Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

đặt vấn đề Viêm xoang tình trạng viêm niêm mạc xoang hay nhiều xoang cạnh mũi[40], đợc coi nh biến chứng viêm đờng hô hấp trên[5] Viêm xoang bệnh phổ biến ngời lớn trẻ em Tỷ lệ viêm xoang Việt Nam khoảng - 5%[13] viêm xoang trẻ em chiếm khoảng - 2% Theo CDC Mỹ bệnh viêm xoang ngày gia tăng trẻ em hậu viêm đờng hô hấp (6.5%)[5] nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tình trạng ô nhiễm điều kiện sinh hoạt thấp yếu tố thuận lợi cho phổ biến bệnh Viêm xoang gây biến chứng nh: viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới mù mắt, viêm màng nÃo, áp xe nÃo, viêm tắc tĩnh mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng Ngày nay, bùng nổ hàng loạt kháng sinh mạnh viêm xoang gây biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên, viêm xoang không điều trị triệt để trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hởng tới sức khoẻ, phát triển thể lực trí tuệ trẻ em Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trờng Trong nhiễm khuẩn nguyên nhân thờng gặp Cũng nh bệnh nhiễm khuẩn nói chung, điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh kháng khuẩn thích hợp mục tiêu quan trọng phải đạt đợc nớc ta kháng sinh đợc lựa chọn để điều trị viêm xoang thờng dựa hớng dẫn sử dụng thuốc điều trị kinh nghiệm bác sĩ vi khuẩn học địa phơng Tuy nhiên, chủng vi khuẩn đà ngày đề kháng với kháng sinh việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Các kết báo cáo đề kháng kháng sinh vi khuẩn bệnh viện đợc thay đổi liên tục nhng không cập nhật đợc thông tin đến với bác sĩ cách thờng xuyên Điều làm giảm hiệu lực kháng sinh điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài dễ gây biến chứng Để đạt đợc kết điều trị tốt viêm xoang nhiễm khuẩn phải làm xét nghiệm vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chúng Từ lựa chọn thuốc cho bệnh nhân riêng biệt Thực điều không dễ sở y tế làm đợc xét nghiệm vi khuẩn Vì thấy cần phải tiến hành nghiªn cøu vỊ vi khn bƯnh lý viªm xoang trẻ em nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn đó, góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em Bệnh lý viêm xoang trẻ em có đặc tính khác biệt với ngời lớn nguyên nhân gây viêm xoang phụ thuộc vào hình thành phát triển xoang trẻ em Các xoang mặt thông thơng với nhau, có liên quan mật thiết víi vỊ gi¶i phÉu, sinh lý, bƯnh lý Trong xoang hàm xoang phát triển sớm nhất, dễ bị viêm, biểu bệnh lý sớm nhất, rõ lâm sàng XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi xác Vì vậy, nghiên cứu tiến hành lấy bệnh phẩm xoang hàm làm đại diện cho phức hệ xoang mặt Hiện vấn đề điều trị kháng sinh bệnh viêm xoang sở, đặc biệt viêm xoang trẻ em cha có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vì vậy, thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu loại vi khuẩn xoang, xác định độ nhạy cảm với kháng sinh loại vi khuẩn thờng gặp viêm xoang Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xÐt nghiƯm vi khn ®Ĩ rót kinh nghiƯm chẩn đoán định kháng sinh thích hợp Chơng Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiªn cøu: 1.1.1 Trªn thÕ giíi Sau chiÕn tranh thÕ giới thứ 2, viêm mũi xoang đợc nghiên cứu tỷ mỉ ngời lớn trẻ em tác giả nh: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner's(1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992), Nhiều tác giả đà nghiªn cøu vỊ vi khn xoang nh: Ellen[29], Slack[43], Tinkelman[47],nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang cấp mÃn tính trẻ em Klein nghiên cứu