Bài viết Tạo hình thực quản bằng đại tràng trong phẫu thuật cắt thực quản: Một trường hợp lâm sàng và nghiên cứu y văn trình bày 1 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo hạch, tạo hình thực quản bằng đại tràng bên trái, chúng tôi tham khảo y văn về kỹ thuật mổ, chỉ định và ưu điểm của kỹ thuật mổ này.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN: MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ NGHIÊN CỨU Y VĂN Vương Nhất Phương1, Phạm Văn Bùng2, Lại Minh Đức3, Phạm Trần Cao Nguyên4 TÓM TẮT 23 Mục tiêu: Qua 01 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch, tạo hình thực quản đại tràng bên trái, tham khảo y văn kỹ thuật mổ, định ưu điểm kỹ thuật mổ Bệnh nhân phương pháp: Báo cáo 01 ca lâm sàng tham khảo y văn Kết quả: Bệnh nhân nam, 51 tuổi, ung thư thực quản 1/3 phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản gần toàn phần bán phần dày, dùng đại tràng bên trái nghịch chiều nhu động tạo hình thực quản, mở hổng tràng da ni ăn Thời gian bệnh nhân bị gây mê 600 phút, lương máu 200ml, thời gian nằm phòng hồi sức đặc biệt 12 giờ, bệnh nhân trung tiện ngày hậu phẫu 1, rút ống dẫn lưu màng phổi cho ăn qua ống mở hổng tràng da ngày hậu phẫu 2, ngưng thở oxy qua ống mũi tập vận động ngày hậu phẫu 3, tập uống TS.BSCKII Bác sĩ Phẫu thuật viên TS.BSCKII Trưởng khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa Hồng Đức 3 Bác sĩ điều trị khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa Hồng Đức BSCKI Bác sĩ điều trị khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Hồng Đức Chịu trách nhiệm chính: Vương Nhất Phương Email: phuongvuong1971@yahoo.com Ngày nhận : 18/8/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 nước sữa ngày hậu phẫu 5, rút ống dẫn lưu ổ bụng ngày hậu phẫu 7, tập ăn thức ăn lỏng sệt từ ngày hậu phẫu 10, rút ống dẫn lưu vùng cổ ngày hậu phẫu 12 bệnh nhân xuất viện Bệnh nhân bị khàn tiếng sau mổ hết triệu chứng sau 01 tháng Bệnh nhân bị trào ngược sữa 01 lần pTNM T2N0M0 Hiện tại, lần bệnh nhân ăn 300ml cơm hủ tiếu Kết luận: Phẫu thuật dùng mảnh ghép đại tràng thay thực quản lựa chọn tốt dùng dày thay thực quản phẫu thuật dự phòng cho trường hợp dùng ống dày thay thực quản có biến chứng nặng Mạch máu ni tốt yếu tố quan trọng việc chọn lựa loại mảnh ghép đại tràng Phẫu thuật giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt SUMMARY ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION BY LEFT COLON INTERPOSITION AFTER ESOPHAGECTOMY FOR CANCER: A CLINICAL CASE AND MEDICAL DOCUMENT REFERENCING Purpose: On the case of esophageal cancer who was undergone thoracoscopic esophagectomy with esophageal reconstruction by left colon interposition, we have been referencing some medical documents in order to finding out the best surgical technique, indications and advantages of this procedure Patient and method: A clinical case report and medical document referencing 175 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Result: A male, 51 years old patient who was