ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là sự tăng sinh của vi khuẩn trong cơ thể dẫn đến phản ứng tế bào, phản ứng tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm Hầu hết[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tăng sinh vi khuẩn thể dẫn đến phản ứng tế bào, phản ứng tổ chức tồn thân, thơng thường biểu lâm sàng hội chứng viêm Hầu hết bệnh nhân điều trị nội trú viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương tình trạng bệnh nặng, đa số bệnh máu khơng chữa khỏi hồn tồn, bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần thời gian nằm viện lâu Bên cạnh bệnh nhân mắc bệnh máu thường bị giảm sức đề kháng số lượng bạch cầu giảm, phải điều trị hoá trị liệu, thuốc ức chế miễn dịch thời gian dài Một yếu tố khác kháng thuốc, nhiễm vi khuẩn bệnh viện, thiếu thốn điều kiện sở vật chất bệnh viện làm tăng phát triển lan truyền nhiễm khuẩn cho bệnh nhân trình điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tiêu quan trọng phản ánh chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh Xuất phát từ thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Nghiên cứu mối liên quan số xét nghiệm vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng trường hợp nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện tình trạng bệnh lý tồn thân hay chỗ xảy bệnh nhân thời gian điều trị bệnh viện hậu nhiễm vi sinh vật hay độc tố vi sinh vật, thời gian xuất sau 48 kể từ nhập viện khơng có triệu chứng lâm sàng hay giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hậu không mong muốn thường gặp sở y tế, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Theo kết điều ta tổ chức y tế giới (WHO) thực 47 bệnh viện thuộc 14 nước đại diện khu vực khác giới cho thấy NKBV xảy 8,7% bệnh nhân nhập viện Tỷ lệ NKBV bệnh viện Đông Nam Á cao nhiều so với bệnh viện thuộc nước phát triển Tại Việt Nam, theo số liệu Vụ Điều trị, Bộ y tế năm 2001, tỷ lệ NKBV 11 bệnh viện toàn quốc 6,8% 1.1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện - Vi khuẩn : 90% - Virus : 8% - Nấm : 1% - Ký sinh trùng : 1% 1.1.2.Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn bệnh viện - Dự phịng kém: Rửa tay, vệ sinh hơ hấp, khử trùng dụng cụ môi trường - Lạm dụng kháng sinh - Sức đề kháng bệnh nhân + Độ tuổi: Trẻ em < tuổi người già > 65 tuổi + Cơ địa: suy dnh dưỡng, trẻ đẻ non + Béo phì, tiểu đường + Suy gan, suy thận, đa chấn thương + Các bệnh gây suy giảm miễn dịch: Ung thư, HIV/AIDS + Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (corticosteroid) 1.1.3 Hậu nhiễm trùng bệnh viện: - Càng làm cho tình trạng bệnh bệnh nhân nặng - Kéo dài thời gian nằm viện (6 – 13 ngày theo CDC, Việt Nam 24 ngày) - Tăng chi phí điều trị + Ở Mỹ - tỷ USD/ năm + Ở Đức 1,5 - tỷ Euro / năm + Ở Việt Nam chi phí điều trị tăng thêm cho trường hợp – 32 triệu đồng - Tăng nguy gây tử vong tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng nguy lây nhiễm chéo 1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn bệnh - Có nhiều hình th ức phân loại nhiễm khuẩn như: + Theo thời điểm bị bệnh + Theo vị trí nhiễm trùng + Theo chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng - Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là : + Nhiễm khuẩn hô hấp + Nhiễm khuẩn tiết niệu + Nhiễm khuẩn tiêu hoá + Nhiễm khuẩn vết mổ + Nhiễm khuẩn huyết 1.1.5 Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp khuynh hướng đề kháng 1.1.5.1 Nhiễm khuẩn cộng đồng Bệnh Tác nhân Đề kháng kháng sinh L ỵ trực trùng Shigella dysenteriae Kháng đa kháng sinh Thương hàn Salmonella typhi Kháng đa kháng sinh Viêm phổi Steptococus pneumoniae Kháng Penicillin H Influenza Macrolide M.Carrtahalis Kháng Betalactam Mycobacterium Kháng đa kháng sinh Lao Tubercucolisis Neisser gonorrheae Lậu Kháng Penicillin v Tetracylin 1.1.5.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện Staphylococcus aureus Kháng Methicillin Eterococus species Kháng Vancomin E.Coli, K Pneumoniae ESBL đa kháng sinh Pneudomonas species Kháng đa kháng sinh 1.2 Các bệnh máu chủ yếu Viện Huyết học - Truyền Máu Trung Ương 1.2.1 Leukemia cấp: - Là tình trạng bệnh lý cấp tính tế bào sinh máu non - tế bào non chưa chín (Immature Hemopoietic cell), tuỷ xương có 30% tế bào non (blats) tổng số tế bào có nhân, chúng chia làm leukemia cấp dòng tuỷ (Acute myeloid leukemia: AML) v leukemia cấp dòng lympho (Acute lymphoid leukemia: ALL) - Điều trị + Hóa trị liệu + Điều trị hỗ trợ 1.2.2 Suy tủy xương: - Là tình trạng bệnh lý tuỷ khơng sinh sản dịng tế bào (Single lineage aplastic anemia) ba dòng (Pancytopenia) làm giảm nghiêm trọng tế bào máu ngoại vi, tổ chức tạo máu bình thường tuỷ bị thay tế bào mỡ - Phương pháp điều trị: + Điều trị hỗ trợ + Điều trị đặc hiệu Thuốc ức chế miễn dịch Các yếu tố phát triển Cắt lách Ghép tuỷ xương 1.2.3 Xuất huyết giảm tiểu cầu - Có nhiều nguyên nhân gây bệnh - Điều trị: + Điều trị nguyên nhân + Điều trị hỗ trợ: + Corticoid 1.2.4 Thiếu máu tan máu - Là tượng giảm ngắn đời sống hồng cầu tăng phá hủy hồng cầu Đời sống hồng cầu ngắn (dưới 120 ngày) nên số lượng hồng cầu bị tiêu hủy tăng lên gây thiếu máu nhanh chóng, tủy xương tăng sinh mạnh để bù lại tình trạng thiếu máu - Điều trị: phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân điều trị khoa lâm sàng thuộc Viện huyết học - Truyền máu: - Được chẩn đốn là: + Nhóm 1: Leukemia cấp + Nhóm 2: Suy tuỷ xương, xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu - Có tình trạng nhiễm trùng theo tiêu chuẩn - Thời gian từ tháng 04 năm 2010 đến hết tháng 09 năm 2010 2.1.1 Chia đối tượng nghiên cứu thành nhóm bệnh khác - Nhóm 1: Leukemia cấp - Nhóm 2: Suy tuỷ xương, xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu 2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có biểu nhiễm trùng - Sốt: Khi nhiệt độ cặp miệng bệnh nhân lần ≥ 380C > 380C kéo dài > giờ.Loại trừ tất trường hợp sốt thuốc truyền máu - Xét nghiệm chung: VSS tăng CPR tăng h/s tăng - Biểu nơi tổn thương + Nhiễm trùng đường hơ hấp trên: Miệng có vết trợt, lt lưỡi, lợi, niêm mạc má Vùng quanh chân sưng đỏ + Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: Ho có đờm, đau tức ngực, khó thở, nghe phổi có rales Chụp XQ tim phổi có đám mờ khơng liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng Những bệnh nhân có ho khơng có đám mờ coi viêm khí phế quản + Nhiễm trùng đường tiết niệu: Đái buốt, đái dắt, đái đục Trong nước tiểu có bạch cầu trung tính, số lượng vi khuẩn ≥ 10 vi khuẩn / ml nước tiểu cấy nước tiểu tìm thấy nguyên nhân gây bệnh + Nhiễm trùng đường tiêu hoá: Tiêu chảy phân nhầy máu mũi, có đau quặn, mót rặn Soi phân thấy nhiều hồng cầu, bạch cầu Cấy phân tìm thấy tác nhân gây bệnh + Viêm mô tế bào apces mô mềm: Sưng nóng đỏ đau vùng mơ mềm, có hình thành mủ trình tiến triển + Nhiễm trùng huyết: Bệnh cảnh lâm sàng thường nặng nề.bệnh nhân phải có lần cấy máu tìm thấy nguyên nhân gây bệnh mà bác sỹ lâm sàng cho nguyên nhân gây bệnh 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, hồi cứu 2.1.2 Chọn mẫu - Theo phương pháp chọn mẫu không xác suất - Ước tính, tháng có lượt bệnh nhân nhập viện, có khoảng % bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng với thời gian nghiên cứu .tháng, cỡ mẫu - Cách chọn mẫu: Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nêu phần 2.3 Biện pháp kỹ thuật: 2.3.1.Bệnh phẩm xét nghiệm - Máu tĩnh mạch: Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông EDTA, lắc Máu xét nghiệm vòng đầu để kiểm tra BCTT máu ngoại vi - Chất loét miệng - họng: lấy tăm vô trùng, cho vào ống vô trùng bao quản - Đờm: lấy vào buổi sáng, bệnh nhân ngủ dậy đánh xúc miệng, sau khạc đờm vào lọ vô khuẩn - Nước tiểu: lấy nước tiểu vào buổi sáng Bẹnh nhân nhịn tiểu đêm trước Rửa phận sinh dục ngồi xà phịng Lấy nước tiểu dịng vào ống vơ khuẩn bệnh phẩm gửi tới phòng xét nghiệm vòng đầu - Cấy máu tĩnh mạch: Lấy 5ml máu tĩnh mạch bơm tiêm vô khuẩn cho vào canh thang theo tỷ lệ 10% - Mủ: + Với vị trí ổ apces chưa vỡ: Dùng kim tiêm vô khuẩn cho mu vào lọ vô trùng + Với ổ apces vỡ: Sát trùng da quanh nơi tổn thương, dùng tăm vô khuẩn chấm vào mủ, bảo quản ống vô khuẩn - Phân: lấy phân qua bô Bô chất sát trùng tráng nước sơi để nguội Chọn chỗ phân có nhầy máu mũi lợn cợn trắng Dùng tăm bơng lấy lượng phân 1g (khoảng ngón tay út) Lấy xong gửi đến phòng xét nghiệm vòng 2.3.2 Dụng cụ làm xét nghiệm: - Lọ vô khuẩn để đựng sinh phẩm gồm: Lọ đựng mủ, ống đựng nước tiểu, lọ đựng phân, lọ có tăm bơng vơ trùng để lấy sinh phẩm - Môi trường nuôi cấy vi khuẩn Khoanh giấy kháng sinh đồ hãng Biorad cung cấp Tất xét nghiệm định danh vi khuẩn thực labo vi sinh Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương - Máy đếm tế bào tự động Sysmex, kính hiển vi quang học Nikon, xét nghiệm tế bào thực khoa tế bào Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương - Chụp XQ tim phổi thực khoa chẩn đốn hình ảnh Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương 2.3.3 Kỹ thuật xử lý, phân lập xác định vi khuẩn 2.3.3.1 Cấy chất loét miệng - họng - Nuôi cấy thạch máu 3.3.3 Đối với nhiễm trùng đường tiết niệu Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng đường tiết niệu Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Sốt Đái buốt, đái dắt Đái đục Nước tiểu có BCTT Nhận xét: Bảng 3.10 Kết phân lập vi khuẩn đường tiết niệu Loại vi khuẩn Trực khuẩn Gram ( - ) Cầu khuẩn Gram ( + ) Nấm Vi khuẩn khác Nhận xét: Số lượng Tỷ lệ (%) 3.3.4 Đối với nhiễm trùng đường tiêu hóa Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng đường tiêu hóa Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Sốt Đau bụng Phân nhầy có nước nhiều lần / ngày Phân có nhầy máu mũi Nhận xét: Bảng 3.12.Kết phân lập vi khuẩn đường tiêu hóa Loại vi khuẩn Trực khuẩn Gram ( - ) Cầu khuẩn Gram ( + ) Nấm Vi khuẩn khác Nhận xét: Số lượng Tỷ lệ (%) 3.3.5 Đối với nhiễm trùng đường da Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng đường tiêu hóa Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Sốt Sưng nóng đỏ Apces Nhận xét: Bảng 3.14.Kết phân lập vi khuẩn đường tiêu hóa Loại vi khuẩn Trực khuẩn Gram ( - ) Cầu khuẩn Gram ( + ) Nấm Vi khuẩn khác Nhận xét: Số lượng Tỷ lệ (%) ... khuẩn huyết 1.1.5 Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp khuynh hướng đề kháng 1.1.5.1 Nhiễm khuẩn cộng đồng Bệnh Tác nhân Đề kháng kháng sinh L ỵ trực trùng Shigella dysenteriae Kháng đa kháng... nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến hành thời gian từ tháng 04 năm 2010 đến hết tháng 09 năm 2010 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành với đồng ý Ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu... Dự phòng kém: Rửa tay, vệ sinh hô hấp, khử trùng dụng cụ môi trường - Lạm dụng kháng sinh - Sức đề kháng bệnh nhân + Độ tuổi: Trẻ em < tuổi người già > 65 tuổi + Cơ địa: suy dnh dưỡng, trẻ đẻ