Thời gian mở niêm phong giếng dự phòng và việc đưa giếng vào khai thác, sử dụng vào hồi...giờ…….ngày…….tháng…….năm……... Yêu cầu đơn vị………khắc phục sự cố cấp nước trước ngày………..và có báo
Trang 1Mẫu số 03/BB-MGKT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-
CƠ QUAN CHỦ QUẢN… …
………
ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC…………
………
………, ngày…… tháng…… năm……
BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG ĐƯA GIẾNG DỰ PHÒNG VÀO KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Lần thứ…… )
Hôm nay, hồi giờ…….ngày…….tháng…….năm……tại…………
………
Chúng tôi gồm có: 1 ……….Chức vụ:………
2 ……….Chức vụ:………
3 ……….Chức vụ:………
4 ……….Chức vụ:………
Đại diện tổ chức/cá nhân là chủ giếng: Ông (bà)/tổ chức:……….………
Nghề nghiệp:………
Địa chỉ:………
Với sự chứng kiến của: 1 Ông (bà)/tổ chức:……….………
Nghề nghiệp:………
Địa chỉ:………
2 Ông (bà)/tổ chức:……….………
Nghề nghiệp:………
Địa chỉ:………
Tiến hành mở niêm phong giếng dự phòng để đưa vào khai thác nước dưới đất vì sự cố mất nguồn nước cấp ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ của……… ………
Thời gian mở niêm phong giếng dự phòng và việc đưa giếng vào khai thác, sử dụng vào hồi giờ…….ngày…….tháng…….năm……
Trang 2Số hiệu đồng hồ……….do…………sản xuất năm………….chỉ số đồng
hồ……….m3
Yêu cầu đơn vị………khắc phục sự cố cấp nước trước
ngày……… và có báo cáo về Sở Tài nguyên và Môi trường
Biên bản kết thúc hồi giờ… ….ngày… ….tháng…….năm………
Biên bản được lập thành……… bản có nội dung và giá trị như nhau Đã giao cho chủ giếng 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ
Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến
gì khác và cùng ký vào biên bản
Ý kiến bổ sung khác (nếu có):
……… ………
……… ………
……… ………
Tổ chức, cá nhân
(Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên)
Sở Tài nguyên và Môi trường
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người chứng kiến
………
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình,
lý do ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên./