Nhân một trường hợp lâm sàng nhiễm sán tủy sống

Bài viết Nhân một trường hợp lâm sàng nhiễm sán tủy sống báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 42 tuổi vào viện vì đau thắt lưng và yếu 2 chân. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, bệnh nhân có tổn thương ngấm thuốc mạnh trong ống sống ngang mức L4L5 và hướng tới tổn thương viêm tủy.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG NHIỄM SÁN TỦY SỐNG Bùi Huy Mạnh1, Vũ Trung Hải1 TÓM TẮT 82 Tổn thương tủy sống sán dây bệnh cảnh gặp lâm sàng biến chứng nghiêm trọng bệnh lý sán dây gây Cơ chế bệnh sinh tổn thương sán dây tủy sống phản ứng viêm hạt với ấu trùng sán dây tủy sống gây dấu hiệu thần kinh khu trú lâm sàng Do gặp nên bệnh lý tổn thương tủy sống sán dây thường chẩn đoán muộn dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác u tủy, viêm tủy Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 42 tuổi vào viện đau thắt lưng yếu chân Trên hình ảnh cộng hưởng từ, bệnh nhân có tổn thương ngấm thuốc mạnh ống sống ngang mức L4L5 hướng tới tổn thương viêm tủy Bệnh nhân phẫu thuật sinh thiết tổn thương, kết giải phẫu bệnh tổn thương viêm hạt ấu trùng sán dây Sau bệnh nhân điều trị thuốc chống giun sán dần hồi phục sau mổ SUMMARY SPINAL CYSTICERCOSIS: A CASE REPORT Spinal cysticercosis is a rare and severe cysticercosis complication The pathology is the inflammatory reaction and granuloma formation around the eggs, that cause the focal neurological Bác sĩ, Khoa PTTK1, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Vũ Trung Hải Email: vutrunghai@gmail.com Ngày nhận bài: 20.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 27.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 deficits Because of the rarity of this condition, diagnosis may be delayed and confused with other myelopathies such as neoplasms or myelitis We report a 42 years old female with low back pain and paraplegia A magnetic resonance imaging shows a lesion in the spinal canal at the level of L4L5 that is toward the diagnosis of myelitis The patient underwent an open biopsy and the result is granulomatosis caused by cysticercosis Following that, the patient is given an anti-cysticercosis medication and gradually recovers I ĐẶT VẤN ĐỀ Nang sán hệ thần kinh trung ương gây giai đoạn ấu trùng sán dây lợn (Taenia solium) Bệnh hay gặp người sinh sống quốc gia phát triển Mỹ Latin, châu Phi, châu Á người dân nhập cư từ quốc gia đến nước phát triển châu Âu hay Bắc Mĩ.1 Nang ấu trùng sán dây lợn nguyên nhân thường gặp bệnh nhiễm kí sinh trùng hệ thần kinh trung ương.23,4 Tuy nhiên tổn thương nang sán tuỷ sống hình thái gặp Theo nghiên cứu khác nhau, nang sán tuỷ sống chiếm từ 1%-5% trường hợp nhiễm sán hệ thần kinh trung ương.2,3,5,6 Các triệu chứng nang sán tuỷ sống thường tiến triển từ từ thời gian dài, nhiên nang sán thoái triển kéo theo phản ứng viêm hạt gây triệu chứng chèn ép tuỷ cấp tính lâm sàng.2,3 Do gặp nên trường hợp nang sán dây tuỷ sống thường dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác điều trị muộn 631 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Trong này, đưa thông báo lâm sàng trường hợp tổn thương sán tuỷ sống gặp chẩn đoán điều trị phẫu thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả ca lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tháng năm 2022 nhìn lại y văn chẩn đoán điều trị tổn thương ấu trùng sán dây lợn tuỷ sống III TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh sử Bệnh nhân nữ 42 tuổi, người dân tộc Thái, nghề nghiệp làm nông nghiệp, sinh sống vùng miền núi Tây Bắc huyện Tuần Giáo, tỉnh Điện Biên Bệnh nhân xuất đau vùng thắt lưng năm nay, khoảng 10 ngày bệnh nhân đau nhiều hơn, kèm theo yếu chân, đại tiểu tiện khó Khám lâm sàng Qua thăm khám lâm sàng, chúng tơi nhận thấy bệnh nhân có liệt vận động chi dưới: lực 4/5 Rối loạn cảm giác: tê bì mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân bên theo rễ S1, giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót bên Rối loạn trịn: đại tiểu tiện khó Chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm cận lâm sàng Trên hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ngang mức L4L5 có đám tổn thương kích thước 60x8mm, tổn thương đồng tín hiệu T1W, giảm tín hiệu T2W, sau tiêm ngấm thuốc không dạng viền kèm ngấm thuốc mạnh màng tuỷ ngang mức, hướng tới tổn thương viêm tuỷ Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi số lượng bạch cầu bình thường (9,13 G/l) nhiên tăng số lượng thành phần bạch cầu ưa acid (0.98G/l) Xét nghiệm dịch não tuỷ cho thấy tăng protein (1,61 g/l) tăng bạch cầu đơn nhân (0,019 G/l) Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân làm xét nghiệm ELISA cho kết âm tính với sán Hình Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương ngang mức L4L5 T1W T2W mặt cắt đứng dọc 632 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật mở cung sau L4, L5 giải ép Tổn thương mổ: tổn thương nằm màng cứng, kích thước khoảng 50x8mm kéo dài từ L4 – L5, tổn thương gây dày dính màng nhện, dính vào rễ thần kình, mật độ Kết sinh thiết tức trả lời hướng tới tổn thương viêm hạt ấu trùng sán dây Chúng tiến hành lấy phần tổn thương, để lại tổ chức dính vào rễ thần kinh, vá chùng màng cứng Hình Hình ảnh tổn thương phẫu thuật sau mở màng tuỷ Kết giải phẫu bệnh Tổn thương hình ảnh xâm nhập tế bào viêm giàu lymphô trưởng thành, tế bào khổng lồ nhiều nhân, xen kẽ hình ảnh ấu trùng sán dây Hình Tiêu mơ bệnh học Điều trị sau phẫu thuật Sau ổn định sau phẫu thuật, bệnh nhân chuyển Bệnh viện Sốt rét Kí sinh trùng trung ương để tiếp tục điều trị bệnh sán dây 633 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 IV BÀN LUẬN Theo Tổ chức y tế giới WHO, giới có khoảng 2,5 triệu người mắc sán dây lợn.1 Bệnh hay gặp nước phát triển, vùng chăn ni lợn, gia súc có điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo.1,2 Ở Việt Nam, vùng miền núi phía Bắc, Tây Bắc bộ, người dân thường có thói quen ăn đồ sống gỏi cá sống, tiết canh động vật, thịt sống,… kèm theo điều kiện chăn nuôi gia súc, gia cầm chưa đảm bảo vệ sinh trường hợp bệnh nhân chúng tôi, dẫn đến nguy cao mắc bệnh ký sinh trùng gây ra, đặc biệt sán dây lợn Về vòng đời sán dây lợn qua vật chủ người lợn Ấu trùng sán kí sinh vật chủ, nhiên sán trưởng thành kí sinh người Người ăn phải nang sán thịt lợn nhiễm vào hệ tiêu hoá Tại ruột non, ấu trùng sán phát triển, trưởng thành sinh sản, đẻ trứng thoát qua phân người Ở nơi vệ sinh kém, lợn tiếp xúc với phân người mang sán, ấu trùng trứng qua niêm mạc ruột vào máu đến quan Ấu trùng sán lan truyền từ người sang người khác qua đường phân miệng Khi nhiễm ấu trùng sán máu, chúng di chuyển tới quan thể vật chủ bao gồm hệ thần kinh trung ương.4 Ở thệ thần kinh trung ương, hình thái tổn thương tuỷ sống gặp, chiếm từ 1-5% trường hợp.2,4 Bệnh thường gặp độ tuổi từ 20-45, gặp trẻ em người già 2–4,6 Ở tuỷ sống, phân loại theo vị trí tổn thương: ống sống, 634 màng cứng, màng cứng – ngồi tuỷ tuỷ.5,6 Trong đó, tổn thương màng cứng – tuỷ hay gặp nhất.2 Hiện nay, tác giả đưa chế đường lan truyền ấu trùng sán dây vào tuỷ sống Thứ lan truyền theo đường máu, thường dẫn đến tổn thương nhu mô tuỷ, hay gặp vùng tuỷ ngực nơi có mạng lưới cấp máu phong phú, điều giải thích tổn thương sán hay gặp não tuỷ sống Thứ hai lan truyền theo đường dịch não tuỷ, tổn thương ấu trùng sán não di chuyển theo dịch não tuỷ khoang nhện tới tuỷ sống gây tổn thương chỗ Con đường dẫn đến tổn thương nang sán vị trí màng cứng – tuỷ.2,3,6,7 Về triệu chứng lâm sàng nang sán tuỷ sống thường diễn biến từ từ tăng dần tiến triển nhanh thời gian ngắn.6 Theo báo cáo tác giả khác nhau, triệu chứng tiến triển từ tuần 10 năm.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp đau, liệt chi dưới, rối loạn cảm giác, rối loạn đại tiểu tiện, giảm khả tình dục,…2,4–6 Về chế bệnh sinh, nang sán tổn nhiều năm hệ thần kinh trung ương mà khơng gây triệu chứng gì, nhiên nang sán thoái triển kéo theo phản ứng viêm thể dẫn tới triệu chứng tiến triển nặng, cấp tính lâm sàng.2 Theo Isidro6 cộng sự, có ba chế dẫn đến chèn ép tổn thương tuỷ: Thứ nhất, phản ứng viêm tiến triển có mặt độc tố nang sán Thứ hai, hiệu ứng khối gây chèn ép tuỷ tăng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 kích thước nang sán Thứ ba, phản ứng viêm màng nhện dẫn tới tăng tế bào viêm, tăng mô sợi dẫn tới chèn ép giảm cấp máu cho tuỷ Mức độ chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh phụ thuộc vào chất, kích thước tổn thương vị trí, kích thước tương ứng ống sống.2,7 Để chẩn đoán nang sán tuỷ sống, hình ảnh giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng.4 Tuy nhiên thực tế trường hợp sinh thiết tổn thương làm mơ bệnh học Cộng hưởng từ tuỷ sống định bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép tuỷ lâm sàng Trong giai đoạn đầu, tổn thương cấu trúc dạng nang cộng hưởng từ: giảm tín hiệu T1W, khơng ngấm thuốc tăng tín hiệu T2W, thấy hình ảnh vỏ nang mỏng viền giảm tín hiệu T2W.7 Trong giai đoạn này, thấy hình ảnh tăng tín hiệu T1W đầu sán bên nang, hình ảnh điển hình có độ đặc hiệu cao, nhiên thực tế lâm sàng gặp.2,4,6,7 Vào giai đoạn sau, thành phần nang đặc dần trở thành nang keo, tăng tín hiệu T1W nên khó quan sát thấy đầu sán.3 Khi ấu trùng sán chết đi, nang sán thoái triển phá vỡ cấu trúc nang làm kích hoạt phản ứng viêm hạt lan toả, tế bào viêm xâm nhập phản ứng tăng sinh mơ đệm Vào giai đoạn này, hình ảnh tổn thương cộng hưởng từ không rõ ranh giới, tăng ngấm thuốc không kèm theo ngấm thuốc màng tuỷ lân cận.7 Hình ảnh tổn thương giai đoạn không đặc hiệu, giống với tổn thương viêm tuỷ nguyên nhân khác viêm tuỷ lao, u hạt, bệnh xơ cứng tuỷ, khối u nguyên phát hay di căn,…2,6,7 Xẻt nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bình thường tăng bạch cầu ưa acid Xét nghiệm dịch não tuỷ thường thấy tăng protein, tăng chủ yếu bạch cầu lympho bạch cầu ưa acid, glucose giảm bình thường.2,3,5 Nhưng bệnh nhân vùng dịch tễ nên làm xét nghiệm ELISA, phương pháp có độ đặc hiệu cao: 98%4 Tuy nhiên bệnh địa phương nên kit xét nghiệm khơng phải trường hợp có sẵn độ nhạy phương pháp thấp nên nhiều trường hợp nhiễm sán cho kết âm tính.2,4 Theo Sharma8 cộng sự, phẫu thuật cho kết tốt 60% số bệnh nhân, 25% bệnh nhân không cải thiện sau phẫu thuật 15% tử vong Các nghiên cứu sau cho thấy kết khả quan nghiên cứu Mohanty cho thấy 75% bệnh nhân đạt kết tốt sau phẫu thuật.2,3 Với tiến dụng cụ trang thiết bị vi phẫu, phẫu thuật ngày trở thành phương pháp điều trị hiệu Chỉ định phẫu thuật bệnh nhân có tổn thương sán tuỷ sống nhằm mục đích Thứ nhất, phẫu thuật lấy bỏ thương tổn, giải phóng chèn ép cấu trúc thần kinh làm cải thiện triệu chứng, tăng khả hồi phục cho bệnh nhân Thứ hai, phẫu thuật sinh thiết thương tổn, giúp khẳng định chẩn đoán để điều trị thuốc kháng kí sinh trùng cho bệnh nhân sau mổ đa số trường hợp.2–6 Albedazole thuốc điều trị hiệu bệnh lý sán dây lợn, bắt đầu sử dụng từ năm 1996 635 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Albedazole sử dụng điều trị trước sau phẫu thuật chẩn đoán xác định với liều 15mg/kg/ ngày vịng – tuần.1–3,5 Ngồi corticoid nên sử dụng kèm theo để ngăn chặn phản ứng viêm mức nang sán thoái triển làm tổn thương tuỷ sống.3,5 V KẾT LUẬN Tổn thương nang sán tuỷ sống hình thái gặp lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đặc điểm cộng hưởng từ bệnh thường khơng đặc hiệu nên thường khó chẩn đốn xác định dễ nhầm với bệnh lý khác Do bệnh nhân sống vùng dịch tễ có nguy cao cần làm thêm xét nghiệm huyết học nghi ngờ Phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu an tồn mà cịn giúp khẳng định chẩn đốn xác định trường hợp khó TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO | World Health Organization (October 15, 2022.) Taenia solium Retrieved from https://who.int/neglected_diseases/ntddata/ta enia 636 Qi B, Ge P, Yang H, Bi C, Li Y Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review Int J Med Sci 2011;8(5):420 Ahmad FU, Sharma BS Treatment of intramedullary spinal cysticercosis: report of cases and review of literature Surg Neurol 2007;67(1):74-77 Garcia HH, Nash TE, Del Brutto OH Clinical symptoms, diagnosis, and treatment of neurocysticercosis Lancet Neurol 2014;13(12):1202-1215 Araujo ABS, Cambraia MBR, Motta Filho RAM, Rezende GL, Vanderlei AS Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review Arq Bras Neurocir Braz Neurosurg 2013;32(04):245-249 Isidro-Llorens A, Dachs F, Vidal J, Sarrias M Spinal cysticercosis Case report and review Paraplegia 1993;31:128-128 Leite CC, Jinkins JR, Escobar BE, et al MR imaging of intramedullary and intradural-extramedullary spinal cysticercosis AJR Am J Roentgenol 1997;169(6):1713-1717 Sharma BS, Banerjee AK, Kak VK Intramedullary spinal cysticercosis: case report and review of literature Clin Neurol Neurosurg 1987;89(2):111-116  ... THỨ 21 Trong này, đưa thông báo lâm sàng trường hợp tổn thương sán tuỷ sống gặp chẩn đoán điều trị phẫu thuật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả ca lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức... đốn điều trị tổn thương ấu trùng sán dây lợn tuỷ sống III TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh sử Bệnh nhân nữ 42 tuổi, người dân tộc Thái, nghề nghiệp làm nông nghiệp, sinh sống vùng miền núi Tây Bắc huyện... để ngăn chặn phản ứng viêm mức nang sán thoái triển làm tổn thương tuỷ sống. 3,5 V KẾT LUẬN Tổn thương nang sán tuỷ sống hình thái gặp lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đặc điểm cộng hưởng từ bệnh thường