Nghề nghiệp ngành nghề kinh doanh: ..... Thời gian mở niêm phong giếng dự phòng và việc đưa giếng vào khai thác, sử dụng vào hồi.... và có thông báo về Phòng Tài nguyên và Môi trường.. B
Trang 1Mẫu số 05/BBNP
UBND………
Phòng Tài nguyên và Môi trường -
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -
………, ngày…… tháng…… năm……
BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG ĐƯA GIẾNG DỰ PHÒNG VÀO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Lần thứ……… … )
Hôm nay, hồi giờ…… ngày…… tháng…… năm…… tại
+ Chúng tôi gồm có: 1 Chức vụ:
2 Chức vụ:
3 Chức vụ:
4 Chức vụ:
+ Đại diện tổ chức/cá nhân là chủ giếng: Ông (bà)/tổ chức:
Nghề nghiệp (ngành nghề kinh doanh):
Địa chỉ:
+ Với sự chứng kiến của: 1 Ông (bà)
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Trang 22 Ông (bà):
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
+ Tiến hành mở niêm phong giếng dự phòng để đưa vào khai thác nước dưới đất vì có sự cố mất nguồn nước cấp ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh
của……… ……….………… ………
Thời gian mở niêm phong giếng dự phòng và việc đưa giếng vào khai thác, sử dụng vào hồi giờ…… ngày…… tháng…… năm……
Số hiệu đồng hồ…….… do………… sản xuất năm………… chỉ số đồng hồ…………m3
Yêu cầu đơn vị……… khắc phục sự cố cấp nước trước ngày……… và
có thông báo về Phòng Tài nguyên và Môi trường
Biên bản kết thúc hồi giờ… … ngày… … tháng…… năm…………
Biên bản được lập thành……… bản có nội dung và giá trị như nhau Đã giao cho chủ giếng 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ
Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác
và cùng ký vào biên bản Ý kiến bổ sung khác (nếu có): (1)
Tổ chức, cá nhân
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
Sở Tài nguyên và Môi trường
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người chứng kiến
………
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: (1) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do
ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên./