Cập nhật một số vấn đề về sinh lý bệnh và chiến lược xử trí đa chấn thương hiện nay

Bài viết Cập nhật một số vấn đề về sinh lý bệnh và chiến lược xử trí đa chấn thương hiện nay Cung cấp những hiểu biết mới về sinh lý bệnh và các chiến lược điều trị đa chấn thương đang được áp dụng hiện nay.

TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 CẬP NHẬT MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ SINH LÝ BỆNH VÀ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG HIỆN NAY Phạm Mạnh Cường1, Hồ Hữu Phước1 Tóm tắt Đa chấn thương (ĐCT) nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương tử vong người trẻ tuổi, đặc biệt bối cảnh tai nạn giao thơng chưa có xu hướng giảm Với người sống sót, ĐCT để lại di chứng lâu dài ảnh hưởng đáng lo ngại đến chất lượng sống lao động Đây mối quan tâm lớn sức khỏe cộng đồng toàn cầu thiệt hại người chi phí cấp cứu điều trị lớn Gần 80% ca tử vong ĐCT xảy vòng vài đến vài ngày sau bị thương, thường chấn thương sọ não nội tạng nặng sau sốc thiếu oxy Trong thập kỷ qua, chiến lược, mơ hình cấp cứu ĐCT ngày phát triển bao gồm can thiệp trước nhập viện mang đến cải thiện tích cực kết điều trị tỷ lệ tử vong Hồi sức phẫu thuật hay chỉnh hình kiểm sốt thiệt hại tảng điều trị bệnh nhân (BN) ĐCT Các rối loạn sinh lý bệnh ĐCT cần nhận biết sớm để áp dụng chiến lược xử trí thích hợp Trong báo này, mô tả số chiến lược xử trí phát triển việc điều trị ĐCT * Từ khóa: ĐCT; Phẫu thuật kiểm sốt thiệt hại; Chỉnh hình kiểm sốt thiệt hại; Hồi sức kiểm sốt thiệt hại UPDATE ON SOME CURRENT KNOWLEDGE OF PATHOPHYSIOLOGY AND STRATEGIES IN THE MANAGEMENT OF POLYTRAUMA Summary Polytrauma is one of the leading causes of morbidity and mortality in young people, especially in the condition of traffic accidents that not tend to decrease Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Phạm Mạnh Cường (famcuong103@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/11/2022 Ngày chấp nhận đăng: 30/12/2022 http://doi.org/10.56535/jmpm.v48i1.232 63 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 For survivors, polytrauma leaves long-term sequelae with a disturbing impact on quality of life and work This is still a major public health concern globally because of the loss of people, and the cost of emergency treatment is relatively high Nearly 80% of polytrauma deaths occur within hours to days of injury, usually from severe traumatic brain or internal organs and then from shock or hypoxia The development of strategies and models of trauma care for the management of polytrauma, including pre-hospital interventions, have led to improvements in outcomes and mortality over the last few decades Resuscitation and surgical or orthopedic damage control are key pillars in the management of polytrauma patients Disorders in the pathophysiology of polytrauma need to be recognized early so that appropriate management strategies can be undertaken In this paper, we describe several evolving strategies in the management of polytrauma * Keywords: Polytrauma; Surgical damage control; Orthopedic damage control; Resuscitation damage control ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Patel năm 1971, ĐCT (ĐCT) BN có từ hai tổn thương nặng chấn thương trở lên vùng hệ thống quan (vùng giải phẫu) khác nhau; có tổn thương kết hợp tổn thương gây rối loạn chức sống quan trọng đe dọa tính mạng [1] Để lượng hóa tiêu chuẩn ĐCT, năm 2014, hội nghị đồng thuận quốc tế tổ chức Berlin, Đức [2] đề xuất định nghĩa ĐCT bao gồm yếu tố Một là, có diện hai tổn thương chấn thương với điểm tổn thương rút gọn AIS ≥ 3; Hai là, có nhiều điều kiện bổ sung sau: 64 • Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) • Bất tỉnh (thang điểm mê Glasgow ≤ điểm) • Nhiễm toan (thâm hụt bazơ ≤ 6,0) • Rối loạn đông máu (thời gian thromboplastin ≥ 50 giây INR ≥ 1,4) • Tuổi ≥ 70 tuổi Năm 1980, Baker CS đề xuất mơ hình tử vong ĐCT chia làm giai đoạn: Giai đoạn thứ trường, xảy vài phút sau tai nạn chiếm khoảng 50% trường hợp tử vong thường vỡ xương sọ, chảy máu ạt vỡ mạch máu lớn Giai đoạn thứ hai từ vài TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 đến vài ngày sau nạn chiếm khoảng 30% trường hợp tử vong mà nguyên nhân chủ yếu sốc máu thiếu oxy không hồi phục Giai đoạn gọi "giờ vàng" cấp cứu chấn thương, hệ thống cấp cứu tiếp cận xử trí kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong Giai đoạn thứ ba từ vài ngày đến vài tuần giai đoạn sau can thiệp thủ thuật, phẫu thuật điều trị chảy máu chỉnh hình xương gãy, BN giai đoạn hồi sức tích cực, chiếm khoảng 20%, nguyên nhân thường gặp nhiễm khuẩn huyết suy đa tạng [3] sớm (ETC) trở nên phổ biến Do BN ĐCT có nhiều quan bị chấn thương nặng làm xuất hấp cấp tính suy đa tạng Do đó, đến rối loạn sinh lý nghiêm trọng đe dọa phẫu thuật kiểm sốt tổn thương (SDC) tính mạng nên cấp cứu điều trị ĐCT xuất phát triển Với khái niệm khơng phải xử trí tổn thương này, can thiệp phẫu thuật đòi hỏi riêng lẻ, mà xử trí tổn thương thời gian thực ngắn, tối thiểu, mục mối liên hệ với rối loạn chung tồn đích giải rối loạn tuần thân Chiến lược điều trị ĐCT hồn hơ hấp, tạo điều kiện cho thể việc xác định thứ tự, thời điểm phục hồi sinh lý Sau đó, tình trạng phương pháp can thiệp xử trí tổn BN ổn định tiến hành phẫu thuật thương bệnh cảnh nặng nề ĐCT để đạt hiệu điều trị tổng điều trị thực thụ [4, 5] Trong nghiên cứu Glass N.E CS, việc lựa thể tốt Các chiến lược điều trị BN chọn thời điểm thích hợp để cố định ĐCT trải qua nhiều thay đổi xương gãy cải thiện kết điều trị đến thập kỷ qua Trong năm lâm sàng BN ĐCT nặng có 1980, khái niệm Chăm sóc tổng thể tổn thương tạng ổ bụng [6] tiêu chuẩn chiến lược điều trị BN ĐCT, theo tổn thương phẫu thuật điều trị thực thụ ngày từ đầu (đặc biệt tổn thương xương chi thể) mà không quan tâm đến độ nặng BN Tuy nhiên, sau nhiều tác giả thấy ETC đem lại hiệu quả, tỷ lệ biến chứng tồn thân chỗ nhóm tổng thể sớm thường cao, phương pháp thực BN ĐCT khơng ổn định làm tăng mức độ nghiêm trọng phản ứng viêm hệ thống dẫn đến phát triển hội chứng suy hô năm 1990 2000 khái niệm 65 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 Sự thay đổi chiến lược điều trị ĐCT từ ETC sớm đến SDC đến từ hiểu biết sinh lý bệnh ĐCT đáp ứng thể phản ứng với chấn thương với can thiệp phẫu thuật Như vậy, bên cạnh phát triển hệ thống cấp cứu, việc nắm thay đổi sinh lý bệnh ĐCT lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp thành tố quan trọng để cấp cứu, điều trị ĐCT thành cơng Mục đích báo nhằm: Cung cấp hiểu biết sinh lý bệnh chiến lược điều trị ĐCT áp dụng SINH LÝ BỆNH ĐA CHẤN THƯƠNG Phản ứng ban đầu chấn thương nặng Phản ứng chỗ toàn thân bắt đầu sau bị chấn thương nặng Gãy xương, chấn thương mô mềm, tổn thương quan (phổi, gan, ruột, ), tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan kích thích đau đớn tác nhân kích hoạt phản ứng Đây phản ứng sinh lý nhằm mục đích ngăn chặn xuất huyết trì lưu lượng máu đến quan quan trọng đặc trưng 66 giải phóng adreno-corticosteroid catecholamine hệ thống thần kinh, nội tiết gây tăng nhịp tim nhịp hô hấp với tăng bạch cầu sốt Nếu tình trạng xuất huyết khơng cải thiện kích thích thụ cảm thể động mạch chủ động mạch cảnh làm kích hoạt hệ thống reninangiotensin để nỗ lực trì huyết áp thơng qua co mạch ngoại vi dẫn đến thiếu oxy tổ chức nhiễm toan Đồng thời, tốc độ trao đổi chất giảm xuống để giảm thiểu tiêu hao lượng dẫn đến tình trạng hạ thân nhiệt Các tác nhân sau chấn thương không điều chỉnh kích hoạt hệ thống miễn dịch gây phát triển hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS-Systemic inflammatory response syndrome) hội chứng đáp ứng chống viêm bù trừ (CARSCompensatory anti-inflammatory response syndrome) Trong điều kiện lý tưởng, cân tốt hai phản ứng miễn dịch viêm - chống viêm trì kéo theo cân nội môi thể đảm bảo hồi phục tổn thương diễn ổn định Nhưng thông số sinh lý không nhanh chóng khơi phục dẫn đến rối loạn điều hịa hệ thống miễn dịch, mở TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 đường cho SIRS phát triển mức, SIRS vốn phát triển Trong số giải phóng enzyme độc hại gây tổn thương quan xa như: Huyết khối trường hợp, điều trở nên không tắc mạch, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hội chứng rối triển ARDS MODS loạn chức đa quan (MODS) dẫn đến tử vong Trong đó, CARS phát triển bù góp phần tê liệt miễn dịch dẫn đến nhiễm trùng huyết sớm [7] Phản ứng với "cú đánh thứ hai" (Second Hit) Phản ứng chấn thương liên quan đến việc điều chỉnh số trình miễn dịch-sinh lý để trì cân nội môi cung cấp oxy cho quan sống cịn, gọi "cú đánh thứ nhất" thể kiểm soát dẫn đến phát Bộ ba tử vong (Lethal Triad of Death) - Rối loạn đông máu với xuất nhiễm toan hạ thân nhiệt ba rối loạn sinh lý theo sau trình sốc xuất huyết chấn thương nặng Chúng liên quan mật thiết với nhau, tạo thành vòng xoắn bệnh lý "luẩn quẩn" gọi “bộ ba tử vong” làm tăng tỷ lệ tử vong ĐCT Nhận biết sớm điều trị rối loạn chấn thương điều cần thiết để đạt thành công công tác hồi sức thuật chẩn đoán, hay xuất - Rối loạn đơng máu cấp tính sau chấn thương (non-dilutional acute traumatic coagulopathy - ATC) rối loạn đông máu gặp từ 25 - 35% BN ĐCT, thường phát triển sớm, trước yếu tố đông máu bị pha lỗng Đó kết hợp yếu tố bao gồm: biến chứng sau chấn thương hậu + Sốc giảm thể tích chảy máu phẫu… gọi "cú đánh thứ hai" + Tổn thương nội mô mạch máu vào cân nội môi thể Và + Tạo phức hợp thrombinthrombomodulin mơ bị thương người bệnh Việc giải phóng chất trung gian cảm ứng SIRS phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nghiêm trọng chấn thương Bất kỳ tác động trình can thiệp phẫu thuật điều trị thủ "lần thứ hai" làm tăng nguy chảy máu tăng khả phóng đại 67 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 + Giảm protein C hoạt hóa Protein C hoạt hóa protease serine làm cạn kiệt chất hoạt hóa plasminogen, ức chế yếu tố đông máu V VIII, ngăn ngừa đơng máu tăng cường q trình tiêu sợi huyết • Kích hoạt đường chống đông máu tiêu sợi huyết khác PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG BN ĐCT sau tiến hành hồi sức cấp cứu, dựa vào thơng số đánh giá tiêu chí tình trạng sốc (gồm số: Mạch, huyết áp, phân loại mức độ xuất huyết, mức độ lactase, thâm hụt kiềm, số lượng nước tiểu ), rối loạn đông máu (gồm - Ngồi rối loạn đơng máu BN số: Số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu ĐCT cịn hậu tình II V, định lượng Fibrinogen D- trạng hạ thân nhiệt (do hạ thân nhiệt Dimer), thân nhiệt (đo nhiệt độ lõi), làm giảm sản xuất thromboxan dẫn dến mức độ tổn thương mô (Điểm số chấn cản trở kết dính tiểu cầu rối loạn thương ngực, chấn thương bụng, chấn điều hịa yếu tố đơng máu) thương khung chậu…), người ta phân nhiễm toan (khi độ pH giảm; ví dụ, pH loại thành nhóm để tạo sở cho lựa giảm từ 7,4 xuống 7,0 làm giảm hoạt chọn chiến lược điều trị [9] tính yếu tố VIIa) [8] + Nhóm I: Ổn định (Stable), khơng có triệu chứng đe dọa tính mạng, huyết động ổn định + Nhóm II: Ranh giới (Borderline), có đáp ứng ban đầu với hồi sức xấu + Nhóm III: Khơng ổn định (Unstable), huyết động không ổn định hồi sức ban đầu + Nhóm IV: Khó hồi phục (In Hình 1: Ba rối loạn gây tử vong BN ĐCT [7] 68 Extremis), cận kề chết, máu khơng thể kiểm sốt TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ - 2023 CÁC CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐA CHẤN THƯƠNG * Chỉ định: ETC thường áp dụng BN ĐCT phân loại Chăm sóc tổng thể sớm (Early Total Care - ETC) nhóm I - nhóm ổn định Trước đây, điều trị ĐCT thường diễn thời gian dài BN ĐCT coi yếu để phẫu thuật lớn Tuy nhiên, trường hợp này, đặc biệt BN bị chấn thương nặng, có nguy bị nhiều biến chứng bao gồm nhiễm trùng, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn chức đa tạng không phẫu thuật kết xương sớm phải nằm điều trị kéo dài, vận động Điều dẫn đến đời phương pháp ETC, sử dụng rộng rãi vào năm 80, liên quan đến việc ổn định phẫu thuật sớm (trong vòng 24 - 48 giờ) trường hợp gãy xương đùi xương chậu Sự phát triển ETC nhờ cải tiến ngày nhiều kỹ thuật kết xương hồi sức sau chấn thương, liên quan đến việc theo dõi tim mạch tốt khả thực thơng khí nhân tạo kéo dài [10] * Mục đích: Chăm sóc tích cực kết hợp tiến hành phẫu thuật chỉnh hình thực thụ sớm tốt để hỗ trợ chăm sóc điều dưỡng, giảm biến chứng * Ưu điểm: Giảm biến chứng phổi thuyên tắc mỡ, giảm thời gian nằm chăm sóc hồi sức tích cực (ICU) giảm thời gian nằm viện, vận động sớm, phục hồi cải thiện tốt Nhược điểm: Có thể gây bất lợi cho BN ĐCT nặng, chấn thương ngực đầu hậu chế "cú đánh thứ hai" [11] Kiểm soát thiệt hại Nhược điểm phương pháp ETC thất bại việc điều trị phẫu thuật lần BN ĐCT có máu lớn (đặc biệt tổn thương ổ bụng) sở để đề khái niệm Kiểm soát thiệt hại (Damage Control) điều trị ĐCT * Phẫu thuật kiểm soát thiệt hại (Damage Control Sugery - DCS): Phẫu thuật kiểm soát thiệt hại (DCS) can thiệp phẫu thuật để giữ cho BN sống (ổn định sinh lý) chỉnh sửa giải phẫu Nó giúp giải "bộ ba tử vong" BN ĐCT nặng, tình trạng xuất huyết nghiêm trọng ảnh hưởng đến cân nội mơi Phẫu thuật kiểm 69 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 soát thiệt hại thuật ngữ Rotondo định) Một số tác giả đề xuất tiêu M.F đề xuất năm 1993, ban đầu thiết kế để xử trí ĐCT cần can thiệp chuẩn cụ thể sau [13]: phẫu thuật vùng bụng, sau tiêu chí kiểm sốt tổn thương áp dụng cho vùng khác thể như: phẫu thuật chấn thương lồng ngực, mạch máu, phẫu thuật thần kinh chỉnh hình [1, 12] * Mục đích: Nhanh chóng cầm máu, hạn chế nhiễm, giảm thiểu rối loạn sinh lý * Nội dung: bao gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn 0: Thực trước nhập viện lúc đánh giá ban đầu - Giai đoạn 1: Phẫu thuật ngắn gọn thời gian phẫu thuật 90 phút (mục tiêu kiểm soát chảy máu ô nhiễm) - Giai đoạn 2: Hồi sức sau phẫu thuật (tại Khoa Hồi sức Tích cực - ICU) - Giai đoạn 3: Phẫu thuật giải triệt để tổn thương - Giai đoạn 4: Đóng vết thương thành bụng * Chỉ định: Được áp dụng cho BN ĐCT thuộc nhóm nhóm (nhóm có rối loạn sinh lý khơng ổn 70 - Các yếu tố sinh lý quan trọng: + Hạ thân nhiệt - nhiệt độ < 34°C + Nhiễm toan - pH < 7,2 thiếu hụt bazơ > 8; lactate > mmol/L + Rối loạn đông máu - tăng prothrombin (PT) và/hoặc thời gian thromboplastin (aPTT) > 1,5 lần + Giảm tiểu cầu, giảm fibrinogine máu cần truyền máu lớn (> 10 đơn vị hồng cầu khối) tổng lượng khối hồng cầu, chế phẩm máu, dịch tinh thể (> 12 L) + Không ổn định huyết động giảm tưới máu nhiều - Đặc điểm liên quan đến thương tích (khó kiểm sốt hết tổn thương) + Cơ chế chấn thương lượng cao + Nhiều vết thương xuyên thấu thể + Tổn thương nội tạng kết hợp với chấn thương mạch máu lớn + Các chấn thương khắp khoang thể, đặc biệt chấn thương cần phải ưu tiên điều trị, chẳng hạn chấn thương mạch máu, chấn thương sọ não kín, chấn thương vùng chậu TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 - Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật + Thời gian phẫu thuật cần thiết để sửa chữa dứt điểm dài (> 120 phút) + Hội chứng khoang bụng/ngực cố gắng đóng thành bụng/ngực + Cần đánh giá lại mức độ sống ruột sau thời gian hồi sức ICU - Các cân nhắc khác + Người già, nhiều bệnh mạn tính kèm + Người trẻ, vận động viên (do khả bù trừ cao nên dễ che giấu rối loạn sinh lý lúc đánh giá ban đầu) Tùy quan tổn thương (sọ não, ngực, bụng, chi thể ), biện pháp cụ thể giai đoạn liên quan đến phẫu thuật có nội dung riêng Giai đoạn bao gồm thực biện pháp Hồi sức kiểm soát thiệt hại Hồi sức kiểm soát thiệt hại (Damage Control Resuscitation DCR) Hồi sức kiểm soát thiệt hại (DCR) phương pháp điều trị xuất từ năm 2005 Đây phương pháp tiếp cận có hệ thống để xử trí BN chấn thương với tổn thương nặng trước nhập viện, phòng cấp cứu, tiếp tục qua phòng phẫu thuật đơn vị hồi sức tích cực (ICU) Nó thiết kế, với phẫu thuật kiểm soát thiệt hại, để đảo ngược kịp thời tích cực "bộ ba tử vong" tình trạng xuất huyết Khi kết hợp với DCS, DCR chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong ĐCT [14, 15] * Mục tiêu: Ôn định rối loạn sinh lý, khôi phục cân nội môi BN đủ để phẫu thuật * Nội dung: DCR bao gồm biện pháp sau: - Làm ấm thể - Hạ huyết áp cho phép - Hạn chế truyền dịch - Hồi sức cầm máu - Kiểm soát xuất huyết - Điều chỉnh nhiễm toan - Hạ huyết áp cho phép thành phần trung tâm DCR Hạ huyết áp cho phép định chiến lược để trì hỗn việc bắt đầu hồi sức dịch hạn chế thể tích dịch hồi sức cách nhằm huyết áp mục tiêu thấp bình thường, thường huyết áp tâm thu 90 - 100 mmHg huyết áp động mạch trung bình (MAP) 50 - 55 mmHg Với BN có chấn thương sọ não huyết áp mục tiêu cần đạt cao với huyết áp tâm thu 100 - 110 mmHg Cơ sở biện pháp hạ huyết áp cho phép huyết áp mục tiêu thấp (và thể tích dịch hồi sức thấp hơn) cải thiện kết cách làm giảm tần suất mức độ 71 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 nghiêm trọng rối loạn đơng máu pha lỗng tránh bị “làm tan cục máu đông”, hiệu ứng xảy cục máu đơng khơng ổn định bịt kín vết rách mạch máu bị bong áp lực nội mạch tăng lên - Hồi sức cầm máu biện pháp DCR bao gồm: + Truyền máu: Khi phát BN có xuất huyết ạt (tốc độ chảy máu nhanh cần 10 đơn vị máu), việc sử dụng máu, sản phẩm máu nhanh tốt Nó giúp ngăn ngừa rối loạn đông máu liên quan đến chấn thương Thứ tự ưu tiên truyền máu DCR là: ++ Máu toàn phần ++ Huyết tương, tiểu cầu hồng cầu (RBCs) theo tỷ lệ 1:1:1 ++ Huyết tương hồng cầu theo tỷ lệ 1:1 ++ Huyết tương hồng cầu đơn + Thuốc chống tiêu sợi huyết: Sử dụng sớm axit tranexamic (Transamin) vòng sau bị chấn thương xuất huyết nặng Nó gây xuất huyết nặng tiêm sau + Bổ sung canxi: Canxi clorua canxi gluconat chấp thuận dùng làm thuốc thay canxi bị thiếu hụt truyền máu lớn, canxi 72 gluconat dạng ưa thích để truyền tĩnh mạch ngoại vi, gây tổn thương mơ phóng điện so với canxi clorid - Kiểm soát xuất huyết biện pháp làm ngừng, giảm xuất huyết sau chấn thương nhanh tốt Có thể sử dụng băng ép, băng chèn, garo để cầm máu, với trường hợp mạch máu tạng ổ bụng sử dụng REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) bóng đưa vào nội mạch làm tắc động mạch chủ để ngăn dòng máu đến phần thể nạn nhân tiến hành phẫu thuật Chỉnh hình kiểm sốt thiệt hại (Damage Control Orthopedic - DCO) Chỉnh hình kiểm sốt thiệt hại (DCO) phương pháp điều trị dựa ngun tắc kiểm sốt thiệt hại Scalea T.M mơ tả năm 2000, ban đầu áp dụng để xử trí BN ĐCT bị gãy xương dài (chủ yếu xương đùi) Trong năm gần đây, vị trí thêm vào khái niệm DCO, chẳng hạn gãy xương chậu, gãy xương cột sống chấn thương chi Sự đời DCO diễn sau tiến đáng kể hiểu biết chế sinh lý bệnh phản ứng miễn dịch thể chấn thương, đặc