Bài viết báo cáo 1 trường hợp ca lâm sàng lao nội tuỷ, với các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, hình ảnh đại thể trong mổ và hình ảnh vi thể giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được tiến hành theo dõi thần kinh trong mổ, sử dụng phương pháp đo điện thế gợi cảm giác và điện thế gợi vận động. Nhân trường hợp này, chúng tôi bàn luận về chẩn đoán và điều trị lao nội tuỷ.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 LAO NỘI TUỶ - BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Dương Đại Hà1,2, Chu Thành Hưng1,2, Trần Sơn Tùng2, Phạm Ngọc Huy2 TÓM TẮT 74 Đặt vấn đề Lao nội tuỷ gặp, tỷ lệ khoảng 2/100.000 trường hợp mắc lao Trong trường hợp lao hệ thần kinh trung ương, lao nội tuỷ chiếm khoảng 2/1000 Chẩn đoán điều trị lao nội tuỷ vấn đề quan tâm Case lâm sàng Chúng báo cáo trường hợp ca lâm sàng lao nội tuỷ, với triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, hình ảnh đại thể mổ hình ảnh vi thể giải phẫu bệnh Bệnh nhân tiến hành theo dõi thần kinh mổ, sử dụng phương pháp đo điện gợi cảm giác điện gợi vận động Nhân trường hợp này, chúng tơi bàn luận chẩn đốn điều trị lao nội tuỷ Trong trường hợp này, triệu chứng lâm sàng điển hình chèn ép tuỷ Hình ảnh Cộng hưởng từ cột sống ngực cho thấy số hình ảnh đặc trưng: tổn thương hình bầu dục, đồng tín hiệu T1 dấu hiệu hình bia bắn điển hình kèm phù tuỷ T2 (Target sign) Sau tiêm thuốc, rìa tổn thương bắt thuốc mạnh, cho thấy độ dày thành không bờ nhọn Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật: mở cung sau giải ép vi phẫu thuật lấy u, áp dụng hệ thống theo dõi Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Trần Sơn Tùng Email: trantunghmu@gmail.com Ngày nhận bài: 2.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 9.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 thần kinh mổ Sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị chống lao chống phù tuỷ theo phác đồ Sau mổ tháng, bệnh nhân tự đứng dậy, lại cần có người hỗ trợ Kết luận Lao nội tuỷ đơn độc gặp, với số hình ảnh tổn thương đặc trưng MRI Phẫu thuật biện pháp an toản, hiệu trường hợp chèn ép tuỷ cấp tính Áp dụng hệ thống theo dõi thần kinh mổ giúp bảo tổn tối đa chức thần kinh Từ khóa: Lao nội tuỷ, mở cung sau, vi phẫu thuật, dấu bia bắn, theo dõi thần kinh mổ SUMMARY INTRAMEDULLARY TUBERCULOMA - A CASE REPORT Introduction Intramedullary tuberculoma is extremely rare, with a rate of approximately in 100,000 tuberculosis cases In cases of central nervous system tuberculosis, Intramedullary tuberculoma accounts for only about 2/1000 Diagnosis and treatment of intramedullary tuberculoma is a trending problem Case presentation We report a clinical case of Intramedullary tuberculoma, with clinical symptoms, laboratory tests, imaging, intraoperative imaging, and microscopic histology imaging In reviewing the literature, we discuss the diagnosis and treatment of Intramedullary tuberculoma In this case, Magnetic Resonance imaging shows a typical tuberculoma lesion The lesion is oval, co-signals on T1, and typical target signs with myeloid edema on T2 After gadolinium 567 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 injection, the capsule signal was strongly enhanced, showing uneven wall thickness and sharped edges The patient was performed laminectomy and microsurgery, with application of intraoperative neuromonitoring to remove the tumor, followed by medical treatment At 3month follow-up, the patient could stand on her own and walk with assistance Conclusion Intramedullary tuberculoma is rare, with some typical features on MRI images Surgery is an effective treatment method in cases of spinal compression Applications of intraoperative neuromonitoring help preserve neurological function Keywords: Intramedullary tuberculoma, laminectomy, microsurgery, target sign, intraoperative neuromonitoring (IONM) I ĐẶT VẤN ĐỀ Lao nội tuỷ gặp Lần báo cáo bửi Cascino Diblle năm 1956, từ đến có báo cáo ca bệnh1 Năm 2002, Sharma cộng báo cáo chùm ca bệnh lớn lao nội tuỷ2 Trong này, chúng tơi phân tích ca lâm sàng lao nội tuỷ, từ xem xét tài liệu y văn nhằm đưa phương pháp chẩn đoán điều trị cho bệnh lý lao tuỷ II CASE LÂM SÀNG Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ, 47 tuổi, tiền sử chạy thận nhân tạo chu kỳ/ suy thận mạn 10 năm, kèm viêm gan virus C phát Bệnh nhân vào viện đau vùng cột sống ngực tháng, đau âm ỉ, không thay đổi vận động, tuần bệnh nhân yếu chân tăng dần Khám vào viện: bệnh nhân tỉnh, thể trạng suy kiệt, P = 38kg, cao 150cm, tự thở êm, liệt chân lực 1/5, tăng phản xạ gân xương chân, tiểu qua sonde Trên hình ảnh Cộng hưởng từ: Nằm tủy sống ngang mức T7-T8 có nốt kích thước khoảng 15x8mm, tín hiệu tăng nhẹ T1W, T2W, ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc ngoại vi mạnh không (C,D,E), vùng trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử, có phù tủy rộng xung quanh kéo dài từ T3->T11; Không phát tổn thương đốt sống (Hình 1) Phim CHT sọ não khơng phát tổn thương Phim CLVT ngực không phát tổn thương Xét nghiệm đờm: AFB PCR lao âm tính Các xét nghiệm dịch não tuỷ giới hạn bình thường Hình 1: Hình ảnh tổn thương phim MRI 568 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Nằm tủy sống ngang mức T7-T8 có nốt kích thước khoảng 15x8mm, tín hiệu tăng nhẹ T1W (A), T2W (B), ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc ngoại vi mạnh không (C,D,E), vùng trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử, có phù tủy rộng xung quanh kéo dài từ T3->T11 Chẩn đoán trước mổ: Chèn ép tuỷ cấp / U tuỷ Bệnh nhân tíến hành phẫu thuật: Mở cung sau T7,T8 giải ép, vi phẫu thuật cắt tổn thương u tuỷ Trong phẫu thuật, sử dụng C-Arm mổ hệ thống theo dõi thần kinh mổ Việc mở cung sau vừa đủ để xử lý tổn thương không phá huỷ diện khớp giúp tránh việc phải tiến hành phẫu thuật cố định cột sống không cần thiết Sử dụng phương pháp đo điện gợi cảm giác điện gợi vận động giúp đưa định mổ nhằm bảo tổn tối đa chức thần kinh Trong tồn q trình theo dõi thần kinh mổ, điện gợi cảm giác (SSEP) điện gợi vận động (MEP) khơng thay đổi (Hình 2) Hình 2: Hình ảnh theo dõi điện gợi cảm giác liên tục mổ thời điểm 569 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bắt đầu phẫu thuật (Hình A), bắt đầu vi phẫu mở tuỷ lấy u (Hình B) sau lấy u (Hình C) Khơng có thay đổi điện gợi cảm giác suốt trình theo dõi thần kinh mổ SEP Upper left, SEP Upper right, SEP Lower Left, SEP Lower right: Điện gợi cảm giác tay (T), tay (P), chân (T), chân (P) Đường màu đỏ: giá trị SEP Đường màu trắng đường màu xanh: giá trị SEP theo thời gian thực Trên tổn thương đại thể: Tổn thương nằm tuỷ sống, ranh giới tương đối rõ với cấu trúc xung quanh, mật độ mềm, chảy máu (Hình 3) Hình 3: Tổn thương nằm tuỷ sống, ranh giới tương đối rõ với cấu trúc xung quanh, mật độ mềm, chảy máu Các thời điểm: Bắt đầu vi phẫu mở tuỷ (A), phẫu tích (B) cắt tổn thương (C), sau cắt toàn tổn thương (D) Trên tổn thương vi thể, kết giải phẫu bệnh cho thấy: hình ảnh viêm lao điển hình, với tế bào khổng lồ Langerhans, đám tế bào bán liên, lympho bào, mô bào, tế bào xơ (Hình 4) 570 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 4: Tổn thương giải phẫu bệnh Hình A: Trên vật kính 100, Hình B: tập phục hồi chức Điều trị chống vật kính 40: Tổn thương viêm lao điển hình lao theo phác đồ lao thần kinh trung ương với tính chất: viêm hạt hoại tử, có xuất điều trị chống phù tuỷ với dexamethason, đám tế bào bán liên, tế bào chỉnh liều bệnh nhân suy thận4 Thăm khổng lồ Langerhans, lympho bào, mô bào, khám sau mổ tháng, bệnh nhân tự tế bào xơ đứng dậy, lại cần người hỗ trợ Sau phẫu thuật bệnh nhân điều trị theo phác đồ lao, chống phù tuỷ, giảm đau, Hình 5: Hình ảnh Cộng hưởng từ sau mổ (A: T1W, B: T2W) Toàn tổn thương lấy bỏ, tổn thương phù tuỷ giảm so với trước mổ 571 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 III BÀN LUẬN Lao thần kinh chiếm khoảng 0,5-2% số lao phổi5, lao nội tuỷ gặp, chiếm 1000 trường hợp lao thần kinh5 Lao nội tuỷ thường gặp người trẻ, với độ tuổi trung bình 30 tuổi, 72% tổn thương nằm tuỷ ngực Khơng có số liệu độ tuổi giới tính hay mắc bệnh, nhiên cần lưu ý trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch Bệnh thận mạn làm tăng nguy mắc lao nói chung.6 Lao nội tuỷ chủ yếu lây nhiễm qua đường máu dịch não tủy; nhiên, vài trường hợp hiếm, gặp tổn thương lao nội tuỷ đơn độc Điều quan trọng phải tìm bệnh lao phổi lao phổi bệnh nhân lao tủy sống Các tổn thương dạng nghi lao khơng tìm thấy thăm khám chụp phim bệnh nhân nghiên cứu Chụp X-quang ngực chụp CT biện pháp hiệu để phát bệnh lao phổi lao phổi Đối với lao thần kinh trung ương, MRI biện pháp tối ưu thể xác vị trí, kích thước số lượng tổn thương, có thối hóa hoại tử xung quanh tổn thương hay không Các chẩn đoán phân biệt bao gồm tổn thương nội tuỷ u thần kinh đệm tế bào hình sao, ependymocytoma hemangioblastoma Lao nội tuỷ đặc trưng phản ứng viêm phù nề mạnh xung quanh tổn thương Ở giai đoạn này, hình ảnh T1W T2W cho thấy tổn thương đồng tín hiệu Ở giai đoạn sau, với hình thành hoại tử bã đậu, chất hoại tử bã đậu tạo thành vùng trung tâm, mô hạt ngoại vi tạo thành viền tăng tín hiệu Sau tiêm thuốc đối quang từ, có ngấm thuốc viền giảm tín hiệu trung tâm Kết T2WI cho thấy 572 "dấu hiệu bia bắn" điển hình: tín hiệu thấp trung tâm, kèm viền tăng tín hiệu; chí, vùng trung tâm có tăng dần tín hiệu từ ngoại vi "Dấu hiệu bia bắn" điểm có giá trị, giúp phân biệt lao nội tuỷ tổn thương nội tuỷ khác Ngấm thuốc dạng viền thường quan sát thấy bệnh lao cột sống So với khối u, lao nội tuỷ có viền ngấm thuốc nhọn tín hiệu T2WI thấp hơn, đặc biệt dễ dàng để chẩn đốn bệnh có "dấu hiệu bia bắn"8 Tuy nhiên, hình ảnh CHT thay đổi theo giai đoạn tổn thương lao nội tuỷ, gây khó khăn chẩn đốn Điều trị bệnh cảnh lao nói chung lao nội tuỷ nói riêng điều trị nội khoa4,5 Gupta báo cáo 10 trường hợp điều trị nội khoa lao nội tuỷ, theo dõi định kỳ chụp CHT9 Trong nghiên cứu Rao cộng sự, trường hợp lao nội tuỷ điều trị nội khoa thành công10 Chỉ định phẫu thuật dành cho trường hợp: 1: chèn ép tuỷ; 2: đáp ứng với điều trị nội khoa, 3: tổn thương thần kinh tiến triển thời gian điều trị nội khoa; 4: tổn thương tiến triển hình ảnh CHT4,5,11 Sau phẫu thuật, điều trị theo phác đồ chống lao khuyến cáo2,8 Phẫu thuật chiếm vai trò quan trọng trường hợp lao nội tuỷ Một mặt, phẫu thuật cung cấp chẩn đoán xác định, với thương tổn giải phẫu bệnh để phân biệt với tổn thương u Mặt khác, trường hợp có tổn thương chèn ép tuỷ, phẫu thuật giúp bảo tồn phục hồi chức thần kinh Tuy nhiên, vi phẫu thuật tổn thương nội tuỷ thử thách, địi hỏi khơng kinh nghiệm khả PTV, mà yêu cầu dụng cụ trang thiết bị phù hợp: kính vi phẫu, dụng cụ vi TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phẫu, C-Arm mổ Thêm vào đó, với phát triển phương tiện theo dõi thần kinh mổ ngày nay, việc bảo tổn tối đa chức thần kinh đặt lên hàng đầu điều trị tổn thương nội tuỷ, bao gồm lao nội tuỷ12 IV KẾT LUẬN - Lao nội tuỷ đơn độc tổn thương gặp, với số hình ảnh CHT đặc trưng - Phẫu thuật biện pháp hiệu trường hợp chèn ép tuỷ cấp tính Sau phẫu thuật, điều trị theo phác đồ chống lao - Theo dõi thần kinh mổ giúp bảo tồn tối đa chức thần kinh phẫu thuật lao nội tuỷ TÀI LIỆU THAM KHẢO Duong HD, Pham AH, Chu HT, Le TD, Pham DT, Van Dong H Microsurgery for intradural epidermoid cyst at cauda equina level in a 9-year-old child: A case report Int J Surg Case Rep 2021;82:105932 doi:10.1016/j.ijscr.2021.105932 Quyết định 3126/QĐ-BYT 2018 Hướng dẫn chẩn đốn điều trị dự phịng bệnh lao Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y Hà Nội Bệnh Học Ngoại Khoa Thần Kinh - Dùng Cho Đào Tạo Sau Đại Học.; 2020 Dibble JB, Cascino J TUBERCULOMA OF SPINAL CORD Journal of the American Medical Association 1956;162(5):461-462 doi:10.1001/jama.1956.72970220003006a Sharma MC, Arora R, Deol PS, Mahapatra AK, Sinha AK, Sarkar C Intramedullary tuberculoma of the spinal cord: a series of 10 cases Clin Neurol 10 11 12 Neurosurg 2002;104(4):279-284 doi:10.1016/s0303-8467(01)00196-2 Committee P by members of the GG on behalf of the BTSS of CC and JT, Milburn H, Ashman N, et al Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease Thorax 2010;65(6):559-570 doi:10.1136/thx.2009.133173 Liu YD, Wang FY, Xu JM, Guan Y, Guan H Intramedullary thoracic tuberculoma Spinal Cord 2010;48(1):80-82 doi:10.1038/sc.2009.58 Li H, You C, Yang Y, et al Intramedullary spinal tuberculoma: report of three cases Surgical Neurology 2006;65(2):185-188 doi:10.1016/j.surneu.2005.05.026 Gupta RK, Gupta S, Kumar S, Kohli A, Misra UK, Gujral RB MRI in intraspinal tuberculosis Neuroradiology 1994;36(1):3943 doi:10.1007/BF00599194 Rao GP Spinal intramedullary tuberculous lesion: medical management Report of four cases J Neurosurg 2000;93(1 Suppl):137141 doi:10.3171/spi.2000.93.1.0137 Muthukumar N, Venkatesh G, Senthilbabu S, Rajbaskar R Surgery for intramedullary tuberculoma of the spinal cord: report of cases Surgical Neurology 2006;66(1):69-74 doi:10.1016/j.surneu.2005.10.024 Verla T, Fridley JS, Khan AB, Mayer RR, Omeis I Neuromonitoring for Intramedullary Spinal Cord Tumor Surgery World Neurosurg 2016;95:108-116 doi:10.1016/j.wneu.2016.07.066 573 ... ĐỀ Lao nội tuỷ gặp Lần báo cáo bửi Cascino Diblle năm 1956, từ đến có báo cáo ca bệnh1 Năm 2002, Sharma cộng báo cáo chùm ca bệnh lớn lao nội tuỷ2 Trong này, chúng tơi phân tích ca lâm sàng lao. .. đoạn tổn thương lao nội tuỷ, gây khó khăn chẩn đốn Điều trị bệnh cảnh lao nói chung lao nội tuỷ nói riêng điều trị nội khoa4,5 Gupta báo cáo 10 trường hợp điều trị nội khoa lao nội tuỷ, theo dõi... LUẬN Lao thần kinh chiếm khoảng 0, 5-2 % số lao phổi5, lao nội tuỷ gặp, chiếm 1000 trường hợp lao thần kinh5 Lao nội tuỷ thường gặp người trẻ, với độ tuổi trung bình 30 tuổi, 72% tổn thương nằm tuỷ