CASE lâm SÀNG VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM CASE LÂM SÀNG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Nhóm 10 – Tổ - Lớp D5K5 PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ Đào Thị Thu Hương Tóm tắt bệnh án, tổng quan, phân tích S, nhắc nhở, dự phịng viêm phổi mắc phải cộng đồng, làm Power point Trần Anh Huy Phân tích O Nguyễn Thanh Huyền Phân tích A: Các vấn đề gặp phải BN, phân tích bất thường, đánh giá BN Nguyễn Thị Thu Huyền Bùi Thanh Hương Phân tích A: Phân tích sử dụng thuốc BN Phân tích P TỔNG QUAN VỀ BỆNH Định nghĩa - Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy cộng đồng, bên bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ đơng đặc phế nang tổn thương mô kẽ phim X quang phổi Bệnh thường vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao Nguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …) [3] Các virus virus cúm thông thường số virus xuất virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm Đường lây nhiễm Đường hô hấp, đường máu, nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp), đường bạch huyết Theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT, định việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” Hình ảnh viên phổi mắc phải cộng đồng PHÂN TÍCH S.O.A.P Phân tích S Thơng tin chủ quan Phân tích O Bằng chứng khách quan Phân tích A Đánh giá tình trạng bệnh nhân Phân tích P Kế hoạch điều trị THƠNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: NGUYỄN VĂN C Tuổi: 59 tuổi Giới tính: Nam Địa chỉ: Ấp Thanh Bình, xã Tân Hải, huyện Phú Tân, tỉnh Cà Mau Nghề nghiệp: Làm ruộng Ngày vào viện: 16 50 phút, ngày 05/04/2017 TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 59 tuổi, tiền sử Đái tháo đường type 2, Tăng huyết áp cách năm, Nhồi máu não cách khoảng năm, Động kinh cách năm, vào viện ngày 05/04/2017 co giật giật toàn thân, mắt trợn trắng, sùi bọt mép kéo dài 15 phút Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: + Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt cứng ½ người (P), + Triệu chứng hơ hấp: khó thở, lơ mơ, vật vã co kéo hơ hấp phụ, khị khè, sốt, phổi ran ngáy bên, ran ẩm đáy phổi (P) Diễn biến bệnh: Khi nằm nghỉ bệnh nhân đột ngột lên co giật tồn thân, mắt trợn trắng, sùi bọt mép kéo dài 15 phút Sau co giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện huyện Phú Tân Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não tái phát, truyền dịch cho thuốc (không rõ loại) nằm điều trị khoảng 3h BN xuất khó thở thì, khơng giảm nghỉ ngơi, tình trạng ngày không giảm nên bệnh nhân chuyển tiếp đến bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Qua ngày nằm viện (từ ngày 5/4/2017 đến 14/4/2017) -Ngày 1: Sau 6h nhập viện: bệnh nhân sốt, lơ mơ, khó thở ngày tăng dần, co kéo hơ hấp phụ, vật vã,  khị khè, SpO2 :70% Được xử trí: đặt nội khí quản, chuyển khoa ICU thở máy -Ngày 2-5: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, sốt -Ngày 5-8: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, hết sốt PHÂN TÍCH S Triệu chứng: co giật tồn thân, mắt trợn trắng, sùi bọt mép kéo dài 15 phút, sau co giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm , xuất khó thở thì, khơng giảm nghỉ ngơi, tình trạng ngày khơng giảm, sau 6h nhập viện sốt, lơ mơ, khó thở ngày tăng dần, co kéo hô hấp phụ, vật vã,  khị khè, SpO2 :70% Tiền sử bệnh: • Đái tháo đường type 2, chẩn đoán bệnh viện huyện Phú Tân cách khoảng 15 năm, điều trị liên tục Diamicron MR viên uống sáng • Tăng huyết áp cách năm, chẩn đoán nơi trên, HAmax 190mmHg, HA dễ chịu 120mmHg, điều trị liên tục coveram 5/5 • Nhồi máu não cách khoảng năm, nằm điều trị BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ, liệt ½ người (P), nói khó • Động kinh cách năm, chẩn đoán nơi điều trị Depakin viên x (u) sáng - chiều • Hút thuốc 30 gói - năm Tiền sử gia đình: Bố không ghi nhận bệnh lý liên quan Mẹ tiền sử Đái Tháo Đường Lối sống: Bệnh nhân hút thuốc lá, có uống rượu Tiền sử dị ứng: chưa có ghi nhận dị ứng thuốc tác nhân dị ứng khác Tiền sử dùng thuốc: Diamicron MR viên buổi sáng, Coveram 5/5, Depakin viên sáng chiều PHÂN TÍCH O Kết xét nghiệm cận lâm sàng Kết thăm khám lâm sàng Phân tích O: Bằng chứng khách quan Kết chuẩn đốn Thuốc điều trị PHÂN TÍCH O Kết thăm khám lâm sàng - Tồn trạng: Bệnh tỉnh, khơng tiếp xúc, da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù, không dấu hiệu nước Sinh hiệu: Mạch: 102 l/p Huyết áp: 160/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 38oC - Khám phổi: Lồng ngực di động theo nhịp thở Gõ phổi Ran ngáy đáy phế trường, ran ẩm đáy phổi -Khám tim: Lồng ngực cân đối Mỏm tim vị trí liên sườn V đường nách trước (T) Tiếng tim T1,T2 rõ, tần số 102 lần/phút; khơng âm thổi PHÂN TÍCH A Hiệu điều trị  Đến ngày thứ 10, bệnh nhân tỉnh, thở máy êm  Phác đồ điều trị => Bệnh nhân có đáp ứng tích cực với phác đồ điều trị Tiếp tục điều trị, sau dựa vào kết thăm khám để đưa điều trị cho bệnh nhân Kế hoạch điều trị PHÂN TÍCH P  Mục tiêu điều trị  Nguyên tắc điều trị  Chế độ chăm sóc PHÂN TÍCH P Mục tiêu điều trị     Đạt hiệu lâm sàng Giảm tử vong Tránh kháng thuốc Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh PHÂN TÍCH P Nguyên tắc điều trị  Điều trị triệu chứng  Sử dụng loại thuốc như: thuốc hạ sốt/thuốc giảm đau (Paracetamol), thuốc ho, thuốc long đờm, thuốc giãn phế quản,… nhằm kiểm soát tốt triệu chứng viêm phổi, giảm bớt cảm giác khó chịu cho người bệnh  Điều trị nguyên nhân  Viêm phổi vi khuẩn: Dùng loại thuốc kháng sinh: Aspirin, Ibuprofen (Advil, Motrin IB, loại khác) acetaminophen (Tylenol) Nếu tình trạng khơng cải thiện, bác sĩ đề nghị loại kháng sinh khác  Viêm phổi virus: Khơng có hiệu dùng kháng sinh để điều trị Người bệnh cần có chế độ dinh dưỡng nghỉ ngơi hợp lý, uống nhiều nước nhằm làm loãng đờm chất nhầy thể Uống thuốc hạ sốt bị sốt cao 38.5 độ C  Viêm phổi nhiễm nấm: Có thể điều trị tận gốc cách dùng thuốc chống nấm thích hợp PHÂN TÍCH P Chế độ chăm sóc     Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức Bổ sung chế độ ăn uống phù hợp Tập thở: tập hít sâu, thở bằng hoành, thởi bóng Thở oxy 1,5 lít/phút x 15-20 h/ngày Nhắc nhở, dự phòng bệnh VPMPCĐ  Nhắc nhở bệnh nhân  Các biện pháp dự phòng chung  Tiêm phòng cúm  Tiêm phòng S pneumonia  Cai thuốc Nhắc nhở bệnh nhân Khuyến cáo bệnh nhân cai thuốc  Bệnh nhân có thói quen hút thuốc => Khuyến cáo bệnh nhân cai thuốc Do theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT, định việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn”: Hút thuốc chủ động thụ động chứng minh yếu tố nguy củaVPMPCĐ Mặt khác, biết hút thuốc gây thay đổi hình thái biểu mơ niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển tế bào tiết nhầy, tạo điều kiện cho xuất lây lan vi khuẩn niêm mạc phế quản Theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT, định việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” Nhắc nhở bệnh nhân Nhắc nhở chế độ ăn dinh dưỡng  Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường típ nên cần bổ sung hướng dẫn chế độ ăn dinh dưỡng để trình điều trị hiệu sức khoẻ bệnh nhân cải thiện nâng cao a Glucid • Hạn chế sử dụng thực phẩm