biệt hậu chế "cú đánh thứ hai" TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 "Xúc chạy" (Scoop & Run) Hạn chế hồi sức truyền dịch CHĂM SÓC TRƯỚC Ngăn ngừa hạ thân nhiệt Mục tiêu: Đưa nhanh BN đến Bệnh viện VIỆN (Dưới 20 phút) CHẤN THƯƠNG PHÒNG CẤP CỨU (Dưới 30 phút) TIẾN HÀNH THUẬT NGẮN GỌN (Dưới 90 phút) PHẪU CHĂM SĨC CỰC - ICU (12 - 36h) TÍCH TIẾN HÀNH THUẬT DỨT ĐIỂM (2 - ngày) PHẪU Ở LẠI CHĂM SĨC TÍCH CỰC (2 - ngày) Hạ huyết áp cho phép Truyền máu, sản phẩm máu sớm Hạn chế truyền dịch Bắt đầu sử dụng Tranexamic acid Mục tiêu: Nhanh chóng đưa BN đến phịng mổ/phịng Xquang can thiệp Hạ huyết áp cho phép Truyền máu tỷ lệ hồng cầu gói/huyết tương tươi/tiểu cầu 1:1:1 Sử dụng Cryoprecipitate (nếu cần) Đóng gói thiệt hại Đóng bụng tạm thời Mục tiêu: 1) Kiểm soát chảy máu 2) Kiểm sốt nhiễm Đảo ngược hạ thân nhiệt Đảo ngược rối loạn đông máu Đảo ngược nhiễm toan Hỗ trợ huyết động Mục tiêu: 1) Hồi sức 2) Đảo ngược ba gây tử vong chấn thương Dỡ bỏ đóng gói thiệt hại Phẫu thuật sửa chữa dứt điểm Đóng bụng kỳ đầu nhiều lần Mục tiêu: Phẫu thuật sửa chữa dứt điểm Lợi tiểu Mục tiêu: Giảm tải chất lỏng phép: 1) Sửa chữa tổn thương dứt điểm 2) Cai máy thở hậu phẫu Hình 2: Phác đồ kết hợp hồi sức phẫu thuật kiểm soát tổn thương (Các khoảng thời gian ước tính phải điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu tình trạng lâm sàng cụ thể BN) [15] 73 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 * Mục tiêu: Tránh phản ứng viêm miễn dịch nghiêm trọng, ổn định đủ chỗ gãy để ngăn ngừa tổn thương mô mềm hội chứng khoang, giúp nhanh ổn định rối loạn sinh lý * Nội dung: DCO bao gồm giai đoạn là: - Giai đoạn 1: Thực kỹ thuật cứu sống tính mạng cần - Giai đoạn 2: Kiểm sốt tình trạng xuất huyết, làm ổn định ổ gãy xương dài thường thông qua việc sử dụng dụng cụ cố định bên ngồi xử trí tổn thương mơ mềm có - Giai đoạn 3: Hồi sức tích cực sở ICU - Giai đoạn 4: Phẫu thuật cố định gãy xương dứt điểm Trong giai đoạn 2, cố định bên trở thành cơng cụ DCO, tính nhanh chóng, giảm máu xâm lấn Tuy nhiên, thủ thuật xâm lấn nẹp kéo xương đóng vai trị quan trọng ổn định ban đầu BN ĐCT Đối với hầu hết chấn thương chi trên, cần ổn định đơn giản nẹp đai đeo đủ Đối với gãy xương kín đầu gối, nẹp thường lựa chọn tốt Đối với gãy xương đùi, việc nẹp khơng có lực kéo khơng có tác dụng khớp phía ổ gãy (hơng) khơng thể bất động Trong trường hợp này, kéo liên tục khung cố định lựa chọn 74 Trong giai đoạn 4, thời gian phẫu thuật kết xương dứt điểm “thời điểm hội” xác định theo chu kỳ phản ứng viêm, miễn dịch thiết lập từ ngày thứ đến ngày thứ 10 Các ngày sau chấn thương từ - ngày báo cáo khơng thích hợp để thực trình kết xương dứt điểm [5, 16] * Chỉ định: - DCO định cho BN ĐCT nhóm - Với BN thuộc nhóm 2, cịn gọi nhóm ‘có nguy cơ’, tiếp tục gây tranh luận cộng đồng chỉnh hình Phản ứng BN nhóm phẫu thuật khơng dự đốn thông số sinh lý không bất thường dễ bị hậu chế "cú đánh thứ hai" Do đó, việc DCO hay ETC phụ thuộc vào kinh nghiệm định bác sĩ phẫu thuật Theo số tác giả tham khảo thêm số tiêu sau để lựa chọn DCO: + ĐCT điểm ISS > 20 + CT ngực (AIS > 2) + ĐCT có CT bụng, GX chậu, sốc máu (HATT < 90) + Điểm ISS > 40 khơng có CT ngực + Áp lực ĐMP > 24 mmHg + Áp lực ĐMP tăng > mmHg đóng đinh nội tủy TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 + Dập phổi, tràn dịch màng phổi hai bên phim Xquang - pH ≥7,25 + Chấn thương sọ não kín có tổn thương - BD > 5,5 mmol/L + Đáp ứng với hồi sức 12 đầu * Hạn chế: Làm tăng nguy nhiễm trùng, nằm điều trị ICU kéo dài, bỏ lỡ hội phẫu thuật kết xương sớm [10] Chăm sóc thích hợp sớm (Early Appropriate Care - EAC) Chăm sóc thích hợp sớm (EAC) mơ hình điều trị Vallier H.A.và cộng khởi xướng năm 2011 EAC kết hợp ưu điểm ETC tính an tồn DCO dựa ý tưởng rối loạn cân acid - base (mức thâm hụt Kiềm Lactat) khơi phục, BN có khả chống chọi tốt với phẫu thuật sửa chữa dứt điểm [17] * Mục tiêu: Xác định nhanh chóng điều chỉnh rối loạn sinh lý làm trì hoãn điều trị thực thụ gãy xương chậu, xương đùi, xương chày, cột sống Tiến hành điều trị thực thụ gãy xương lớn BN đủ điều kiện * Nội dung: EAC quy định việc phẫu thuật sửa chữa dứt điểm gãy xương lớn không ổn định nên thực vòng 36 đáp ứng đầy đủ với hồi sức chứng minh bằng: - Lactate ≤4 mmol/L * Hạn chế: Theo số tác giả thông số EAC (pH, BD, Lactate) bị sai lệch BN tiểu đường, người già suy thận, đặc điểm sinh lý thực BN bị che lấp Ngay loại chất lỏng nhận q trình hồi sức ảnh hưởng đến mức lactate, nên dựa thông số chưa đủ an toàn để thực phẫu thuật kết xương thực thụ [18] Phẫu thuật thực thụ an toàn (Safe Definitive Surgery approach) Phẫu thuật thực thụ an toàn (SDS) mơ hình điều trị Pape H.C đề xướng năm 2016 Theo chiến lược này, ngồi thơng số EAC, Pape đề xuất cần đánh giá thêm thông số rối loạn đông máu, yếu tố đơng máu, chức tuần hồn hơ hấp thần kinh Nếu BN tuyên bố ổn định, áp dụng phương pháp điều trị thực thụ, BN tiếp tục không ổn định, nên lựa chọn DCO Sau 24 đánh giá lại cần thiết để kiểm tra đông máu, cân dịch, chức phổi nhu cầu thuốc vận mạch Nếu BN coi ‘ổn định’ trở lại, phẫu thuật viên tiến hành SDS Mặt khác, tình trạng BN 75 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 mức giới hạn, cần đánh giá lại hàng ngày BN ổn định đủ sức khỏe để phẫu thuật dứt điểm [18] Xử trí kịp thời - Cá nhân hóa An tồn (Prompt-Individualised-Safe Management - PR.I.S.M.) Xử trí kịp thời - Cá nhân hóa - An tồn khái niệm đưa năm gần chiến lược xử trí ĐCT Phương thức điều trị dựa nguyên tắc không làm ''tổn hại thêm cho BN'', can thiệp kịp thời quy trình đưa định điều trị phải dựa BN cụ thể (cá nhân hóa) Mỗi BN có cấu tạo di truyền khác nhau, phản ứng theo cách khác với mức độ chấn thương Thực tế, việc cung cấp nguồn lực điều trị bao gồm người trang thiết bị khác sở y tế, nên chiến lược PR.I.S.M cho không quan trọng định tuân theo chiến lược điều trị (ETC, EAC, DCO hay SDS) miễn phù hợp với thơng số lâm sàng sinh lý cụ thể BN áp dụng chiến lược khác có sẵn lợi ích tốt người bệnh [19] * Prompt: Kịp thời * Safe: An toàn - Cân nhắc nhân lực trang bị Đánh giá chi tiết: - Cấp cứu không chậm trễ - Cơ chế chấn thương - Không hạn chế thời gian giờ, 24 giờ, - Phân loại chấn thương 36 - Tình trạng sinh lý - Sử dụng marker - Chẩn đoán sớm * Individualised: Cá nhân hóa * Management: Xử trí Cân nhắc: - Tiếp tục đáp ứng với hồi sức - Các triệu chứng BN - Xquang can thiệp - Tuổi - ETC - Giới - DCO - Mang thai - EAC - Bệnh - Đánh giá liên tục - Hồi sức thích hợp 76 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 KẾT LUẬN Hiện nay, chiến lược điều trị ĐCT nhấn mạnh cần thiết việc xác định sớm xử trí kịp thời, thích hợp rối loạn sinh lý bệnh ĐCT hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan can thiệp phẫu thuật đe dọa tính mạng BN chọn sai thời điểm phương pháp xử trí dứt điểm tổn thương Hồi sức kiểm soát tổn thương, điều chỉnh rối loạn đông máu thải lactate yếu tố quan trọng điều trị ĐCT Lựa chọn chiến lược xử trí phẫu thuật dựa đánh giá thông số sinh lý, khả đáp ứng cá nhân cụ thể giúp việc điều trị BN ĐCT cải thiện kết Baker C.C., Oppenheimer L., Stephens B., Lewis F.R., Trunkey D.D (1980) Epidemiology of trauma deaths Am J Surg; Jul; 140(1):144-150 Nguyễn Trường Giang, Nghiêm Đình Phàn, Mai Xuân Hiên, Nguyễn Văn Sơn (2007) Chiến thuật điều trị BN ĐCT Y học Thực hành; 571+572(5): 70-73 Volpin G., Pfeifer R., Saveski J., et al (2021) Damage control orthopaedics in polytraumatized patients-current concepts Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma; 12(1):72-82 TÀI LIỆU THAM KHẢO Glass N.E., Burlew C.C., Hahnhaussen J., et al (2017) Early definitive fracture fixation is safely performed in the presence of an open abdomen in multiply injured patients J Orthop Trauma; Dec; 31(12):624-630 Bộ môn Ngoại dã chiến - Học viện Quân y (2019) Giáo trình Ngoại khoa dã chiến (Sách chuyên khảo) Cấp cứu điều trị ĐCT Nhà xuất Quân Đội nhân dân, Hà Nội; 71 Trentz, O (2014) Polytrauma: Pathophysiology, priorities, and management General Trauma Care and Related Aspects (pp 69-76) Springer, Berlin, Heidelberg Pape H.C., Lefering R., Butcher N., Peitzman A., et al (2014) The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new ‘Berlin definition’ J Trauma Acute Care Surg; 77:780-786 Fecher, A., Stimpson, A., Ferrigno, L and Pohlman, T.H (2021) The pathophysiology and management of hemorrhagic shock in the polytrauma patient Journal of Clinical Medicine; 10(20):4793 77 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2023 Pape, H.C., Giannoudis, P.V., Krettek, C and Trentz, O (2005) Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making Journal of Orthopaedic Trauma; 19(8):551-562 10 Nicola, R (2013) Early total care versus damage control: Current concepts in the orthopedic care of polytrauma patients International Scholarly Research Notices 11 Pape, H.C., Moore, E.E., Mckinley, T and Sauaia, A (2022) Pathophysiology in patients with polytrauma; Injury; May 14 12 Duchesne, J., Inaba, K and Khan, M.A eds (2018) Damage control in trauma care: an evolving comprehensive team approach Springer International Publishing 13 Roberts, D.J., Ball, C.G., Feliciano, D.V., Moore, E.E., et al (2017) History of the innovation of damage control for management of trauma patients: 1902-2016 Annals of Surgery; 265(5):1034-1044 14 Lamb, C.M., MacGoey, P., Navarro, A.P and Brooks, A.J (2014) Damage control surgery in the era of damage control resuscitation British Journal of Anaesthesia; 113(2): 242-249 78 15 Kaafarani H.M.A., Velmahos G.C (2014) Damage control resuscitation in trauma Scandinavian Journal of Surgery; 103(2):81-88 16 Stahel, P.F., Heyde, C.E., Wyrwich, W and Ertel, W (2005) Current concepts of polytrauma management: From ATLS to "damage control" Der Orthopade; 34(9): 823-836 17 Vallier, H.A and Nahm, N.J (2012) Timing of definitive treatment of femoral shaft fractures in patients with multiple injuries: a systematic review of randomized and nonrandomized trials Journal of Trauma and Acute Care Surgery; 73(5):1046-1063 18 Pape H.C., Andruszkow H., Pfeifer R., Hildebrand F., Barkatali B.M (2016) Options and hazards of the early appropriate care protocol for trauma patients with major fractures: Towards safe definitive surgery Injury; Apr; 47(4):787-791 19 Giannoudis, P.V., Giannoudis, V.P and Horwitz, D.S (2017) Time to think outside the box: Promptindividualised-safe management’(PR ISM) should prevail in patients with multiple injuries Injury; 48(7):1279-1282  ... điều trị ĐCT áp dụng SINH LÝ BỆNH ĐA CHẤN THƯƠNG Phản ứng ban đầu chấn thương nặng Phản ứng chỗ toàn thân bắt đầu sau bị chấn thương nặng Gãy xương, chấn thương mô mềm, tổn thương quan (phổi, gan,... quan đến thương tích (khó kiểm sốt hết tổn thương) + Cơ chế chấn thương lượng cao + Nhiều vết thương xuyên thấu thể + Tổn thương nội tạng kết hợp với chấn thương mạch máu lớn + Các chấn thương. .. nắm thay đổi sinh lý bệnh ĐCT lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp thành tố quan trọng để cấp cứu, điều trị ĐCT thành cơng Mục đích báo nhằm: Cung cấp hiểu biết sinh lý bệnh chiến lược điều trị