khó tìm thấy vi khuẩn máu trường hợp PĐMCN nhiễm trùng [15] 2.Chẩn đoán 2.1.Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng khiến bệnh nhân vào viện khác [Bảng 1], nhiên túi phình nằm vị trí quai ĐMC ĐMC xuống nên có dấu hiệu tương đối đặc hiệu đau tức ngực (9BN), nói khàn (7 BN), khó nuốt (6BN), khó thở (3BN), ho kéo dài (5BN), đặc biệt có nhiều túi phình túi phình nằm vị trí bờ cong lõm quai gây chèn ép thần kinh quặt ngược, chèn ép khí phế quản chèn ép thực quản Khó nuốt nguyên nhân mạch máu (dysphagia lusoria) kinh điển bất thường động mạch địn chạy phía sau thực quản trường hợp khó nuốt chúng tơi có BN soi dày-thực quản phát thực quản bị đè ép từ bên ngoài, thường mức 22-25 cm từ cung trên, trường hợp phải chụp uống Baryte Irfan thơng báo BN khó nuốt chèn ép thực quản khối phình dạng túi ĐMC xuống [10] Thậm chí có BN vào viện ngạt thở cấp- tử vong (acute fatal asphyxia) phồng nhiều túi quai ĐMC chèn ép vào khí quản phế quản gốc trái [9] Chúng tơi có BN cảm giác nặng tức đáy ngực trái, XQ CT ngực phát khối phình ĐMC chèn ép gây liệt thần kinh hoành trái Các trường hợp khối phồng phát triển lâu năm dính vào nhu mơ phổi hay phế quản gây ho khạc máu, khối phồng nhiễm trùng [7] Đây yếu tố gây khó khăn nguy hiểm q trình phẫu thuật Cũng có trường hợp BN không biểu dấu hiệu rõ ràng, cảm giác nặng tức vùng đáy ngực túi phình phát tình cờ XQ hay CT ngực (chụp lý khác) mổ (mạch vành, van tim) Vì BN có dấu hiệu bất thường đường hơ hấp, nói, nuốt cần nghĩ tới ngun nhân bệnh lý phình mạch 2.2.Chẩn đốn hình ảnh Tải FULL (14 trang): https://bit.ly/3nev1l1 Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net */100% BN nghiên cứu phát hình ảnh cản quang bất thường XQ ngực thẳng (trung thất giãn rộng, đè đẩy khí quản, tràn dịch màng phổi, liệt hồnh trái) Có thể thấy hình ảnh vơi hố thành túi phình Điều ghi nhận tất BN vào viện có khối phình kích thước lớn, nghĩa qua thời gian phát triển tương đối lâu Vì cần kiểm tra định kỳ XQ ngực, với nhóm BN nguy phát sớm trường hợp PĐMCN Hình 1: Trung thất giãn rộng, khí quản phế quản gốc trái bị đẩy bẹp lệch sang phải (mũi tên), liệt hoành trái (ảnh trái) */Siêu âm qua thành ngực cần thiết, mục đích đánh giá chức tim, thương tổn phối hợp (cơ tim, van tim, ĐMC lên, dịch màng tim) phần đánh giá thương tổn đoạn gần quai ĐMC Với đoạn xa quai ĐMC ĐMC xuống thăm dị siêu âm qua thành ngực hạn chế, thay siêu âm qua thực quản Doppler động mạch cảnh, mạch đòn chi cần thực hệ thống nhằm đánh giá mức độ lan toả thương tổn dự kiến phẫu thuật (đường mổ, phương thức thiết lập tuần hoàn thể CPB: Cardio Pulmonary Bypass) */CT Scanner, đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multi Detector CT) tác giả thống thăm dò quan trọng hữu ích tính xâm lấn, đánh giá xác vị trí, mức độ thương tổn tồn ĐMC nhánh (chúng phát BN có phồng ĐMC bụng, 1BN lóc động mạch cảnh chung trái), liên quan với tạng lân cận (khí phế quản, thực quản, phổi) Ngồi cịn để kiểm tra sau mổ theo dõi lâu dài [13, 22, 23] Hình 2: MDCT trước mổ: phình nhiều túi quai ĐMC 6051786 ... bệnh lý phồng ĐMC ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, tập hợp bệnh án bệnh nhân (BN) phồng quai ĐMC ĐMC xuống dạng túi chẩn đoán điều trị khoa phẫu thuật tim mạch bệnh. .. pseudoaneurysm) thành túi phồng không đủ lớp áo thành mạch Về đại thể chia làm hai loại phồng dạng thoi (fusiform) túi phồng phát triển theo toàn chu vi thành mạch, phồng dạng túi (sacciform) túi phồng phát... the future ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ ngực dạng túi (PĐMCNDT) bệnh lý không thường gặp Nguyên nhân nói đến nhiều chấn thương, nhiễm trùng hay phối hợp với tồn ống động mạch hay hẹp eo ĐMC Mặc