tăng đường huyết nhanh như: Khoai lang nướng, bánh mỳ, bột dong, đường kính, mật ong, … • Nên sử dụng thực phẩm tăng đường huyết trung bình-thấp, tăng cường sử dụng rau xanh  b Chất béo (lipid) • Chọn thực phẩm có chất béo bão hòa như: cá, thịt nạc, đậu phụ, lạc, vừng • Tránh ăn thức ăn: thịt m , nội tạng động vật, dầu cọ, dầu dừa, thực ăn chiên rán kỹ • Chọn dầu thực vật thay cho m động vật: dầu đậu nành, dầu hướng dương… • Theo Quyếtnên địnhsử số 5481/QĐ-BYT, việc ban liệucao: chuyênxào, môn “rán… Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ Khơng dụng lại dầu đãđịnh sửvềdụng hành nhiệttàiđộ Nhắc nhở bệnh nhân Nhắc nhở chế độ ăn dinh dưỡng c Chất đạm •  Tăng cường sử dụng cá thủy hải sản • +Ăn loại thịt bị, thịt lợn mỡ • + Ăn thịt gia cầm bỏ da • + Hạn chế thực phẩm giàu Cholesterol: phủ tạng động vật, chocolate, … • + Có thể sử dụng trứng 2-4 quả/tuần, ăn lòng đỏ lòng trắng • + Chọn thực phẩm có nhiều chất béo chưa bão hịa có lợi cho sức khỏe: đậu đỗ, lạc, vừng, dầu oliu, dầu cá, … d Muối • Nên ăn nhạt tương đối, < 5g muối/ngày (2,000 mg Na/ngày) • Hạn chế thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối: dưa muối, cà muối, mỳ tôm, xúc xích, • Hạn chế cho thêm nước mắm, gia vị ăn uống Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT, định việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ Dự phòng bệnh VPMPCĐ Các biện pháp dự phòng chung  Điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, miệng  Điều trị quản lý tốt bệnh lý bệnh nhân: Đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh gan thận mạn tính  Loại bỏ kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào, bia rượu  Giữ ấm cổ ngực mùa lạnh  Gây miễn dịch tiêm chủng vacxin chống virus, vi khuẩn Không hút thuốc Giữ ấm thể Dự phịng VPMPCĐ Khơng Viêm rượu phịng bia Rèn luyện vacxin sức khoẻ Dự phòng bệnh VPMPCĐ Tiêm phòng cúm  Cúm A B cúm mùa, gây vụ dịch năm gần đây, H5N1, H1N1, H7N9… Do virus cúm mùa có khả đột biến gen cao tiêm phịng cúm hàng năm đóng vai trị quan trọng ngăn ngừa nhiễm cúm Tiêm phịng cúm đóng vai trị quan trọng việc phòng bệnh viêm phổi, đặc biệt người lớn tuổi có suy giảm miễn dịch Tiêm phịng cúm khuyến cáo người 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng suy giảm miễn dịch Dự phòng bệnh VPMPCĐ Tiêm phòng S pneumonia  Tiêm vắc xin phòng S pneumoniae phòng tránh 60 – 70% VPMPCĐ bệnh nhân suy giảm miễn dịch  Khi tiêm lần đầu lúc 65 tuổi, lần tiêm nhắc lại thực sau năm, lần đầu tiêm sau tuổi 65 không cần tiêm nhắc lại  Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch…: tiêm mũi đầu 10 tuổi thực tiêm nhắc lại sau năm, tiêm mũi đầu 10 tuổi thực tiêm nhắc lại sau năm Dự phòng bệnh VPMPCĐ Cai thuốc  Hút thuốc chủ động thụ động chứng minh yếu tố nguy củaVPMPCĐ Mặt khác, biết hút thuốc gây thay đổi hình thái biểu mô niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển tế bào tiết nhầy, tạo điều kiện cho xuất lây lan vi khuẩn niêm mạc phế quản HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE! Nhóm 10 – Tổ - Lớp D5K5 ... nghĩa - Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mơ phổi xảy cộng đồng, bên bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Đặc... định việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn” Hình ảnh viên phổi mắc phải cộng đồng PHÂN TÍCH S.O.A.P Phân tích S Thơng tin chủ quan Phân... Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện gây staphylococcus aureus(cả kháng nhạy cảm với methicillin) streptococcus pneumonia, viêm phổi mắc phải cộng đồng staphylococcus pneumonia bao gồm bệnh nhân mắc nhiễm