VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERID Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nam 46 tuổi, đái tháo đường dùng thuốc hạ đường huyết uống nhập viện đau thượng vị liên tục ngày kèm buồn nôn, nôn khơng ăn uống Bác sĩ nghĩ đến viêm tụy cấp kết amylase lại giới hạn bình thường Đường huyết bệnh nhân 410mg/dL mẫu huyết mô tả đục sữa Có nên tiếp tục nghĩ đến viêm tụy cấp? - Huyết đục sữa điểm cho thấy có tăng lượng mỡ máu, thường dạng triglycerides - Mẫu huyết đục thường ảnh hưởng đến thử nghiệm amylase cho kết âm tính giả, khiến chẩn đốn viêm tụy cấp xác dù trị số amylase máu bình thường - Sỏi mật nghiện rượu nguyên nhân khoảng 80% trường hợp viêm tụy Tăng triglyceride máu nguyên nhân đứng hàng thứ nhì, chiếm khoảng 1-4% số trường hợp (có nghiên cứu cho thấy chiếm đến 7%) - Có liên hệ tăng triglyceride máu mức độ trung bình với viêm tụy, trị số lớn 1000mg/dL có nhiều khả dẫn đến viêm tụy - Mặc dù tần suất viêm tụy có tăng triglyceride máu cao, việc dự báo bệnh nhân khởi bệnh mức triglyceride máu cao 1000mg/dL điều nan giải - Tương tự cholesterol, triglyceride có nguồn gốc ngoại sinh lẫn nội sinh - Triglyceride nhập vào thể từ phần ăn bước đầu lưu trữ chylomicrons, triglyceride nội sinh gan tổng hợp chứa đựng VLDL lipoproteins nguồn triglycerides chủ yếu máu tương tác với lipoprotein lipase mô ngoại biên để dự trữ triglycerides bắp mơ mỡ Do đó, hình thành tăng triglyceride máu phụ thuộc vào cân tổng hợp dị hóa (catabolism) lipoproteins nói Tăng triglyceride máu nguyên phát dạng bệnh di truyền gặp gây tăng triglycerides bao gồm: Bệnh chylomicron máu gia đình (Tăng lipid máu type I), Tăng triglyceride máu gia đình (Tăng lipid máu type IV), Tăng lipide máu hỗn hợp gia đình (Tăng lipide máu type V) Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglyceride máu thứ phát nghiện rượu, đái tháo đường, chế độ ăn, béo phì, estrogen, có thai, suy thận mãn, suy giáp, số thuốc (thiazides, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế protease) Các rối loạn chuyển hóa nguyên phát có tính gia đình có khả gây mức độ triglyceride máu cao 1000mg/dL Đối với nguyên nhân thứ phát, cần phải có khiếm khuyết dị hóa triglyceride, tác động tác nhân gây bệnh đạt mức độ triglyceride máu tương tự Tại tăng triglycerides máu lại gây nên viêm tụy cấp? - Cơ chế xác chưa biết rõ xem có liên quan đến gia tăng nồng độ chylomicrons máu Chylomicrons thường tạo thành 1-3 sau ăn dọn vòng - Tuy nhiên, lượng triglycerides vượt 1000mg/dL, chylomicrons diện thường xuyên - Các phần tử tỷ trọng thấp kích thước lớn gây tắc nghẽn mao mạch dẫn đến thiếu máu chỗ toan chuyển hóa máu - Tổn thương chỗ khiến triglycerides tiếp xúc với men lipases tụy - Sự thoái biến triglycerides thành acids béo tự dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào, gây thêm tổn thương chỗ, làm tăng chất trung gian phản ứng viêm (inflammatory mediators) gốc tự (free radicals), cuối biểu viêm tụy - Viêm tụy cấp tăng triglyceride máu cần điều trị cấp cứu tương tự viêm tụy cấp nguyên nhân khác; biện pháp nâng đỡ bao gồm nhịn ăn, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau cần thiết - Phải xác định mức triglycerides thực có gia tăng - Cần làm thêm xét nghiệm hướng đến việc xác định nguyên nhân gây tăng triglycerides máu (như bilan chuyển hóa bản, chức gan, protein niệu, TSH) - Cần điều trị nguyên nhân thứ phát đái tháo đường, thuốc men, suy giáp v.v giúp giảm triglyceride máu, cải thiện diễn tiến lâm sàng viêm tụy cấp - Dù lượng triglycerides máu giảm tự nhiên nhịn ăn vài ngày, có tiếp cận để thúc đẩy q trình diễn nhanh chóng - Một biện pháp loại bỏ trực tiếp lipoproteins chuyển đổi huyết tương (plasmapharesis) dùng để dự phịng bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị thuốc Tuy nhiên, phương pháp điều trị tốn thực cách giới hạn trung tâm y khoa lớn Một tiếp cận điều trị khác trực tiếp loại bỏ lipoproteins để thúc đẩy dị hóa chúng Phương pháp dựa quan sát cho thấy tăng triglyceride máu khiếm khuyết trực tiếp giảm hoạt động men lipoprotein lipase Hoạt động lipoprotein lipase tăng cường heparin lẫn insulin Từ khiến số tác giả áp dụng tiêm truyền tĩnh mạch hai chất để điều trị cấp cứu viêm tụy giảm lượng triglycerides máu Tuy phương pháp điều trị chưa đưa vào hướng dẫn điều trị thức, dùng insulin để điều trị có đái tháo đường, làm giảm lượng triglyceride máu Ngồi tiếp cận điều trị mẻ này, dùng thuốc thông thường fibrates niacin để giảm lượng triglyceride máu Cần làm thêm xét nghiệm để tìm khiếm khuyết chuyển hóa tiềm tàng có tính cách gia đình Nếu cần thiết, phải nghiên cứu tồn tiền sử gia đình thực xét nghiệm gen hỗ trợ chuyên gia lipid máu Về xử trí lâu dài, cần trì lượng triglycerides máu 500mg/dL để phịng chống viêm tụy tái phát https://www.discoverymedicine.com/Yao-Yao-Guo/2019/02/ hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis-diseasemechanisms-treatment-modalities/? fbclid=IwAR3JDFiMrXfsWKE58-xHOLPRAGmLxEvG5XK68tuDF1JSsWoBhNxyKQnGJ0 VIÊM TỤY CẤP DO RƯỢU Rượu làm dãn Oddi + trào ngược dịch tá tràng vào ống tụy co thắt Oddi + trào ngược dịch mật vào ống tụy -Thay đổi thành phần Protein tụy tiết -> lắng đọng cặn protein ống tụy -> bít tắc ống tụy -Tác động trực tiếp gây tổn thương tụy -Kích thích tụy tăng tiết thơng qua đường cholinergic -Tăng nhạy cảm tụy với cytokine -Hoạt hóa men tụy thành dạng hoạt động ... (inflammatory mediators) gốc tự (free radicals), cuối biểu viêm tụy - Viêm tụy cấp tăng triglyceride máu cần điều trị cấp cứu tương tự viêm tụy cấp nguyên nhân khác; biện pháp nâng đỡ bao gồm nhịn... cặn protein ống tụy -> bít tắc ống tụy -Tác động trực tiếp gây tổn thương tụy -Kích thích tụy tăng tiết thông qua đường cholinergic -Tăng nhạy cảm tụy với cytokine -Hoạt hóa men tụy thành dạng... nhân thứ phát đái tháo đường, thuốc men, suy giáp v.v giúp giảm triglyceride máu, cải thiện diễn tiến lâm sàng viêm tụy cấp - Dù lượng triglycerides máu giảm tự nhiên nhịn ăn vài ngày, có tiếp cận