diagnosed middle one-third esophageal cancer was undergone thoracoscopic esophagectomy with esophageal reconstruction by anti-peristalis left colon interposition Jejunostomy was done in order to feeding patient early Total anesthesia time was 600 munites, blood loss was 200ml Patient stayed 12 hours in ICU He had gas on POD Chest drainage tube was taken out on POD2 He was feeded throught jejunostomy on POD2 Oxygen nasal cannula was stopped on POD3 He tried to swallow water and milk on POD5 Abdominal drainage tube was taken out on POD7 He tried to swallow porridge on POD10 On POD12, he went home after his cervical drainage had been taken out He had gotten hoarseness in month He got food reflux 01 time pTNM is T2N0M0 Now, he can eat 300ml rice or noodle each time Conclusion: Esophageal reconstruction by colon interposition is a good choice in case of stomach is not available for replacing esophagus in total esophagectomy Moreover, it is a back up procedure of esophageal reconstruction by gastric pull up with severe leakage Colon segment with good blood supply should be choosen This procedure helps improving patients’ quality of life I MỞ ĐẦU Phẫu thuật dùng đại tràng thay thực quản thực vào năm đầu kỹ 20 Phẫu thuật Kelling Vulliet[1] thực trường hợp thực quản bị chức Ngày nay, dùng dày thay thực quản phẫu thuật cắt thực quản lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên Tuy nhiên, số trường hợp dùng dày để thay thực quản gặp Nhân trường hợp ung thư thực quản 1/3 thực cắt thực quản gần toàn phần dùng đại 176 tràng bên trái thay thực quản tham khảo y văn để biết thêm kỹ thuật mổ định phương pháp phẫu thuật II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 52 tuổi, chẩn đoán K thực quản 1/3 T3N1M0 Nội soi thực quản - dày - tá tràng thấy bướu dạng sùi cách cung 30cm, đường kính 3cm, di động CT scan ngực bụng ghi nhận bướu dạng sùi thực quản 1/3 giữa, xâm lấn lớp Hạch trung thất có đường kính 2cm, tròn, rốn hạch, nghĩ di Sẹo xơ lao củ đỉnh phổi trái Giải phẫu bệnh: carcinoma tế bào gai, grad Bệnh nhân phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản gần toàn phần bán phần dày, dùng đại tràng bên trái nghịch chiều nhu động tạo hình thực quản, mở hổng tràng da nuôi ăn Thời gian bệnh nhân bị gây mê 600 phút, lương máu 200ml, thời gian nằm phòng hồi sức đặc biệt 12 giờ, bệnh nhân trung tiện ngày hậu phẫu 1, rút ống dẫn lưu màng phổi cho ăn qua ống mở hổng tràng da ngày hậu phẫu 2, ngưng thở oxy qua ống mũi tập vận động ngày hậu phẫu 3, tập uống nước sữa ngày hậu phẫu 5, rút ống dẫn lưu ổ bụng ngày hậu phẫu 7, tập ăn thức ăn lỏng sệt từ ngày hậu phẫu 10, rút ống dẫn lưu vùng cổ ngày hậu phẫu 12 bệnh nhân xuất viện Bệnh nhân bị khàn tiếng sau mổ hết triệu chứng sau 01 tháng Bệnh nhân bị trào ngược sữa 01 lần Hiện (HP 45), bệnh nhân ăn 08 lần/ngày, lần khoản 150ml thức ăn xây nhuyễn tập ăn chuối Ống mở hổng tràng da rút sau phẫu thuật 45 ngày pTNM T2N0M0 Sau 04 tháng, mổi lần bệnh nhân ăn 300ml cơm hủ tiếu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Hình ảnh bướu kết nội soi thực quản-dạ dày - tá tràng Nguồn: Bệnh viện Hồng Đức Hình Kết chụp cắt lớp điện tốn trước mổ Nguồn: Bệnh viện Hồng Đức Hình Trung thất sau phẫu thuật bệnh phẩm sau mổ Nguồn: Bệnh viện Hồng Đức 177 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Hình CT scan ngực bụng 45 ngày sau phẫu thuật Nguồn: Phòng khám BS Vương Nhất Phương Chúng chọn phương pháp thay thực quản đại tràng phẫu thuật giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt phương pháp dùng ống dày thay thực quản có tỷ lệ bệnh nhân bị trào ngược, ợ thức ăn viêm phổi hít hơn[3] Bệnh nhân cịn trẻ, bệnh ung thư thực quản giai đoạn sớm nên khà điều trị khỏi bệnh cao Do chúng tơi mong muốn giúp cho bệnh nhân có chất lượng sống tốt Thời gian bệnh nhân chịu gây mê 600 phút chúng tơi có 01 kíp mổ thực phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngực bụng trường hợp Tuy thời gian gây mê kéo dài bệnh nhân phục hồi tình trạng hơ hấp nhanh khơng có biến chứng hơ hấp nhờ vào lợi ích phẫu thuật xâm lấn Nghiên cứu tác giả Peter A Davis[2] cho thấy thời gian phẫu thuật mở phương pháp dùng đại tràng thay thực quản dài phương pháp dùng ống dày thay thực quản 45 phút [270 phút so với 225 phút] 178 Chúng chọn đoạn đại tràng bên trái nghịch chiếu nhu động cuống mạch máu ni mạnh, dài (nhánh trái động mạch đại tràng giữa), định lấy đoạn đại tràng dài 50cm cách dễ dàng III KỸ THUẬT MỔ 3.1 Giải phẫu học mạch máu nuôi đại tràng Các mạch máu nuôi đoạn cuối hồi tràng đại tràng đến đoạn đại tràng xuống bao gồm: Động mạch hồi đại tràng (ICA), động mạch đại tràng phải (RCA), động mạch đại tràng (MCA), động mạch đại tràng trái (LCA) 3.1.1 Động mạch hồi đại tràng (ICA) - Có 100% trường hợp 100% xuất phát từ động mạch mạc treo tràng (SMA) - Thông nối ICA RCA xuất 30% trường hợp[1] 3.1.2 Động mạch đại tràng phải (RCA) - Khơng có 12,6% trường hợp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 - 38% trường hợp xuất phát từ SMA, 52% trường hợp xuất phát từ MCA - Nhánh quặt ngược hồi tràng khơng có 61% trường hợp - Thơng nối manh-đại tràng không xuất 10% trường hợp[1] 3.1.3 Động mạch đại tràng (MCA) - Có 90% trường hợp, xuất phát từ SMA 52% trường hợp MCA có gốc với RCA - Thông nối với LCA (Griffith point) không xuất 7% trường hợp không chắn có 32% trường hợp[1] 3.1.4 Động mạch đại tràng trái (LCA) - Xuất 100% trường hợp - 100% xuất phát từ động mạch mạc treo tràng (IMA) - Thông nối MCA LCA nhiều MCA RCA[1] Hình Giải phẫu học mạch máu đại tràng 1: MCA, 2: RCA, 3: ICA, 4: nhánh tận SMA, 5: Gốc SMA, 6: cung viền, 7: IMA, 8: nhánh nuôi đại tràng sigma, 9: LCA 3.2 Phân loại - Đoạn đại tràng dùng thay thực quản phân loại dựa theo cuống mạch máu nuôi, chiều nhu động ruột - Đặc điểm đoạn đại tràng yếu tố giúp phẫu thuật viên chọn lựa đoạn ghép phù hợp 3.2.1 Hồi tràng – đại tràng - Đường kính lịng hồi tràng với đường kính lịng thực quản - Van hối manh tràng giúp ngăn trào ngược thức ăn - Mạch máu nuôi đoạn cuối hối tràng yếu Nguồn: Google