Áp xe nội tủy sống hay áp xe nội tủy (Intramedullary spinal cord abscess) là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh hiếm gặp trong thực hành lâm sàng và báo cáo y văn. Bài viết Áp xe nội tủy: Báo cáo ca lâm sàng giới thiệu trường hợp bệnh nhân nữ 27 tuổi được mổ với chẩn đoán theo dõi u tủy T9-L1, kết quả mổ ra là áp xe nội tủy.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ÁP XE NỘI TỦY: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bùi Huy Mạnh1, Vũ Trung Hải1, Bùi Xuân Cương1, Lê Phùng Thành1 TÓM TẮT 90 Áp xe nội tủy sống hay áp xe nội tủy (Intramedullary spinal cord abscess) bệnh lý nhiễm trùng thần kinh gặp thực hành lâm sàng báo cáo y văn Bệnh phổ biến nhóm bệnh nhi liên quan đến khiếm khuyết thần kinh, lỗ rò tủy sống-da nguồn gốc vi khuẩn vào gây áp xe Nhóm người lớn nguyên nhân đa dạng tắc mạch, tiểu đường Bệnh khó chẩn đốn sớm khơng có chẩn đốn hình ảnh đặc hiệu Chúng giới thiệu trường hợp bệnh nhân nữ 27 tuổi mổ với chẩn đoán theo dõi u tủy T9-L1, kết mổ áp xe nội tủy Qua muốn thông báo bệnh cảnh gặp, thảo luận rộng bệnh báo cáo y văn có liên quan đến đề tài Từ khóa: áp xe nội tủy sống (AXNT/áp xe nội tủy), rò tủy –da, phẫu thuật mở tủy sống SUMMARY Intramedullary spinal cord abscess (ISCA) is an extremely rare entity in the central nervous system, and it is often difficult to diagnose immediately, and no definitive imaging findings have been established The more common disease among pediatric patients is related to nerve defects, the dermal sinus is the source of bacteria coming into causing abscess In the adult Khoa PTTK, Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Vũ Trung Hải Email: vutrunghai@gmail.com Ngày nhận bài: 11.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 18.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 group, the causes are quite diverse, such as embolism and diabetes It is also difficult to diagnose early and there is no specific image diagnosis We experienced the case of a 27-yearold female who diagnosed with a spinal tumor leval T9-L1, the result of surgery was ISCA Through this we would like to report a rare case, a broader discussion of the disease and medical reports related to this topic Keywords: Intramedullary spinal cord abscess, dermal sinus, Myelotomy I GIỚI THIỆU CHUNG AXNT bệnh hiếm, mô tả ban đầu Hart [1] năm 1830 Kể từ đó, khoảng 120 trường hợp báo cáo Tỷ lệ tử vong bệnh cải thiện đáng kể cách sử dụng kháng sinh, chẩn đốn hình ảnh sớm phẫu thuật kịp thời Báo cáo tài AXNT công bố từ năm 1830 đến 1944 cho thấy tỷ lệ tử vong lên đến 90% [2], đánh giá gần Kurita cộng [3] từ năm 1998 đến 2007 cho thấy tỷ lệ tử vong 4%.Trường hợp bệnh nhân xuất liệt tủy cấp với chẩn đoán trước mổ theo dõi u tủy T9L1, bệnh nhân mổ chẩn đoán mổ áp xe nội nội tủy; cuối khẳng định dựa kết sinh thiết Theo báo cáo này, chúng tơi trình bày tổng quan tài liệu giới gần phân tích trường hợp báo, bao gồm chẩn đốn, sinh bệnh học phương pháp tiếp cận điều trị kết điều trị 683 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 II CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, trẻ 27 tuổi, tiền sử đặc biệt Vào viện 26/07/2019 với triệu chứng chủ yếu liệt hai chi Bệnh diễn biến trước vào viện khoảng tuần, bệnh nhân xuất đau lưng, sốt liệt hai chi nhanh chóng, chẩn đốn theo dõi u tủy sau chuyển bệnh viện Khám bệnh nhân thể trạng gày, liệt hai chi dưới, lực 0/5, phản xạ gân xương bánh chè, rối loạn tròn, cảm giác ngang bẹn trở xuống hai bên Bệnh nhân kèm theo triệu chứng viêm tiết niệu nặng, tiểu đục, đái máu kèm theo Trên phim chụp cộng hưởng từ miêu tả tủy mức T9-L1 đoạn dài 90mm tăng tín hiệu STIR, giảm nhẹ T1W, ngấm thuốc sau tiêm, nốt nhỏ giảm tín hiệu STIR 5mm Mức L1 có khối 22+10mm ngồi tủy, ngấm thuốc mạnh Chẩn đốn U tủy astrocytoma T9-T12, u màng tủy L1 Xét nghiệm máu có tình trạng viêm, BC 11,9 ,máu lắng tăng 87, nhiễm trùng tiết niệu với BC cao 684 Phẫu thuật tiến hành với chẩn đoán U tủy, mổ cắt cung sau T9-L1 Màng tủy bình thường, mở màng tủy kiểm tra thấy nón tủy khối đặc trằng dạng mủ, kéo dài xuống chùm rễ đuôi ngựa (dài phim chụp trước mổ) Mở tủy theo đường lỗ nhỏ ngang T9 T12, dùng sonde nhỏ vào lỗ mở theo lỗ tủy trung tâm lấy nhiều chất nhày, trắng đục Chúng tiến hành bơm rửa nước muối sinh lý nhìn mắt thường Bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh cấy vi sinh sau Diễn biến lâm sàng; bệnh nhân tỉnh, ổn định sau phẫu thuật, lực cảm giác không thay đổi so với trước mổ Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy tổ chức hoại tử, bạch cầu viêm không đặc hiệu, không thấy tế bào u Xét nghiệm vi sinh thấy kết âm tính ni cấy vi khuẩn Bệnh nhân điều trị hậu phẫu viện sau ngày TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 1: T9-L1 đoạn dài 90mm tăng tín hiệu STIR, giảm nhẹ T1W, ngấm thuốc sau tiêm, nốt nhỏ giảm tín hiệu STIR 5mm Mức L1 có khối 22+10mm ngồi tủy, ngấm thuốc mạnh 685 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 III BÀN LUẬN Áp xe nội tủy bệnh hiếm, có khoảng 120 trường hợp xác định tài liệu từ trước đến Chia thành hai nhóm, với bệnh nhi chủ yếu xuất phát từ bệnh lý dị tật cột sống dò tủy-da (dermal sinus), với người lớn hay mắc bệnh truyền nhiễm có nguồn gốc khác Một đánh giá báo cáo 68% trẻ em bị AXNT tuổi kèm khiếm khuyết tủy sống từ trước [4] Moh’d Al Barbarawi cộng năm 2009 cơng bố nghiên cứu có trẻ nhi bị AXNT, nhỏ tháng, lớn tuổi Đặc điểm chung bệnh nhi có sốt liệt nhanh chóng trước vào viện Có 3/4 bệnh nhi bị dò tủy-da (dermal sinus) coi nguyên nhân dẫn vi khuẩn vào tủy Cũng tương tự 3/4 trường hợp bị đoạn ngực- thắt lưng, lưng Các trường hợp phẫu thuật, mở cung sau đốt sống, mở tủy, hút mủ, bơm rửa nước muối sinh lý Các trường hợp bị liệt tủy phục hồi nhiều sau phẫu thuật Motoyuki Iwasaki cộng 2011 cơng bố trường hợp AXNT có nguồn gốc sau bị nhồi máu tủy [5] Bệnh nhân nam 61 tuổi, vào viện chẩn đoán nhồi máu tủy T1-11 Sau 10 ngày bệnh nhân diễn biến điển hình dần thành chẩn đoán AXNT, bệnh nhân mổ tiên lượng hồi phục vận động kém.Thiếu máu tủy sống xảy liên quan đến co thắt động mạch màng tủy tắc động mạch cột sống khác [6] Mori cộng [7] ghi nhận trường hợp phụ nữ lớn tuổi bị đột quỵ xuất huyết đột ngột mà MRI cho thấy nhồi máu cấp tính (DWI / 686 cao, T2WI / đồng tín hiệu) sau phát triển nhiều áp xe não (Gd có hình nhẫn / DTPA / vịng) sau tháng sau nhập viện Tuy nhiên, khơng có chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) siêu âm tim, bệnh nhân có sốt nốt Osler, họ kết luận cô bị tắc mạch nhiễm trùng viêm nội tâm mạc Bệnh nhân nghiên cứu xâu chuỗi lại q trình bệnh sử cho thấy có nhiễm trùng thời gian liệt tủy không chấn đốn Các chứng cho thấy bệnh nhân có nhiễm trùng tiết niệu nặng với đái máu, bạch cầu niệu bạch cầu máu tăng Việc có kinh nghiệm dẫn đến tình trạng bệnh nhân mổ muộn khơng chẩn đốn trước mổ Trên phim chụp CHT miêu tả tủy mức T9L1 đoạn dài 90mm tăng tín hiệu STIR, giảm nhẹ T1W, ngấm thuốc sau tiêm, nốt nhỏ giảm tín hiệu STIR 5mm Chẩn đoán trước mổ dựa theo phim CHT u bào nội tủy (astrocytoma) Các chẩn đốn hình ảnh quan trọng chẩn đoán AXNT Murphy cộng [8] mô tả thay đổi theo thời gian phát MRI tủy sống cho thấy tiến triển tương tự ghi nhận não Trong giai đoạn đầu viêm tủy truyền nhiễm, MRI cho thấy tín hiệu cao T2WI, T1WI sau điều trị Khoảng tuần sau bắt đầu điều trị, tổn thương trở nên lan tỏa T2WI, với viền xung quanh xác định rõ ràng T1WI sau điều trị TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Đã có AXNT khởi phát cấp tính với viêm nội tâm mạc báo cáo [9] Chưa có trường hợp mơ tả trước cho thấy có nhiễm khuẩn tiết niệu nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên logic suy đốn nhiễm khuẩn khác, đặc biệt quan lân cận gây nhiễm trùng tủy sống Về chẩn đoán bệnh đa số tác giả thấy bệnh nhân bị muộn, chẩn đoán nhầm triệu chứng sốt nhiễm trùng đến lức với liệt tủy Những khuyến cáo có giá trị với trẻ nhỏ kiểm soát trẻ sinh phải thăm khám bất thường da vùng cột sống Hoặc trẻ có bất thường nên cha mẹ cho khám để mổ dự phòng Với người lớn dự phịng khơng có tính đặc hiệu ngoại trừ nâng cao thể trạng chống nhiễm trùng Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào chẩn đoán sớm điều trị nguyên nhân Trường hợp bệnh nhân Moh’d Al Barbarawi gồm trẻ em liệt trước mổ cải thiện sau mổ với thời gian phục hồi chức [10] Simon cộng [11] báo cáo nhóm tiên lượng tốt trẻ em khơng có di chứng phẫu thuật thực vòng ngày sau xuất triệu chứng so với trẻ có tiên lượng xấu phát triển di chứng thần kinh Gần đây, Kurita cộng [3] lưu ý khơng có khác biệt đáng kể tần suất di chứng thần kinh bệnh nhân phẫu thuật không phẫu thuật, số trường hợp nghiên cứu họ nhỏ, áp xe lan rộng đáng kể nhóm phẫu thuật Do đó, khuyến cáo tại, bệnh nhân nên điều trị với chiến lược điều trị phù hợp theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân Trường hợp mổ thời gian ngắn nên chưa đánh giá xác mức độ hồi phục Chúng tơi bị trì hỗn việc điều trị xác AXNT chẩn đốn sai ban đầu bệnh nhân bị liệt nặng Có thể hữu ích thực phân tích PCR dịch não tủy bệnh nhân để phát mức độ thấp vi khuẩn vi khuẩn khó ni cấy Nói chung, dẫn lưu sớm truyền kháng sinh dẫn đến tiên lượng tốt [12] IV KẾT LUẬN AXNT bệnh lý gặp, yếu tố liên quan dị rò tủy-da, nhồi máu tủy, nhiễm trùng hội (viêm tiết niệu, nhiễm trùng máu ) Chẩn đoán thường nhầm với u màng tủy tủy bệnh nhân đến muộn triệu chứng không đặc hiệu liệt vận động, rối loạn cảm giác Phẫu thuật sớm, kịp thời bệnh nhân chưa có liệt nặng có ý nghĩa tiên lượng phục hồi chức cho bệnh nhân Khuyến cáo phẫu thuật vi phẫu, mở nhỏ tủy bơm rửa nước muối sinh lý, sau mổ dùng kháng sinh chăm sóc chống biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO H J, "A case of encysted abscess in the center of the spinal cord.," Dublin Hosp Rep, p 5:522–524 [Google Scholar] [Ref list], 1830 PK, "Abscess within the spinal cord: review of the literature and report of three cases," Arch Neurol Psychiatry, p 51:533– 543 [Google Scholar], 1944 687 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 S Y T M T T T H M T Kurita N, " Intramedullary spinal cord abscess treated with antibiotic therapy: case report and review," Neurol Med Chir, p 49:262–268 doi: 10.2176/nmc.49.262 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar], 2009 M G D Guzel N, "A child with spinal intramedullary abscess," Childs Nerv Syst, pp 19:773–776 doi: 10.1007/s00381-0030802-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar], 2003 S Y T A K H Y I Motoyuki Iwasaki, "Acute onset intramedullary spinal cord abscess with spinal artery occlusion: a case report and review," Eur Spine J, p 20(Suppl 2): 294–301, 2011 Jul S G S H e a Gero B, " MR imaging of intradural inflammatory disease of the spine," AJNR, p 12:1009–1019 [PubMed] [Google Scholar], 1991 M K H S N T U T Y K S N Mori K, "A case of a bacterial brain abscess presenting as symptoms of ‘sudden strokelike’ onset," Noshinkei Geka, p 31(4):443– 448 [PubMed] [Google Scholar], 2003 B J Q D K P e a Murphy KJ, "pinal cord infection: myelitis and abscess 688 10 11 12 formation," Am J Neuroradiol, p 19:341– 348 [PubMed] [Google Scholar, 1998 L M G M H M A J e a Fernandez RM, "Intramedullary cervical spinal cord abscess by viridans group Streptococcus secondary to infective endocarditis and facilitated by previous local radiotherapy," Intern Med, p 48(1):61–64 doi: 10.2169/internalmedicine.48.1548 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar], 2009 B Moh'd, K Wadah and Q Suhair, "Management of intramedullary spinal cord abscess: experience with four cases, pathophysiology and outcomes," Eur Spine J, p 18(5): 710–717, 2009 May L J D M K W Simon JK, " Intramedullary abscess of the spinal cord in children: a case report and review of the literature," Pediatr Infect Dis, p 22:186–192 [PubMed] [Google Scholar], 2003 G W Chan CT, "Intramedullary abscess of the spinal cord in the antibiotic era: clinical features, microbial etiologies, trends in pathogenesis, and outcomes," Clin Infect Dis, p 27:619–626 doi: 10.1086/514699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar], 1998 ... trường hợp nghiên cứu họ nhỏ, áp xe lan rộng đáng kể nhóm phẫu thuật Do đó, khuyến cáo tại, bệnh nhân nên điều trị với chiến lược điều trị phù hợp theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân Trường hợp mổ... máu cấp tính (DWI / 686 cao, T2WI / đồng tín hiệu) sau phát triển nhiều áp xe não (Gd có hình nhẫn / DTPA / vòng) sau tháng sau nhập viện Tuy nhiên, khơng có chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng...HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 II CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, trẻ 27 tuổi, tiền sử khơng có đặc biệt Vào viện 26/07/2019 với triệu chứng