Case lâm sàng xơ gan Case lâm sàng xơ gan HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân TRẦN T T Tuổi 64 tuổi Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ 6 Ngày nhập viện 9 giờ 02 phút ngày 24/12/2022 7 Ngày làm bệnh án 1[.]
Case lâm sàng xơ gan I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : TRẦN T T Tuổi : 64 tuổi Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Nội trợ Địa : Ngày nhập viện Ngày làm bệnh án : • : 02 phút ngày 24/12/2022 10 ngày 27/12/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện : Bụng lớn căng tức Quá trình bệnh lý Cách nhập viện tuần bệnh nhân xuất triệu chứng bụng to dần căng tức vùng bụng, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng sậm 800ml/24 giờ, không nôn không buồn nôn, không sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, vàng da, vàng mạc mắt, kèm phù hai chi Triệu chứng không thuyên giảm, bụng ngày căng tức nên bệnh nhân tới nhập viện Bệnh viện Đ ngày 24 tháng 12 năm 2022 II BỆNH SỬ ● - Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da sạm màu, niêm mạc mắt vàng Phù hai chi dưới, nốt mạch ngực Không tuần hồn bàng hệ Bụng báng căng, khơng sẹo mổ cũ Khơng có phản ứng thành bụng Gan lách chưa khảo sát Khó thở, khơng ho Rì rào phế nang nghe rõ Các quan khác chưa phát bất thường + + + + + + Sinh hiệu: Mạch: 96 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 50 kg Chiều cao 150 cm II BỆNH SỬ Chẩn đoán lúc vào viện - Bệnh chính: Xơ gan bù Bệnh kèm: TD viêm loét dày/ TD Viêm gan B,C Biến chứng: Suy kiệt/ Tràn dịch đa màng II BỆNH SỬ 24-25/12 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Da niêm mạc sạm màu, kết mạc mắt vàng, phù hai chi Bụng mềm, báng căng, gan lách khó đánh giá Nước tiểu vàng trong, 1200ml/24 h Vinzix 40 mg ( 40mg/4ml) x ống, tiêm tĩnh mạch h-16h Vin-hepa (1000mg/5ml) x ống, tiêm tĩnh mạch 8h-16h Verospiron (50mg)x4 viên uống 8h-16h Kaleorid (600mg) x viên, uống 8h-16h 26-27/12 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Da niêm mạc sạm màu, kết mạc mắt vàng, phù hai chi Bụng mềm, báng căng, gan lách khó đánh giá Nước tiểu vàng trong, 1100ml/24 h Vinzix 40 mg ( 40mg/4ml) x ống, tiêm tĩnh mạch h-16h Vin-hepa (1000mg/5ml) x ống, tiêm tĩnh mạch 8h-16h Verospiron (50mg)x4 viên uống 8h-16h Kaleorid (600mg) x viên, uống 8h-16h Vitamin K1 10 mg/1ml x ống truyền tĩnh mạch xxx g/p 8h Natri clorid 0,9%/100ml x chai tiêm truyền hòa vitamin K Savi tenofovir 300mg x1 viên uống 8h V Tiền sử Bản thân - Nội khoa: + Phát xơ gan VGB mạn cách năm chẩn đoán điều trị bệnh viện Đ, nhập viện thường xuyên mệt, chán ăn, lần gần cách tuần mê gan + Tăng huyết áp cách năm, huyết áp cao 200/100mmhg điều trị liên tục thuốc hạ áp ngày ( không rõ loại ) - Ngoại khoa: chưa phát bệnh lý liên quan - Thói quen: khơng hút thuốc, khơng sử dụng rượu bia - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử gia đình mắc viêm gan B, xơ gan, ung thư gan hay bệnh lý liên quan IV Thăm khám - Toàn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Mạch: 80 l/ph Nhiệt: 37 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Thể trạng: Cân nặng 50 kg; Chiều cao 150cm BMI: 22,2 Da vàng sạm, kết mạc mắt vàng Phù hai chi dưới, Godet 3+ Nốt mạch ngực, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan a - Tiêu hóa Chán ăn, không nôn, không buồn nôn Đại tiện phân vàng Đau âm ỉ vùng thượng vị Bụng di động theo nhịp thở, khơng u cục, khơng bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, báng căng Gan lách khó đánh giá b Tim mạch - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim c Hơ hấp - Khơng khó thở, khơng ho cũ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ - Rung hai phổi - Gõ trong, hai bên d Thận – tiết niệu vàng Tiểu tiện tự chủ, lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ ngày, nước tiểu màu không tiểu buốt g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG ● CÔNG THỨC MÁU 24/12/2020 Huyết học KẾT QUẢ GTBT ĐƠN VỊ WBC 4.28 4-10 10^9/L NEU 3.37 1.7-7.5 10^9/L LYM% 11.6 20-45 % MONO% 6.1 0-9 % EOS% 1.7 0-6 % RBC 2.56 4-5 10^12/L HGB 89 PLT 36 ● SINH HÓA MÁU ngày 24/12/2022 25/12/2022 26/12/2022 GTBT glucose 7.59 4.66 3.9-6.7 Urea 4.6 2.5-7.5 Creatinine 85.9 Nam 62-120 Nữ 53-100 Bilirubine T.P 113.7