Bài viết Kết quả vi phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não bằng đường dưới chẩm - sau xoang sigma trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, phân loại giải phẫu bệnh của u và kết quả điều trị vi phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não bằng đường dưới chẩm - sau xoang sigma.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO BẰNG ĐƯỜNG DƯỚI CHẨM- SAU XOANG SIGMA Võ Bá Tường*, Huỳnh Nguyên Minh*, Nguyễn Văn Linh* TÓM TẮT 105 Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, phân loại giải phẫu bệnh u kết điều trị vi phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não đường chẩm - sau xoang sigma Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 21 trường hợp u vùng góc cầu tiểu não chẩn đốn điều trị vi phẫu thuật đường chẩm-sau xoang sigma bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2019- 02/2022 Kết nghiên cứu: Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 49,25 Giới tính: nam 57,14%, nữ 42,86% Triệu chứng bệnh nhân lúc nhập viện thường gặp ù tai (61,90%), giảm thính lực (38,10%) đau đầu (28,57%) Phân loại giải phẫu bệnh: u thần kinh (71,43%), u màng não (19,05%), u nang thượng bì (9,52%) Lấy toàn u đạt 71,43% Chức thần kinh số VII theo phân độ House Brackmann tháng sau phẫu thuật: độ 2-3: 25%; độ 4-5: 10% Trong nghiên cứu có bệnh nhân tử vong sau mổ Biến chứng khác bao gồm trường hợp viêm màng não… Kết luận: U vùng góc cầu tiểu não có triệu chứng lâm sàng đa dạng Tổn thương vùng thách thức việc phẫu thuật, đòi hỏi *Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Huế Chịu trách nhiệm chính: Võ Bá Tường Điện thoại: 0905997679 Email: vbtuong001@gmail.com Ngày nhận: 20/10/2022 Ngày phản biện 26/10/2022 Ngày duyệt 31/10/2022 phẫu thuật viên có kinh nghiệm Đường mổ chẩm- sau xoang sigma cách tiếp cận quen thuộc đạt kết đáng kể cho bệnh nhân bị u góc cầu tiểu não Từ khóa: U góc cầu tiểu não, đường mổ chẩm- sau xoang sigma SUMMARY MICROSURGICAL RESULTS OF THE CEREBELLOPONTINE ANGLE TUMOR BY RETROSIGMOID SUBOCCIPITAL APPROACH Objectives: To evaluate clinical features, MRI imaging, classification of tumor pathology and microsurgical results of the cerebellopontine angle tumor by retrosigmoid suboccipital approach Methods: This is a prospective study of 21 patients who were diagnosed with cerebellopontine angle tumor and microsurgically treated by retrosigmoid suboccipital approach at Hue central hospital from January 2019 to February 2022 Results: The mean age of the patient group was 49,25; male: 57,14%; female: 42,86% The most common hospital admission symptoms were tinnitus (61,90%), hearing loss (38,10%), headache (28,57) Classification of tumor pathology: Vestibular schwannoma (71,43%), meningioma (19,05%), epidermoid (9,52%) Total tumor removal reached 71,43% Facial nerve function as measured by the House Brackmann system was recorded in all patients months following surgery: 25% had a score of or 3; 10% had a score of or One death 791 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 occurred during this study Other complications included one case of meningitis Conclusion: Cerebellopontine angle tumors have diverse clinical signs Cerebellopontine angle tumors are challenging lesions to be treated surgically, which requires a high level of surgical experience Retrosigmoid is the most familiar approach which accomplished significant outcome among patients with cerebellopontine angle tumors tumors Keywords: cerebellopotine angle tumor, retrosigmoid suboccipital approach não với phương tiện thiết yếu dao siêu âm, dụng cụ vi phẫu…đã đạt kết khả quan Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị vi phẫu thuật u góc cầu tiểu não đường sau xoang sigma” nhằm mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ phân loại giải phẫu bệnh u vùng góc cầu tiểu não Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u góc cầu tiểu não đường chẩmsau xoang sigma I ĐẶT VẤN ĐỀ Góc cầu tiểu não vùng bao quanh xương đá phía ngồi, tiểu não thân não phía trong, phía lều tiểu não, có nhiều dây thần kinh sọ, động mạch tĩnh mạch vùng [3] U vùng góc cầu tiểu não chiếm khoảng 5-10% u nội sọ có nhiều loại tổn thương khác u dây thần kinh số VIII, VII, V, u màng não, u nang thượng bì…[3],[4] Chẩn đốn u vùng góc cầu tiểu não chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ U vùng góc cầu tiểu não thường lành tính, u phát triển chậm, triệu chứng đa dạng nên phát u thường có kích thước lớn, gây khó khăn cho điều trị Hiện nay, u vùng góc cầu tiểu não điều trị đa mơ thức, vi phẫu thuật chủ yếu Phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não có nhiều đường tiếp cận khác nhau: đường chẩm-sau xoang sigma, đường xuyên mê nhĩ, đường hố sọ giữa, Tuy nhiên, đường tiếp cận có ưu, nhược điểm riêng nên việc lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào vị trí, kích thước, loại u, phương tiện phẫu thuật, kinh nghiệm đơi thói quen phẫu thuật viên Từ năm 2018, bệnh viện Trung ương Huế áp dụng đường mổ chẩmsau xoang sigma để điều trị u góc cầu tiểu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định u vùng góc cầu tiểu não dựa phim cộng hưởng từ sọ não có thuốc đối quang từ điều trị phẫu thuật khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2019 đến 02/2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đoán u vùng góc cầu tiểu não dựa vào lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ - Bệnh nhân điều trị vi phẫu thuật đường chẩm- sau xoang sigma lần đầu - Bệnh nhân theo dõi sau tháng Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, xạ trị u vùng góc cầu - Bệnh nhân không theo dõi định kỳ 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu - Các biến số nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, thời gian khởi phát Lâm sàng trước mổ: tình trạng trước mổ, triệu chứng thường gặp 792 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Đặc điểm hình ảnh u cộng hưởng từ Đặc điểm phẫu thuật: mức độ lấy u, kết xét nghiệm giải phẫu bệnh tổn thương Đánh giá sau mổ: điểm GOS (Glassgow outcome scale), thay đổi triệu chứng lúc xuất viện tháng, biến chứng sau mổ - Xử lý số liệu: Các số nghiên cứu thu thập, xử lý phần mềm SPSS 20.0 thuật tốn thống kê thơng thường 3.1.1 Tuổi: Tuổi trung bình 49,25 Tuổi nhỏ nhất: 24, lớn nhất: 71 3.1.2 Giới tính Nữ giới: bệnh nhân (42,86%) Nam giới: 12 bệnh nhân ( 57,14%) 3.1.3 Thời gian khởi phát đến chẩn đốn u góc cầu tiểu não Bảng 1: Thời gian khởi phát Số bệnh Thời gian Tỷ lệ % nhân < tháng 19,05 3-6 tháng 15 71,43 > tháng 9,52 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 3.2 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu có 21 bệnh nhân, vào viện tỉnh táo, GCS 15 điểm Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ù tai 13 61,90 Giảm thính lực 38,10 Mất thính lực 4,76 Đau đầu 28,57 Độ II 4,76 Liệt mặt theo phân độ House Brackmann Độ III 9,52 Độ IV 4,76 Giảm tăng cảm giác đau mặt 9,52 Mất thăng 14,29 Nuốt khó 9,52 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật Bảng 3: Đặc điểm hình ảnh u cộng hưởng từ Đặc điểm hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bên trái 13 61,90 Vị trí u Bên phải 08 38,10 02 9,52 Kích thước u Đi màng não 1,5< u >3,5cm Có 12 57,14 07 33,33 19,05 793 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Cấu trúc u Lan vào ống tai Ngấm thuốc cản từ Giãn não thất Không Dạng đặc Dạng nang Dạng hỗn hợp Có Khơng Có Khơng Có Khơng 18 02 14 10 11 19 02 03 18 85,71 23,81 9,52 66,67 47,62 52,38 90,48 9,52 14,29 85,71 3.4 Kết phẫu thuật 3.4.1 Đặc điểm phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu gồm 21 bệnh nhân bị u góc cầu tiểu não phẫu thuật qua đường mổ chẩm sau xoang sigma Kết xét nghiệm giải phẫu bệnh gồm : U thần kinh có 15 trường hợp (71,43%) ; U màng não có trường hợp (19,05%); U nang thượng bì có 02 trường hợp (9,52%) Bảng 4: Mức độ lấy u kết giải phẫu bệnh Mức độ lấy u Kết Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tổng U thần kinh 42,86 U màng não 19,05 Lấy toàn u 71,43 U nang thượng bì 9,52 Lấy gần hết u U thần kinh 23,81 23,81 Lấy phần u U thần kinh 4,76 4,76 Tổng 21 100 3.4.2 Triệu chứng lâm sàng 3.4.3.1 Tình trạng tồn thân Bảng 5: Tình trạng toàn thân theo thang điểm GOS Lúc viện Sau tháng Thang điểm GOS Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % 13 61,90 17 85,00 06 28,57 02 10,00 01 4,76 01 5,00 01 4,76 Tổng 21 20 794 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.4.3.2 Triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật Bảng 6: Tình trạng liệt mặt theo phân độ House-Brackmann Trước mổ Lúc viện Số Số bệnh Phân độ House-Brackmann bệnh nhân % % nhân Độ1: Bình thường 17 80,96 11 55,00 Độ 2: Rối loạn chức nhẹ 01 4,76 03 15,00 Độ 3:Rối loạn chức vừa 02 9,52 04 20,00 Độ 4: Rối loạn chức 01 4,76 02 10,00 nặng Độ 5:Rối loạn chức nặng 01 5,00 Độ 6: Liệt hoàn toàn Tổng 21 100 20 100 Bảng 7: So sánh triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật Trước mổ Lúc viện Số Số bệnh Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân % % nhân Ù tai 13 61,90 55,00 Giảm thính lực 38,10 45,00 Mất thính lực 4,76 20,00 Đau đầu 28,57 10,00 Tăng cảm giác đau mặt 9,52 5,00 Mất thăng 14,29 15,00 Nuốt khó 9,52 10,00 Tổng 21 20 3.4.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật Bảng 8: Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật Đặc điểm hình ảnh Số bệnh nhân Hết u 15 Gần hết u Mức độ lấy u Còn bán phần Có Dập, xuất huyết Khơng 19 tiểu não Không 18 Sau tháng Số bệnh nhân % 12 01 04 60.00 5,00 20,00 01 5,00 01 5,00 20 100 Sau tháng Số bệnh % nhân 20,00 30,00 10,00 5,00 5,00 5,00 20 Tỷ lệ % 71,43 23,81 4,76 9,52 90,48 85,71 795 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Có Khơng Có Khơng Phù não Giãn não thất 18 20 14,29 85,71 4,76 95,24 3.4.3.4 Biến chứng Bảng 9: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dập – xuất huyết tiểu não 9,52 Viêm màng não 4,76 Dò dịch não tuỷ qua vết mổ 4,76 Nhiễm trùng nông tạivết mổ 4,76 Giãn não thất 4,76 Viêm phổi 9,52 IV BÀN LUẬN Tuổi trung bình 21 bệnh nhân nghiên cứu 49,25 Bệnh nhân lớn tuổi 71 nhỏ tuổi 24 Nam giới nhiều nữ giới, nam giới chiếm 57,14% Do số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ nên chưa so sánh với nghiên cứu khác Theo nghiên cứu Memari tuổi trung bình 49 tuổi, gặp bệnh nhân nam nhiều nữ [3], tác giả Heman báo cáo số bệnh nhân nữ nhiều nam[5] Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân vào viện ù tai (61,90%), giảm thính lực (38,10%) đau đầu Trong đó, bệnh nhân bị giảm thính lực đến khám chuyên khoa tai mũi họng, bệnh nhân đau nửa mặt phải khám điều trị chuyên khoa hàm mặt tháng trước chụp cộng hưởng từ sọ não Cấu trúc u hình ảnh cộng hưởng từ có tỷ lệ u dạng hỗn hợp chiếm đa số 66,67% Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Hà Khương u dạng hỗn hợp chiếm đa 796 số (24/36) u dây thần kinh số VIII u dạng đặc chiếm đa số gặp u màng não [1] Kết xét nghiệm giải phẫu bệnh có tỷ lệ u dây thần kinh số VIII 71,43%; u màng não 19,05%); u nang thượng bì 9,52% Trong nghiên cứu tác giả khác cho thấy u dây thần kinh số VIII chiếm đa số u vùng góc cầu tiểu não [5], [6], [8] Tỷ lệ lấy hết u nghiên cứu 71,43%, lấy gần hết u 23,81% Những trường hợp u màng não u nang thượng bì dính vào dây thần kinh mặt nên lấy hết u tương đối dễ dàng Tuy nhiên, trường hợp u dây thần kinh tiền đình ốc tai dây thần kinh mặt thường bị u đẩy phía trước dính vào bao u nên thường để lại bao u để bảo tồn dây thần kinh số VII Tỷ lệ lấy hết u nghiên cứu tác giả Bùi Huy Mạnh 70% [2] tác giả Memari, F 92% [8] Đường mổ chẩm-sau xoang sigma có ưu điểm quan sát dễ dàng vùng góc cầu, thân não, dây thần kinh số IX, X, XI trước lấy u [4] Tuy nhiên, khó khăn lớn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cách tiếp cận không thấy dây thần kinh số VII trước lấy u Do vậy, thường sử dụng dao siêu âm lấy u bao cách cẩn thận đến gần hết u tìm ống tai để kiểm soát dây thần kinh số VII Tỷ lệ liệt mặt lúc viện nghiên cứu này: độ 2-3 35%, độ 4- 15% Nghiên cứu tác giả Memari có tỷ lệ liệt mặt sau mổ: độ 3- 4: 26% độ 8%[8] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong phù não- dập não xuất huyết vùng bán cầu tiểu não gây giãn não thất viêm phổi Bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất bị tử vong ngày thứ 16 sau phẫu thuật Trong 50 trường hợp nhóm nghiên cứu, tác giả Memari ghi nhận trường hợp tử vong xuất huyết não sau phẫu thuật [8], tác giả Lynch 3,5% [7] Ngoài ra, biến chứng viêm màng não gặp trường hợp dò dịch não tuỷ qua vết mổ Bệnh nhân ổn định sau tuần sử dụng kháng sinh đóng dò dịch não tuỷ sớm V KẾT LUẬN U vùng góc cầu tiểu não có triệu chứng đa dạng Tổn thương hay gặp u dây thần kinh u màng não Cộng hưởng từ phương tiện thiết yếu để chẩn đoán lập kế hoạch phẫu thuật u góc cầu tiểu não Tổn thương vùng thách thức việc phẫu thuật, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm Đường mổ chẩm- sau xoang sigma cách tiếp cận quen thuộc đạt kết đáng kể cho bệnh nhân bị u góc cầu tiểu não Mục tiêu lý tưởng phẫu thuật lấy bỏ toàn u, cần để lại bao u lấy dễ tổn thương dây thần kinh sọ mạch máu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hà Khương, Nguyễn Duy Hùng (2022) Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt u bao thần kinh dây VIII u màng não vùng góc cầu tiểu não, tạp chí Y học Việt Nam, 511(2) Bùi Huy Mạnh, Lê Phùng Thành, Tạ Duy Dương (2022) Kết vi phẫu thuật u góc cầu tiểu não phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, tạp chí Y học Việt Nam, 517(2) Ali et al (2020), Surgical management of cerebellopontine tumors, The Scientific Journal of Al-Azhar Medical Faculty, 34-41 Heller, S.r., Silveira, L., Heilman,C.B (2018) Cerebellopontine angle tumor, Principles of Neurological Surgery, Elsevier, 622-631 Heman-Ackah et al (2012) Retrosigmoid approach to cerebellopontine angle tumor resection: surgical modifications, Laryngoscope, 122, 2519-2523 Kolagi, S el al (2010) Suboccipital retrosigmoid surgical approach for internal auditory canal- a morphometric anatomical study on dry human temporal bones, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 62(4):372–375 Lynch, J C et al (2018) Extended Retrosigmoid Approach for Cerebellopontine Angle Meningiomas: Operative Technique and Results- A Series of 28 Patients, J Neurol Surg, 79: 458-465 Memari, F., Hassannia, F., Abtahi, S.H.R (2015) Surgical Outcomes of Cerebellopontine angle Tumors in 50 Cases, Iranian Journal of Otorhinolaryngology, Vol 27(1), 29-34 797 ... đi? ?u trị Hiện nay, u vùng góc c? ?u ti? ?u não đi? ?u trị đa mơ thức, vi ph? ?u thuật chủ y? ?u Ph? ?u thuật u vùng góc c? ?u ti? ?u não có nhi? ?u đường tiếp cận khác nhau: đường chẩm- sau xoang sigma, đường xuyên... ti? ?u não Đánh giá kết đi? ?u trị vi ph? ?u thuật u góc c? ?u ti? ?u não đường chẩmsau xoang sigma I ĐẶT VẤN ĐỀ Góc c? ?u ti? ?u não vùng bao quanh xương đá phía ngồi, ti? ?u não thân não phía trong, phía l? ?u. .. biệt u bao thần kinh dây VIII u màng não vùng góc c? ?u ti? ?u não, tạp chí Y học Vi? ??t Nam, 511(2) Bùi Huy Mạnh, Lê Phùng Thành, Tạ Duy Dương (2022) Kết vi ph? ?u thuật u góc c? ?u ti? ?u não ph? ?u thuật