vi khn viªm xoang cÊp ngêi lín[34] Biel[22], Erkan[30], Gwaltney[31], hartog Degener[32], Su Liu[44], Debain[50]nghiên cứu vi khn viªm xoang m·n tÝnh ë ngêi lín Brook nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang trẻ em vµ ngêi lín cÊp tÝnh vµ m·n tÝnh…[23],[24],[25] 1.1.2 Việt nam - Đà có nhiều tác giả nghiên cứu VMXTE nh Trần Hữu Tớc (1974), Võ Tấn (1974) Lơng Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992) - Lê Công Định ( 1987 - 1992) Nghiên cứu 31 trờng hợp trẻ em Viện TMHTW: Lấy mủ xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dơng tính 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều (37.5%), tới H.influenzae (25%) [7] Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoang mÃn tính trẻ em bệnh viƯn Nhi ®ång I (1996 - 1997) cã tû lƯ phân lập vi khuẩn 66,66%, nhiều H.influemzae (35,36%) råi tíi S.Pneumoniae (30,48%) vµ S.auneus (13,41%) [16] Ngun Đình Bảng Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính đợt hồi viêm ngời lớn (1993), có tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 87.5% vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1] Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính ngời lớn viện TMHTW (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dơng tính 39.24% Hìnluinzae gặp nhiều (25%) tới M catarrhalis 18.75% [4] Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoang hàm mÃn tính BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn 63,51% thờng gặp Acineto bacter spp råi tíi H.influenzae (28,81%) [19] TrÞnh ThÞ Hång Loan nghiên cứu 52 trờng hợp viêm mũi xoang mÃn tính viện TMHTW (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dơng tính 86,54% S.pneumoniae gặp nhiều nhÊt chiÕm 29,41% [13] Ngun TÊn Phong ®· giíi thiƯu kỹ thuật nội soi chẩn đoán có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang trẻ em [14] 1.2 Sơ lợc bào thai học mũi xoang 1.2.1 Sự phát triển hốc mũi[1] Tuần thứ phôi kỳ phần hốc mũi tơng lai đà xuất Sự kết nối chồi mặt, hình thành xơng vách ngăn mũi ngăn chia miệng nguyên thuỷ hốc miệng dới hốc mũi Đến tuần thứ phôi kỳ hốc mũi đà hình thành Sau hốc mũi phát triển to lên chiều cao chiều rộng Ta phân biệt rõ ràng mũi, khe mũi với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ 21 phôi thai Khi sinh tất cấu trúc mũi đà nằm vị trí Khoang khí mũi hẹp với trẻ hài nhi niêm mạc viêm nhẹ, gây tắc mũi Trần vòm trẻ sinh thấp so với lỗ vòi Eustache nằm phía sau đuôi dới 1.2.2 Sự phát triển hốc xoang mặt[18],[20],[21], [48],[52] Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, gọi xoang hốc phụ mũi Vào tuần lễ thứ t thời kỳ bào thai xuất mầm biểu bì ngửi hình thành nên rÃnh biểu bì, xâm nhập vào tổ chức trung mô khối mặt tạo nên túi túi phụ hốc mũi Theo Augiés (1931) "Tất hốc phụ buộc với xoang sàng" 1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng( Ethmoidsinus) Xoang sàng xuất sớm vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Công trình sinh lý xoang Flottes, Riu cho thấy, trẻ sơ sinh tế bào sàng đà đợc hình thành rõ rệt Từ năm thứ bắt đầu phát triển nhanh chóng có thông khí phần ổ mắt phía trớc Một số tế bào sàng trớc phát triển phía xơng trán xơng hàm tạo xoang trán xoang hàm Còn tế bào sàng sau phát triển phía xơng bớm để hình thành xoang bớm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống kết thúc phát triển, xoang sàng đóng vai trò trình phát triển xoang mặt nhiễm trùng xoang 1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t bào thai nằm xơng hàm trên, lúc đầu khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng đợc phủ lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào phát triển xơng hàm liên quan mật thiết với phát triển hệ thống răng, tuổi xoang xt hiƯn trªn phim XQ, 5-6 ti míi thùc hoàn chỉnh, 20 tuổi ngừng phát triển Vì trẻ em viêm xoang hàm thực sau 5-6 tuổi, cần tôn trọng mầm điều trị xoang hàm trẻ em 1.2.2.3 Sự phát triển xoang trán Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất tế bào sàng trớc nhô lên len vào lớp vỏ xơng trán Lúc tuổi xuất phim XQ, đến 20 tuổi hoàn thành phát triển Trớc tuổi khó phân biệt xoang trán xoang sàng trớc, số tác giả cho nhánh ổ mắt xoang sàng 1.2.2.4 Sự phát triển xoang bớm Khi đẻ xoang bớm mét hèc nhá n»m tiĨu cèt Bertin Vµo - tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lóc 12 ti xoang chØ chiÕm phÇn tríc díi cđa thân xơng bớm, đến lúc 15 tuổi ngừng phát triển trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang 1.3.1 Giải phẫu hốc mũi [1] 1.3.1.1 Tháp mũi Mũi mặt giống nh tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm phần: Phần cứng phần mềm * Phần cứng: Có xơng sụn - Phần xơng: xơng mũi hình chữ nhật nằm bên rễ mũi hình thành vòm mũi Ngành lên xơng hàm từ bờ dới mũi lên đến gai mũi xơng trán - Phần sụn: Gồm cã sơn tam gi¸c, sơn c¸nh mịi, sơn tø gi¸c * Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết Da dính vào xơng cách lỏng lẻo nhng lại bám chặt vào sụn, sụn cánh mũi, có nhiều tuyến bà nhờn 1.3.1.2 Hốc mịi: Hèc mịi lµ èng dĐt n»m song song với mặt Hai ống ngăn cách vách ngăn Lỗ trớc hình tam giác gọi cửa mũi trớc, lỗ sau hình xoan gọi cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng Nóc hố mũi gồm có xơng mũi, mảnh ngang xơng sàng thân xơng bớm Sàn hố mũi đợc tạo nên mỏm xơng hàm trớc mảnh ngang xơng sau Vách phía trong( vách ngăn) gồm có tiểu trụ (columelle), sụn tứ giác, mảnh đứng xơng sàng xơng mía Giữa xơng mía sụn tứ giác có đờng khớp chạy từ trớc sau từ dới lên trên, đờng khớp hay bị biến dạng gây mào vách ngăn Vách hay vách mũi xoang: Gồ ghề phức tạp có tham gia nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dới, mảnh thẳng xơng mảnh chân bớm Vách mũi xoang bao gồm cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xơng cuốn: Thông thờng có xơng , từ dới lên xơng xoăn dới, Xoăn xoăn phần xơng sàng, xoăn dới xơng độc lập Các xoăn với thành hốc mũi hình thành khe vách mũi xoang Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành hốc mũi[8] b Các khe: - Khe dới: Nằm xoăn dới thành hốc mũi phần t trớc ngách có lỗ ống lệ ty, phần t sau chỗ tiếp nối mỏm hàm xơng xoăn dới mỏm hàm xơng cái[3],[11],[18],[26] - Khe giữa: nằm xoăn thành hốc mũi, ngách có cấu trúc giải phẫu quan träng néi soi mịi xoang lµ mám mãc, bãng sàng, rÃnh bán nguyệt * Mỏm móc: xơng nhỏ hình liềm, nằm thành hốc mũi với chiều cong ngợc sau, gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xơng xoăn phụ bao gồm phần xơng mảnh Mảnh mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách xoang sàng trớc Mỏm móc che khuất lỗ xoang hàm phía sau chiều cong Đây mốc giải phẫu để tìm lỗ thông ... tài nghiên cứu với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu loại vi khuẩn xoang, xác định độ nhạy cảm với kháng sinh loại vi khuẩn. .. đại diện cho phức hệ xoang mặt Hiện vấn đề điều trị kháng sinh bệnh viêm xoang sở, đặc biệt viêm xoang trẻ em cha có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vì vậy, thâý... 12 tuổi xoang chiếm phần trớc dới thân xơng bớm, đến lúc 15 tuổi ngừng phát triển trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3