images - Cùng chiều nhu động 3.2.2 Đại tràng lên-đại tràng ngang - Đường kính lịng ruột to dễ bị dãn to - Mạch máu ni có nhiều biến thể - Chiều dài đoạn ruột ngắn - Có thể thực chiều nghịch chiều nhu động 3.2.3 Đại tràng ngang-đại tràng xuống - Mạch máu nuôi tốt, biến thể - Đường kính lòng ruột tương đương đường kính lịng thực quản khơng bị dãn to - Đủ dài để thay thực quản dễ dàng - Có thể thực chiều nghịch chiều nhu động 179 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Bảng Phân loại mảnh ghép đại tràng[1] Mạch máu nuôi Đoạn đại tràng Chiều nhu động ICA Đại tràng lên - Đại tràng ngang Cùng chiều RCA Hồi tràng - đại tràng lên Cùng chiều RCA Đại tràng lên - đại tràng ngang Nghịch chiều MCA Hồi tràng - đại tràng ngang Cùng chiều MCA Đại tràng ngang - đại tràng xuống Nghịch chiều LCA Đại tràng ngang - đại tràng xuống Cùng chiều Hình Phân loại mảnh ghép đại tràng Nguồn: [1] 3.3 Chiều nhu động mảnh ghép đại tràng 3.3.1 Cùng chiều nhu động: - Thời gian thức ăn cứng qua mảnh ghép sau nuốt khoản 35 phút[1] - Biến chứng trào ngược thức ăn viêm phổi hít trào ngược dịch tiêu hóa thấp 3.4 Con đường mảnh ghép đại tràng qua lồng ngực 3.4.1 Trung thất sau - Là đường ngắn lên vùng cổ qua lồng ngực - Lối vùng cổ rộng nên mảnh ghép không bị chèn ép - Được nhiều phẫu thuật viên ưa thích 3.3.2 Nghịch chiều nhu động - Thời gian thức ăn cứng qua mảnh ghép sau nuốt khoản 69 phút[1] - Biến chứng trào ngược thức ăn viêm phổi hít trào ngược dịch tiêu hóa nhiều - Cuống mạch đại tràng không bị xoắn vặn - Nguy tử vong cao hoại tử mảnh ghép xì rị miệng nối thực quản - đại tràng - Thường nhiều phẫu thuật viên lựa chọn 180 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.4.2 Vùng sau xương ức - Đường dài ngã trung thất sau - Lối vùng cổ hẹp, phải cắt phần cán xương ức bên trái đầu ức xương đòn trái - Cuống mạch máu đại tràng dễ bị xoắn vặn - Được chọn lựa khơng thể sử dụng - Mảnh ghép đại tràng bị thủng mõm mấu kiếm xương ức - Rất phẫu thuật viên chọn lựa đường 3.5 Chọn lựa mảnh ghép đại tràng - Phải thực lúc mổ, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên đường trung thất sau được: Không cắt thực quản, ung thư thực quản xâm lấn vùng nguy tái phát cao, sửa lại phẫu thuật tạo hình thực quản dày đại - Di động toàn đại tràng Quan sát mạch máu nuôi nuôi đại tràng ánh sáng đèn mổ Đánh giá tình trạng máu ni mảnh ghép đại tràng kẹp nhánh mạch máu tràng có biến chứng hoại tử mảnh ghép hay xì rị miệng nối vùng cổ 3.4.3 Vùng trước xương ức, da - Đường dài - Mảnh ghép đại tràng bị gập góc vùng vào đại tràng ngoại trừ nhánh mạch máu ni mảnh ghép Mảnh ghép đại tràng có máu nuôi mạnh tiêu chuẩn quan trọng để chọn mảnh ghép - Mảnh ghép đại tràng phải đủ dài để bụng cổ - Cuống mạch máu đại tràng bị xoắn vặn nhiều miệng nối thực quản - đại tràng không bị căng (50cm đủ) - Ưu tiên cho mảnh ghép đại tràng chiều nhu động IV CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT DÙNG ĐẠI TRÀNG THAY THẾ THỰC QUẢN 4.1 So sánh phẫu thuật dùng dày với dùng đại tràng thay thực quản 4.1.1 So sánh thông số chu phẫu Bảng So sánh thông số chu phẫu thời gian sống cịn trung bình[2] Dùng dày Dùng đại tràng (42 P (959 ca) ca) Lượng máu 700ml 1000ml < 0,001 Thời gian phẫu thuật 225 phút 270 phút < 0,001 Rò miệng nối 3,9% 14,3% < 0,007 Hoại tử mảnh ghép 0,5% 2,4% Nhiễm trùng ổ bụng 0,2% 9,5% < 0,001 Tử vong 10,6% 16,7% 0,21 Thời gian sống cịn trung bình 12,8 tháng 10,4 tháng 0,4 181 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 4.1.2 So sánh chức mảnh ghép Bảng So sánh chức năng[3] Dùng dày (51 ca) Dùng đại tràng (11 ca) P Trào ngược thức ăn 27% 0% < 0,001 25% (không mở rộng môn vị) Viêm thực quản trào ngược 0% < 0,001 66% (có mở rộng mơn vị) 4.2 Chỉ định phẫu thuật dùng đại thể dùng dày thay thực quản tràng thay thực quản phẫu thuật dự phòng cho trường hợp Phẫu thuật dùng đại tràng thay thực dùng ống dày thay thực quản có biến quản thực trường hợp chứng nặng Mạch máu nuôi tốt yếu tố sau: quan trọng việc chọn lựa loại 4.2.1 Chỉ định tuyệt đối - Những trường hợp dùng mảnh ghép đại tràng Phẫu thuật giúp dày tạo hình thực quản như: Ung thư thực bệnh nhân có chất lượng sống tốt quản dày đồng thời, chít hẹp thực quản dày hóa chất, dày bị TÀI LIỆU THAM KHẢO cắt… Boukerrouche A Colon Reconstruction and Esophageal Reconstructive Surgery Med - Phẫu thuật dự phòng cho trường Clin Rev 2016, 2:27 doi: 10.21767/2471hợp ống ghép dày bị hoại tử, chít hẹp 299X.1000036 miệng nối dày thực quản nặng, dò miệng Peter A Davis, MA (Cantab), MB, MChir, nối dày thực quản nặng… FRCS; Simon Law, MS, MB, BChir, MA 4.2.2 Chỉ định tương đối (Cantab), FRCS(Edin); John Wong, PhD, - Ung thư thực quản xâm lấn chỗ FRACS; Colonic Interposition After vùng (T4, N1,2): Dễ tái phát chỗ gây chèn Esophagectomy for Cancer; Arch Surg ép mảnh ghép, cần xạ trị hỗ trợ sau mổ, 2003;138(3):303không cắt bướu 308.doi:10.1001/archsurg.138.3.303 - Bệnh nhân tiên lượng có thời gian Panel Sadik Yildirim M.D Hakan Kưksal sống cịn dài: Bệnh lý thực quản lành tính, M.D Fevzi Celayir M.D Levent Erdem bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn sớm, M.D Muharrem Oner M.D Adil Baykan bệnh nhân trẻ M.D; Colonic interposition vs gastric pullV KẾT LUẬN Phẫu thuật dùng mảnh ghép đại tràng thay thực quản lựa chọn tốt không 182 up after total esophagectomy; doi.org/10.1016/j.gassur.2004.03.007Get rights and content ... đại thể dùng d? ?y thay thực quản tràng thay thực quản phẫu thuật dự phòng cho trường hợp Phẫu thuật dùng đại tràng thay thực dùng ống d? ?y thay thực quản có biến quản thực trường hợp chứng nặng... trường hợp thực quản bị chức Ng? ?y nay, dùng d? ?y thay thực quản phẫu thuật cắt thực quản lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên Tuy nhiên, số trường hợp dùng d? ?y để thay thực quản gặp Nhân trường hợp. .. ung thư thực quản 1/3 thực cắt thực quản gần toàn phần dùng đại 176 tràng bên trái thay thực quản tham khảo y văn để biết thêm kỹ thuật mổ định phương pháp phẫu thuật II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh