ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở trẻ em nhất là trẻ dưới 1 tuổi, bệnh có tính trên toàn cầu đặc biệt ở các nước đang và kém phát triển [3] [33] [42[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp trẻ em trẻ tuổi, bệnh có tính toàn cầu đặc biệt nước phát triển [3] [33] [42] [54] [66] Theo thống kê Tổ chức Y Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000 trẻ tuổi bị viêm màng não, có 85.000 trẻ tử vong [52].Vào đầu thập kỷ 90 Hoa Kỳ có chừng 15.000 đến 20.000 trẻ em mắc bệnh VMNM năm [34].Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 [2].Tần suất mắc bệnh nước nước phát triển khác giảm dần áp dụng vac xin phịng H.I.b khơng thay đổi nước nghèo, đặc biệt châu Phi : Tại Nigeria tháng đầu năm 1996 có khoảng 14.000 trẻ mắc VMN não mô cầu [2] Việt nam chưa có thống kê đầy đủ tần suất mắc bệnh, nhiên theo số tác giả VMNM bệnh đứng hàng thứ nhóm bệnh Vi khuẩn điều trị viện Nhi Hà Nội [16].Trong năm 1996 có 227 trẻ nhập Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (nay Viện Nhi Trung ương) VMNM [26] Ở Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM 10 năm từ 1976-1985 [11] Bệnh Viện Nhi Đồng (Thành phố Hồ Chí Minh) phải tiếp nhận 110 trẻ bị VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69] VMNM bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao đặc biệt di chứng để lại nặng nề.Hoa Kỳ nước phát triển tỷ lệ tử vong cao, từ 5-20% vào năm thập kỷ 90 [39].Theo nghiên cứu Bệnh viện Sainte-Justine(Montreal-Canada) 10 năm thập kỷ 80 (Thế kỷ trước) tỷ lệ tử vong 13% [70] Ở Việt Nam, tác giả Trần Văn Luận tổng kết Viện Nhi Trung ương từ 1981 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tử vong, di chứng tương ứng 8.4% , 8.8% [16] Tỷ lệ 6% 16% theo tác giả nghiên cứu từ 1995 đến 1997 Viện Nhi Đồng 1( Thành phố Hồ Chí Minh) [69].Tác giả Ninh Thị Ứng cho thấy tỷ lệ tử vong 10.6% Viện Bảo Vệ sức khoẻ trẻ em vào năm 1996 [26] Những thành tựu Y học Thế giới áp dụng chẩn đoán điều trị bệnh nói chung VMNM nói riêng, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong di chứng thần kinh nặng nề để lại.Trong thập kỷ gần đây, Thế giới có nhiều nghiên cứu VMNM trẻ em chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) mang lại giá trị định mà đặc biệt giúp phát hình ảnh bất thường sọ - não.Từ có khuyến cáo hợp lý mặt ngoại khoa, góp phần với điều trị kháng sinh đặc hiệu nhắm giảm bớt tỷ lệ tử vong di chứng, định hướng cho theo dõi di chứng xuất sau điều trị Ở Việt Nam, từ máy CCLVT ứng dụng chẩn đoán hình ảnh, có đóng góp lớn cho chẩn đoán điều trị số bệnh Tuy nhiên có nghiên cứu CCLVT bệnh VMNM nói chung VMNM trẻ em nói riêng [26] Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu : Đánh giá hình ảnh bất thường não- màng não phim CCLVTSN bệnh VMNM trẻ em Đối chiếu hình ảnh bất thường với diễn biến lâm sàng nguyên gây bệnh VMNM trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa VMNM [2] VMNM tình trạng bệnh lý gây nên vi khuẩn (đơi kí sinh trùng) có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sang chủ yếu hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết chọc dị dịch não tuỷ : Tìm vi khuẩn (kí sinh trùng) qua soi ni cấy tìm kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp khơng xác định vi khuẩn (kí sinh trùng) dựa vào biến đổi dịch não tuỷ sinh hố, tế bào có xu hướng sinh mủ 1.2 Giải phẫu mô học màng não tuỷ , mạch máu nuôi dưỡng lưu thông dịch não tuỷ 1.2.1 giải phẫu mô học màng não tuỷ [4], [5] Não tuỷ sống bao bọc lớp màng , từ vào là: Màng cứng, màng nhện, màng mềm Những màng có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng bảo vệ cho não- tuỷ - Màng cứng: màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo sợi chun Ở não, màng cứng nằm sát với mặt xương sọ (Trừ nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng màng cứng xương sọ) Ở tuỷ, màng cứng cách xương khoang màng cứng.Giữa màng cừng màng nhện khoang cứng Mặt màng não cứng có vách vào ngăn cách phần não: liềm đại não ngăn cách bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách bán cầu tiểu não, hoành yên tạo thành mái hố tuyến yên Các xoang tĩnh mạch màng cứng màng cứng cốt mạc nội sọ màng cứng Khoang màng cứng (ở tuỷ) ngăn cách màng cứng thành ống sống, có chứa mỡ đám rối tĩnh mạch sống Màng tuỷ cứng khơng có vách tiến vào khơng có xoang tĩnh mạch màng não cứng - Màng nhện: màng liên kết khơng có mạch, chạy sát màng cứng Hai mặt màng nhện phủ tế bào trung-biểu mô Màng nhện nối với màng mềm dây xơ, màng có khoang gọi khoang nhện chứa đầy DNT Khoang nhện não có chỗ giãn rộng tạo nên bể dưói nhện Khoang thông với hệ thống não thất qua lỗ giãn rộng, tạo nên bể nhện Khoang nhện thơng vơí hệ thống não thất qua lỗ bên mái não thất 4, liên hệ với xoang tĩnh mạch màng cứng hạt màng nhện (Hạt màng nhện mỏm màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang nhện xoang tĩnh mạch) - Màng mềm : Là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với bề mặt não tuỷ sống Ở não, màng mềm lách vào khe bán cầu não, dày lên quanh não thất tạo nên mạch mạc đám rối mạch mạc Màng mềm bao bọc lấy mạch máu vào nuôi hệ thần kinh Trung ương Tuy màng mềm thành mạch có khoang hẹp quanh mạch gọi khoang Virchow-Robin, khoang thông với khoang nhện chứa DNT Màng mềm tận hết mạch máu chuyển thành mao mạch Màng mềm có vai trị ni dưỡng nơ ron não tuỷ sống, cịn gọi màng nuôi Giữa máu mô thần kinh có hàng rào chức năng, hàng rào máu- não Màng nhện Màng cứng Màng mềm Sơ đồ giải phẫu màng não 1.2.2 Sự sản xuất lưu thông dịch não tuỷ [4] [26] [24] Ở phần não thất 3, não thất số nơi thành não thất bên có đám rối màng mạch Chức chủ yếu đám rối màng mạch tạo DNT tế bào biểu mô đám rối đảm nhiệm Sự chuyển dịch DNT lay động vi nhung mao lơng chuyển có mặt tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặt não thất ống trung tâm DNT chứa đầy não thất, ống nội tuỷ trung tâm lưu thông khoảng gian bào não tuỷ sống, khoang nhện, khoang Virchow-Robin DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius vào não thất 4, qua lỗ Magendie lỗ Luschka đổ vào xoang tĩnh mạch khoang nhện não tuỷ sống Tái hấp thu DNT thực lông nhung màng nhện (tức hạt Pacchioni) Bảng cho biết tính chất DNT bình thường : Bảng : Dịch não tuỷ bình thường trẻ em [2],[38],[47] Tuổi Tính chất dịch não tuỷ Áp lực nằm Màu sắc Bạch cầu Tỷ lệ đa nhân trung tính Protein Glucose Nacl sơ sinh Ngồi tuổi sơ sinh 50-100 mmH2O Trong , ánh vàng < 30/mm3 < 