Đặt vấn đề:

Đặt vấn đề ĐẶT VẤN ĐỀ Sa lệch thể thuỷ tinh (TTT) tiền phòng do chấn thương đụng dập nhãn cầu là một cấp cứu thường gặp trong nhãn khoa Nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp, hiệu quả sau điều trị h[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ Sa lệch thể thuỷ tinh (TTT) tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu cấp cứu thường gặp nhãn khoa Nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp, hiệu sau điều trị hạn chế, phụ thuộc vào nhiều yếu tố (bệnh nhân đến sớm hay muộn, lệch nhiều hay ít, mức độ tổn thương, thái độ xử trí ban đầu) Sa lệch thể thuỷ tinh tiền phòng bên cạnh đặc điểm chung chấn thương đụng dập như: phù giác mạc, biến đổi góc tiền phịng, tách thể mi, đứt chân mống mắt, máu tiền phòng, đĩa máu giác mạc, đụng dập mống mắt, xuất huyết dịch kính, phù võng mạc … Nó cịn đặc điểm riêng là: sa lệch thể thuỷ tinh khỏi vị trí giải phẩu bình thường Khi lệch thể thuỷ tinh, dây Zinn đứt phần, thể thuỷ tinh khơng cịn nằm trung tâm trục thị giác phần vùng đồng tử sau mống mắt, sa TTT toàn dây zinn bị đứt, thể thuỷ tinh rơi tiền phòng bờ đồng tử, rơi vào buồng dịch kính khỏi nhãn cầu Sa lệch TTT có nhiều nguyên nhân, triệu chứng bệnh toàn thân, bẩm sinh, di truyền, hay thứ phát sau bệnh lý nhãn cầu Song chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây sa lệch TTT Theo báo cáo Amaud B Duperon G năm 1981, sa lệch TTT sau chấn thương chiếm 1% số bệnh nhân vào viện điều trị, 4% số bệnh nhân chấn thương |13 | Tiến triển sa lệch TTT thường nặng, phụ thuộc vào hình thái lâm sàng gây nhiều biến chứng để lại hậu trầm trọng, tổn hại thị lực dẫn tới mù lồ biến chứng như: Viêm màng bồ đào, Glocom thứ phát, phù nề loạn dưỡng giác mạc, đục TTT, ngồi cịn kèm theo tổn thương phối hợp như: Xuất huyết tiền phịng, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, tổn thương góc tiền phịng, làm cho tình trạng bệnh cảnh nặng nề, phức tạp khó khăn chẩn đốn, điều trị tiên lượng Đây vấn đề có tính chất thời sự, gây nên quan tâm, thu hút, tranh luận sơi ngồi nước Việt Nam nước phát triển, năm qua với phát triển kinh tế xã hội, chấn thương mắt có xu hướng tăng lên đời sống sinh hoạt, lao động sản xuất, đặc biệt tai nạn giao thông Song song với phát triển kinh tế xã hội trang thiết bị, máy móc, phục vụ cho chẩn đoán điều trị với đội ngũ thầy thuốc lành nghề, có trình độ kỹ thuật cao, góp phần to lớn việc khám, chẩn đốn, điều trị phẫu thuật, hạn chế tới mức thấp biến chứng, nhằm cải thiện thị lực, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu, đề cập đến số lĩnh vực khía cạnh này, nhiên tác giả chủ yếu sâu vào hình thái lâm sàng, kết phẫu thuật sa lệch TTT nói chung, đóng góp thành tựu thật có ý nghĩa nhằm tìm hiểu rõ đặc điểm lâm sàng kết điều trị sa, lệch TTT tiền phịng chấn thương đụng dập nhãn cầu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị sa, lệch TTT tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu, bệnh viện mắt trung ương từ 2006 - 2010” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng sa, lệch TTT tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu Đánh giá kết điều trị sa lệch TTT tiền phòng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan 1.1.1 Thể thuỷ tinh bình thường [1],[ 22], [3], [6], [7], [8], [26] Thể thuỷ tinhh thấu kính hội tụ có công suất 20 Diốp Chiếm 1/3 công suất khúc xạ mắt, môi trường suốt mặt lồi, mặt sau lồi mặt trước, bán kính mặt trước 10mm, bán kính mặt sau 6mm, đường kính – 10 mm Dầy – mm Nó hồn tồn khơng mạch máu, khơng có sợi thần kinh Dinh dưỡng TTT dựa vào thẩm thấu thuỷ dịch qua màng bọc TTT, người trẻ TTT mềm, thay đổi độ cong để tăng cơng suất, điều tiết, giúp cho mắt nhìn tốt Mặt trước TTT tiếp giáp với mặt sau mống mắt, tiền phòng Trung tâm mặt trước TTT cách trung tâm mặc sau giác mạc mm Mặt sau TTT tiếp giáp với màng dịch kính vùng rộng, đường kính khoảng mm, gọi khoang Vogt màng dịch kính TTT quanh vùng Vogt có khoảng dính gọi dây chằng Berger Wieger Ở người trẻ, dây chằng lỏng lẻo, người ta khơng có định lấy TTT bao người trẻ, dễ gây biến chứng dịch kính 1.1.2 Bao thể thuỷ tinh [22], [8] Bao TTT màng bọc bao quanh TTT, có cấu trúc màng đáy suốt, có tính chất đàn hồi, cấu tạo sợi collaren týp IV, V Do tế bào biểu mô sản sinh ra, bao TTT có khả biến đổi hình thù điều tiết, giúp cho mắt có khúc xạ tốt nhìn, nơi treo bám TTT, từ xích đạo trở trước gọi bao trước, từ xích đạo trở sau gọi bao sau Độ dầy bao thể thuỷ tinh tuỳ theo vị trí, dầy vùng xích đạo, bao trước dầy bao sau, trung tâm bao sau nơi mỏng Độ dầy bao TTT tăng dần theo độ tuổi Dưới bao trước lớp đơn tế bào biểu mô, lớp có khả tái tạo nhanh, bao trước TTT bị vết rách nhỏ, biểu mô pháp triển, tái tạo hàn kín vết thương 1.1.3 Các sợi dây zinn [22], [6,] [8], [26] - Thể thuỷ tính đeo bám nâng đỡ sợi dây zinn, hệ thống sợi có cấu trúc dạng gel, gần giống dịch kính, sợi suất phát từ lớp đáy biểu mô không sắc tố pars Plana pars Plicata thể mi bám vào vùng chu biên bao TTT (vùng xích đạo) Các sợi xếp theo hình nan hoa dầy đặc - Ở bao trước dây zinn nhiều hơn, lấn trước 1,5 mm Bao sau lấn sau 1,5 mm Các sợi dây zinn không xuyên qua bao TTT mà bám vào mỏng dây chằng bao TTT Do cấu tạo mỏng yếu TTT vùng nên bị chấn thương, dây chằng zinn bị đứt phần hay toàn bộ, gây sa lệch TTT Các sợi dây chằng xếp thành vành đai xung quanh xích đạo TTT, mặt cắt vành đai hình tam giác, đỉnh quay phía thể mi, đáy quay vào tiếp giáp với TTT Ở phía trước dây chằng tạo giới hạn sâu hậu phịng Ở phía sau dây chằng tiếp giáp với màng dịch kính cách lớp lớp giới hạn dịch kính Lớp trước lớp sau dây chằng hình thành quanh khoảng gọi ống Hanover Giữa lớp dây chằng sau màng bọc dịch kính khoảng Petit, sợi dây chằng zinn đàn hồi đan chéo để giữ TTT vị trí ổn định, điều tiết thể mi co, làm dây chằng zinn chùng lại Đường kính trước sau TTT tăng, đường kính ngang giảm, làm tăng cơng suất hội tụ ngược lại TTT không bị di chuyển Như sợi dây chằng khơng có ý nghĩa mặt sinh lý điều tiết mà quan trọng mặt giải phẫu 1.2 Sinh lý bệnh chấn thương đụng dập - Dưới tác nhân vật tày tác động tạo nên sóng ép vào vỏ giác củng mạc, từ trước sau, đẩy lùi thuỷ dịch làm cho mống mắt tiếp cận với TTT, đồng thời làm di chuyển khối dịch kính, gây co kéo vào chỗ bám, lực tác động làm cho mắt bè ra, trục nhãn cầu ngắn lại, đồng thời giãn rộng đường kính ngang - Năm 1969 Delori Domerat, Zeff Cox nghiên cứu thực nghiệm khỉ nhận thấy đường kính trước sau ngắn lại 28%, với biến dạng này, đường kính xích đạo tăng lên – 10%, gây co kéo đột ngột vào đáy dịch kính làm đứt tuột vùng Oracsarata Theo Frenket (1916 – 1931) Zoldal (1924) Delori (1969) cho thấy thực nghiệm có thay đổi gây hậu chấn thương kín mắt lợn Trong nghiên cứu này, tác giả dùng súng ngắn bắn khí nén, kết ghi là : Chấn thương trực tiếp làm giảm đường kính trước sau, lên tới 59%, tương đương với lõm vào giác mạc từ – mm |26| Do dồn nén trước sau làm dẹt giác mạc, đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt phía sau, vùng xích đạo bị căng đột ngột mạnh, gây đứt phần toàn dây zinn Dây zinn bị đứt TTT bị lệch trệch khỏi vị trí giải phẫu Nên giây zin bị đứt 25% TTT bị lệch sang phải sang trái, trước sau, gây cận thị, loạn thị, song thị mắt lệch tâm TTT Nếu toàn dây zinn bị đứt TTT bị sa vào buồng dịch kính trước diện đồng tử, tiền phịng |22, 5, 8, 16, 18, 20| Sóng phản hồi xuất sau 0,4 ms đưa trục trước sau nhãn cầu vị trí bình thường, sóng sung kích lan ½ sau xích đạo nhãn cầu, gây nhiều rối loạn vận mạch Các phản ứng vận mạch xuất sau sóng phản hồi gây thiếu máu, làm chậm tuần hoàn vận mạch, gây tổn thương tiêu huỷ, hoại tử tế bào võng mạc - Sau gây co mạch giãn mạch, làm tăng trình thẩm thấu, làm huyết tương, gây xuất huyết, ngồi chấn thương đụng dập gây hàng loạt tổn thương như: Rách màng Descemet, tổn thương mống mắt, đứt co đồng tử -> gây giãn đồng tử, đục TTT - Tổn thương góc tiền phịng, vùng bè làm bong thể mi - > gây tách thể mi -> lùi góc kèm theo tổn thương thể mi - > gây xuất huyết tiền phịng, xuất huyết dịch kính, phù võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết võng mạc, bong võng mạc, rách hắc mạc 1.3 Sa lệch TTT chấn thương đụng dập nhãn cầu • Định nghĩa sa lệch TTT : Lệch TTT : Là dây Zinn bị đứt phần, thể thủy tinh dii lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thường, cịn nằm sau bờ đồng tử Sa TTT : Là toàn dây Zinn bị đứt, thể tinh bị rơi tự phía sau vào buồng dịch kính sa phía trước, sa tiền phịng « Cưỡi ngựa » bờ đồng tử sa nhãn cầu 1.3.1 Nguyên nhân  Khi chấn thương đụng dập gây áp lực mạnh đột ngột, gây giãn nhanh vùng xích đạo, làm đứt dây chằng zinn, gây sa lệch TTT Có thể ước tính dây Zinn bị đứt > 25% dẫn tới lệch TTT Thể thuỷ tinh lệch nhiều, ít, hay sa TTT, phụ thuộc vào số dây zinn bị đứt nhiều, hay tồn Sa lệch TTT chiếm 35.2% trường hợp đục TTT sau chấn thương đụng dập |4, 6, 15, 16, 18| Chấn thương xảy mắt có bệnh lý khác : + Di lệch TTT có tính chất gia đình + Các bệnh bẩm sinh có rối loạn chuyển hố : Hội chứng Marfan, hội chứng Homoocystme niệu, hội chứng Weill – Marchesanie Một số trường hợp gặp như : - Khơng có mống mắt bẩm sinh - Hội chứng loạn sản sợi đàn hồi (Ehlers – Danlos) - Hội chứng viêm thận di truyền điếc thần kinh (Alport) - Loạn sản xương sọ mặt (bệnh Clouzon) Theo số tác giả người ta phân loại dị thường vị trí TTT thành nhóm : - Bẩm sinh - Chấn thương - Thứ phát sau bệnh lý nhãn cầu Và số tác giả cho nguy sa lệch TTT có hội lớn bệnh nhân có hội chứng : Marfan, Marchesamie, Homoocystme niệu bệnh nhân có cận thị cao, sau viêm màng bồ đào… |4, 6, 9, 18, 20| 1.3.2 Các hình thái lâm sàng sa lệch TTT [1],[ 4],[ 6], [13], [17],[20] 1.3.2.1 Lệch TTT  Là thể lâm sàng hay gặp chiếm khoảng từ 48- 50% tổng số bệnh bị nhân sa lêch TTT dây zinn bị đứt phần Thể thuỷ tinh bị lệch khỏi trục nhìn, treo vào thể mi dây zinn lại nằm sau mống mắt Lệch TTT nhẹ kín đáo đứt phần dây zinn Trên người trẻ sợi dây zinn đứt toàn TTT giữ nguyên vị trí, sợi dây chằng bao sau TTT màng hyaloyd Theo Boudel C (1979) gặp 24/50 ca chiếm 48% |25| Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa lệch TTT sau chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, lệch TTT 34/39 ca |12| Theo Lê Công Đức năm 2002 nghiên cứu 87 ca sa lệch TTT sau chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, lệch chiếm 67/87 ca (77,01%)  Lệch thường kín đáo khó phát hiện, thấy triệu chứng chủ quan nhìn mờ (thị lực giảm giảm ít) thường dẫn tới rối loạn thị giác biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ, loạn thị khơng đều, khó điều chỉnh, thường gặp triệu chứng chủ quan rung rinh mống mắt, rung rinh thể thuỷ tinh, tính song song cắt cúp quang học giác mạc, mống mắt, TTT Trong số trường hợp sử dụng đèn khe ta thấy bờ đồng tử cách mống mắt khoảng, độ sâu tiền phịng khơng có khác biệt độ sâu tiền phịng hình dáng lùi góc mắt Có thể thấy dịch kính khu trú tiền phịng bờ đồng tử, dấu hiệu có giá trị chẩn đốn, vị trí dịch kính tương ứng với vị trí đứt dây zin Khi bệnh nhân thay đổi tư thế, thay đổi vị trí TTT Khi soi góc tiền phịng thấy chỗ TTT cịn bám vào dây chằng góc hẹp phía đối diện góc mở rộng, kèm theo triệu chứng tổn thương khác góc (Lùi góc, rách bè, bong thể mi) |20;24| cho thấy nơi chân mống mắt bị đứt qua chỗ đứt thấy vùng dây zinn bị tổn thương dịch kính  Lệch nhiều gây rối loạn thị giác cách trầm trọng thường gặp: cận thị, viện thị cấp, loạn thị nặng Khám thấy xích đạo TTT diện đồng tử,gây song thị mắt làm cho bệnh nhân khó khăn sinh hoạt học tập Có thể thấy dịch kính diện đồng tử tiền phịng Rìa TTT xuất đáy mắt bóng đen hình lưỡi liềm phản xạ bên ánh sáng khám Có thể nhìn thấy hình ảnh hai địa thị Soi ánh đồng tử có giá trị việc mơ tả rìa TTT Các tổn thương rung rinh mống mắt làm thay đổi độ sâu tiền phòng rõ nét nhiều 1.3.2.2 Sa thuỷ tinh thể (Dislocation)  Sa trước: Theo Arnaud B cộng năm 1982, 85 trường hợp Montpellier có ca |24|, chiếm 9,4% Theo Tôn Thị Kim Thanh 1995 |9|, chiếm 6,06% Theo Trần Văn An 1999 |1|, chiếm 14,86% Lê Công Đức 2002 chiếm 8,05% Thể thuỷ tinh rơi khỏi chỗ bám mặt trước mống mắt, nằm tiền phòng, bệnh nhân đau nhức dội, thị lực giảm mạnh, nhãn áp tăng cao, khám thấy kết mạc cương tụ, giác mạc phù nề, TTT nằm hoàn tồn tiền phịng, giác mạc mống mắt, TTT cịn nhìn thấy giọt dầu, TTT bị đục nhìn giống đĩa mầu trắng lung lay di động thuỷ dịch Hình thái từ đầu làm nhãn áp tăng cao cấp tính, TTT làm nghẽn đồng tử Theo Bouder C gặp 4/6 ca chiếm 67% tăng nhãn áp |25| Trần Văn An 1999 |1| chiếm 21,62% Trần Thị Phương Thu 2001 |11| chiếm 45%  Đây hình thái gặp tồn thời gian ngắn sau TTT sa vào tiền phịng, buồng dịch kính  Thể thuỷ tinh sa sau : Theo Amaud B Dupeyron G sa TTT sau chiếm khoảng 30% Trần Phương Thu 2001 22,5% Trần Văn An 1999 4,05% Thể thuỷ tinh sa sau dây zin đứt toàn bộ, màng Hyaloit rách trước, TTT rơi vào buồng dịch kính, khơng có tổn thương bao TTT dung lạp tốt, tồn nhiều năm buồng dịch kính mà khơng gây biến chứng Theo Lorier Creuner dung nạp tới 20 năm Theo Phan Đức Khâm 14 - 20 năm |4|, chí TTT bị đục dung nạp buồng dịch kính sau nhiều năm, nhiên phải theo dõi cách cẩn thận, lẽ biến chứng đến Thường biến chứng tăng nhãn áp cao Theo Naciorie tăng nhãn áp chiếm 10%, Boudel C gặp tỷ lệ tăng nhãn áp cao (10/18 ca) |25|  Trên lâm sàng, khơng có TTT nên thị lực giảm sút nặng (viễn thị nặng), điều chỉnh kính +10D thị lực tăng Khám thấy tiền phịng sâu bất thường, dịch kính tiền phịng, rung rinh mống mắt, soi đáy mắt thấy TTT di động buồng dịch kính trước võng mạc, thay đổi vị tri TTT thay đổi theo Thể thuỷ tinh dính vào gai thị vùng hồng điểm, thường TTT vị trí giờ, dùng kính tiếp xúc mặt ...2 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa lệch thể thuỷ tinh (TTT) tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu cấp cứu thường gặp... mắt thể mi lệch TTT nhân tạo, nhược điểm nên khơng sử dụng - Đặt TTT nhân tạo tiền phòng: Phẫu thuật đơn giản dễ làm so với kỹ thuật đặt TTT nhân tạo khác, song gây thối hố mống mắt, loạn dưỡng... lệch gây kích thính học lên thể mi, gây tăng tiết thuỷ dịch 1 Theo VolKov cộng 1986 đề cập đến vấn đề đặc điểm sinh học học tác động qua lại dẫn lưu thuỷ dịch điều tiết Cả chức nhờ vào tính hoạt