60% 0,4 – 0,8g/l > 60% glucose máu 122mmol/l 100-200 mmH2O Trong < 10/mm3 < 10% < 0,45g/l > 50% glucose máu 122mmol/l 1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng não màng não [5] [8] [9] - Động mạch : Tưới máu não nhờ vào nguồn động mạch : Động mạch cảnh động mạch sống nền.Các nhánh đông mạch cảnh (tách từ động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não): Động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt bán cầu, động mạch não cấp máu cho gần hết mặt bán cầu Hai động mạch cấp máu cho phần măt bán cầu nằm trước rãnh bên cho nhánh xuyên vào bán cầu Động mạch thân tách từ động mạch gai sống trước, phân nhánh tưới máu vùng thân não hố sau phân động mạch não sau - Tĩnh mạch não xoang màng cứng : Các tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch đại não, tĩnh mạch tiểu não tĩnh mạch thân não.Chúng xuyên qua màng nhện lớp màng cứng để đổ vào xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào xoang tĩnh mạch màng cứng Máu từ xoang cí đổ tĩnh mạch cảnh 1.3 Sơ lược máy CCLVT cộng hưởng từ ( MRI ) [13] [25] [10] [12] 1.3.1 Máy CCLVT 1.3.1.1.Lược sử máy CCLVT Người Mỹ Anh gọi Computer Tomography Scanner, người Pháp gọi Tomodensitometrie Scanner nhà vật lý người Mỹ A.M.Cormack kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971 Ngày 1/10/1971 Hounsfield Ambrose cho đời máy CCLVTđầu tiên, thời gian chụp cho quang ảnh lúc phải ngày Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành máy CCLVT tồn thân đầu tiên, thời gian để có quang ảnh phải vài phút Năm 1977 máy CCLVT, thời gian quang ảnh 20 giây (máy CCLVT hệ thứ ).Các tiến nhanh chóng kỹ thuật, máy hệ sau đời thời gian tạo quang ảnh ngày rút ngắn đáng kể Ngày với máy đại thời gian tạo quang ảnh giây với máy tối tân 1/10 đến 1/30 giây Từ máy CCLVT đời đến trải qua hệ với máy chụp Cine-Scanner loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến vượt bậc: Tất phận đứng yên trừ phận di chuyển bệnh nhân tạo từ 10-30 quang ảnh giây 1.3.1.2 Cấu tạo máy CCLVT Cho dù máy CCLVT liên tục cải tiến nhìn chung chúng có cấu tạo tương tự nhau, gồm phận : - Hệ thống đo lường - Hệ thống xử lý kiện - Hệ thống điều khiển - Hệ thống lưu trữ Trong máy CCLVT người ta dung quang tuyến X phim X quang thay cảm biến điện tử nhạy cảm phim X quang gấp hang trăm lần Vì với sọ não, máy CCLVT phân biệt rõ thành phần cấu tạo bên như: Chất trắng, chất xám, não thất, khối u, khối máu tụ… 1.3.1.3 Nguyên lý tạo ảnh máy CCLVT Hình ảnh máy tạo trình bày theo mặt cắt ngang , tạo nên suy yếu tia X qua nhiều điểm khác vùng thể Trong nguồn tia X đặt chuẩn trực với bề dày lát cắt quay xung quanh bệnh nhân máy dị nhậy cảm với tia X đặt theo góc 180 độ với nguồn tia X phát tia X bị suy yếu cản trở bệnh nhân Sự suy yếu tia X nhiều (ví dụ cản trở xương…) tạo vùng mật độ cao (tăng tỷ trọng), ngược lại suy yếu tia X (đối với mơ mềm) cho vùng mật đọ thấp (giảm tỷ trọng) 1.3.1.4 Chụp phim có sử dụng chất cản quang Trong CCLVT nhiều phải dùng chất cản quang Mục đích việc sử dụng chất cản quang dễ dàng phát cấu trúc khác mà với CCLVT thông thường khó phát Có hình thức đưa chất cản quang vào thể: Đưa vào khoang tự nhiên (Ống tiêu hố, khoang nhện…) lịng mạch Chất cản quang cần có điều kiện định sau: - Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang phải hoà tan dung dịch, khơng có tượng kết tủa - Dung dịch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân với thể (330mosmol/l) để tránh tượng đặc hồ lỗng thuốc cản quang trao đổi với dịch thể - Độ cản quang dung dịch không cao để tránh hình thành nhiễu ảnh nhân tạo Dung dịch thuốc cản quang dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt Hiện sử dung nhóm lớn chất tương phản: Dạng ion hố khơng ion hố 1.3.2 Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI) Phưong pháp chụp MRI đời vào năm 1980, CCLVT, MRI ngày áp dụng rộng rãi giới Việt Nam Hình ảnh thu từ máy MRI có độ phân giải cao phương pháp chụp khác Nguyên lý sở để tạo ảnh máy MRI tóm tắt sau: Nguyên tử Hydro có nhiều mơ thể người, hạt nhân nguyên tử Hydro có proton Khi proton nguyên tử Hydro mô đặt từ trường có cường độ lớn cung cấp lượng dạng sóng có tần số radio ngừng cung cấp sóng đó, hệ thống hồi trả lại lượng proton phát tín hiệu Các tín hiêu phận tinh vi máy máy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh 1.3.3 Một vài đặc điểm CCLVT MRI chẩn đốn hình ảnh Với phát triển kỹ thuật CCLVT vào năm 1970 MRI vào năm 1980, vai trò phương pháp hình chẩn đốn hình ảnh bệnh thần kinh nâng cao đáng kể Nhìn chung MRI tinh nhạy CCLVT việc đánh giá hầu hết thương tổn xảy nhu mô não tuỷ sống, nhiên CCLVT nhạy bén 00 MRI để nhìn thấy chi tiết xương xuất huyết não (Ở nhu mô hay khoang nhện) 1.3.4 Đặc điểm vài hình ảnh bất thường phim cclvt sọ não VMNM trẻ em : 1.3.4.1 Phù não : 1.3.4.2 Áp xe não : - Giai đoạn trước hố mủ : Hình ảnh có dấu hiệu chốn chỗ khơng xác định giới hạn tổn thương, thấy quầng phù não trung tâm phù não nằm vùng chất trắng.Cấu trúc đường bịđẩy lệch sang phía đối diện với bên có tổn thương Não thất bị đè ép nhiều mức độ khác tuỳ thuộc vào tượng phù não - Giai đoạn ổ áp xe: Vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu giảm trung tâm viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung quanh có phù não rộng chốn chỗ bán cầu - Giai đoạn ổ áp xe tiến triển tốt: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vịng sang dạng nốt tồn hàng tháng sau điều trị Ở giai đoạn muộn ổ áp xe trở thành ổ giảm tỷ trọng di chứng 1.3.4.3.Tụ dịch màng cứng : Hình ảnh phim CCLVT 1.3.4.4 Tụ mủ màng cứng: Hình ảnh phim hình liềm hình elip mật đọ thấp vịm sọ, thấy bất thường nhu mơ: Phù não, nhồi máu nhỏ…Sau tiêm thuốc cản quang nhìn thấy đường tăng cường mảnh tập hợp màng cứng vỏ não 1.3.4.5 Giãn não thất : Trên phim CCLVT cho thấy não thất giãn 1.3.4.6 Ổ nhồi máu não: ... tia X qua nhiều điểm khác vùng thể Trong nguồn tia X đặt chuẩn trực với bề dày lát cắt quay xung quanh bệnh nhân máy dị nhậy cảm với tia X đặt theo góc 180 độ với nguồn tia X phát tia X bị suy... bệnh mà Bác sĩ Nhi khoa phải quan tâm đặc trưng bệnh: tuổi mắc bệnh, tính cấp tính, điều trị vấn đề đơn giản, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề tinh thần vận động số đông trẻ sống sau điều... tử Hydro có nhiều mô thể người, hạt nhân nguyên tử Hydro có proton Khi proton nguyên tử Hydro mô đặt từ trường có cường độ lớn cung cấp lượng dạng sóng có tần số radio ngừng cung cấp sóng đó, hệ