Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của viêm ađ và hiệu quả của fluomizin trong điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương 1

1 Đặt vấn đề Viêm nhiễm đờng sinh dục bệnh phổ biến lý bệnh nhân đến khám phụ khoa nhiều nhất, 80% ngời đến khám bệnh phụ khoa viêm nhiễm đờng sinh dục mà viêm AĐ (VAĐ) bệnh hay gặp [11], [25] Viêm AĐ thờng vi sinh vật nh nấm, Trichomonas, vi khuẩn héi mµ chđ u lµ Gardnerella vaginalis vµ vi khn kỵ khí làm thay đổi môi trờng AĐ (AĐ) độ pH AĐ, làm giảm tiêu diệt quần thể vi khuẩn lành tính AĐ, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển Các vi khuẩn Gram âm, Gram dơng nh liên cầu, tụ cầu, E coliđều có mặt viêm AĐ Viêm AĐ tác nhân đặc hiệu nh lậu cầu, Chlamydia trachomatis [25] Viêm AĐ không làm ảnh hởng đến tính mạng nhng lại nguyên nhân gây nhiều rối loạn đời sống hoạt động sinh dục ngời phụ nữ Nhà phụ khoa tiếng ngời Mỹ Herman Gardner đà nói: Viêm AĐ gây nhiều nỗi thống khổ trái đất bệnh phụ khoa Cùng với nhiều vấn đề thể chất tình cảm liên quan với VAĐ,sự tổn thất kinh tế vô to lớn [59] Mỹ, có khoảng 10 triệu lợt ngời đến khám VAĐ năm [85], [86] VAĐ đợc phát 28% số phụ nữ đến khám phòng khám bệnh lây truyền qua đờng tình dục (STDs) [60] Theo báo cáo năm 2004 Nghiên cứu khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản (NKĐSS), ung th vú ung th cổ tử cung ë ViƯt Nam, sè 8880 phơ n÷ cđa vùng sinh thái khác nớc, tỷ lệ NKĐSS 60%, chủ yếu VAĐ viêm cổ tử cung [4] VAĐ không đợc phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nh viêm tiểu khung, vô sinh, chửa tử cung phụ nữ có thai, VAĐ gây hậu nặng nề nh sẩy thai, đẻ non, thai lu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh [5],[20],[40],[47], [51], [65] Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân gây VAĐ Việt Nam gặp nhiều khó khăn thiếu cán chuyên khoa có kinh nghiệm thiếu trang thiết bị Khi nghiên cứu khả cung cấp tính sẵn có dịch vụ khám chữa NKĐSS Nghiên cứu khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản Việt Nam, 24 x· cđa tØnh nghiªn cøu, 23 xà có dịch vụ khám chữa phụ khoa, nhng cã x· cã xÐt nghiƯm soi t¬i khÝ h AĐ [4] Hiện thị trờng đà có số kháng sinh đặc hiệu điều trị hầu hết nhiễm trùng AĐ thông thờng Tuy nhiên việc có thêm loại thuốc có hiệu điều trị, tác dụng phụ rẻ tiền cho ngời bệnh cần thiết, đặc biệt cho sở y tế cha có đủ khả điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu Fluomizin loại viên đặt AĐ đợc đa vào ViƯt Nam Fluomizin chøa dequalinum chloride – mét hỵp chÊt ammonium bËc cã phỉ kh¸ng vi sinh vËt rộng chống lại vi khuẩn Gram dơng Gram âm khác nhau, nấm động vật đơn bào (Trichomonas vaginalis) Việt Nam, cha có nghiên cứu Fluomizin, vị tiến hành: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm AĐ hiệu Fluomizin điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng" Mục tiêu nghiên cứu là: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ đến điều trị viêm AĐ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng tháng (3/2010 đến 8/2010) Đánh giá hiệu điều trị viêm AĐ Fluomizin Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng 1.1.1 Tiết dịch sinh lý âm đạo khí h 1.1.1.1 Tiết dịch sinh lý Trong trạng thái bình thờng, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai nguồn gốc * Bong biểu mô âm đạo Bình thờng môi trờng âm đạo (AĐ) toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan AĐ glycogen tích lũy tế bào biểu mô chuyển đổi thµnh acid lactic cã trùc khuÈn Doderlein Trữ lợng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô AĐ bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt bạch cầu đa nhân [7], [27] * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ cđa èng cỉ tư cung (CTC) chÕ tiÕt chÊt nhầy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ đến 15 ngời có vòng kinh ®Ịu ë thêi ®iĨm phãng no·n, chÊt nhÇy cỉ tư cung nhiều, làm ẩm ớt quần lót Mọi tiết dịch sinh lý thờng không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp mùi 1.1.1.2 Khí h Khí h dịch máu chảy từ quan sinh dục: (CTC), AĐ, tiền đình Khí h lý buộc ngời phụ nữ khám bệnh nhiều hay bị coi thờng Khí h xảy lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mÃn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đợc khí h tìm đợc nguyên nhân [7] 1.1.2 Sinh lý bệnh cđa nhiƠm khn sinh dơc: NhiƠm khn sinh dơc kh«ng vấn đề vi khuẩn (VK), tơng quan, kÕt hỵp cđa nhiỊuu tè 1.1.2.1 VËt chđ: Bình thờng AĐ dễ dàng tự vệ chống lại VK nhiều chế Biểu mô niêm mạc AĐ chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô AĐ bẻ gẫy glycogen thành monosaccharid sau đợc chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [31] (trực khuẩn Doderlein) trì pH AĐ dới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác niêm mạc AĐ có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn [7] 1.1.2.2 Vi khn: HƯ vi sinh vËt (VSV) ë ®êng sinh dục phụ nữ phức tạp phụ nữ khỏe mạnh, có khoảng 10 tế bào VK/1 gam dịch tiết AĐ đờng sinh dục dới phân lập tìm thấy đa dạng VK a khí kỵ khí, nấm, virus ký sinh trùng (Bảng 1.1) Những yếu tố tác động lên VSV bao gồm giai đoạn vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trị kháng sinh dị vật Đờng sinh dục thờng vô khuẩn, nhng VK đờng sinh dục dới thờng lên buồng tử cung, hai vòi trứng tiĨu khung kinh ngut, dơng cơ, phÉu tht, dÞ vật Bảng 1.1: Phân loại VSV tìm thấy đờng sinh dục nữ [82] Ưa khí Cầu khuẩn Gram dơng Vi khuẩn Kỵ khí Cầu khuẩn Gram dơng Liên cầu (Streptococcus)nhóm A, B, D Liên cầu Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) S epidermidis a  S saprophyticus Trùc khuÈn Gram d¬ng Lactobacilli a Diphtheroids a Cầu khuẩn Gram âm  Neisserichia gonorrhoeae Trùc khuÈn Gram ©m  Escherichia coli  Klebsiella pneumoniae  Enterobacter sp  Proteus mirabillis  Proteus khác Pseudomonas aeruginosa Gadnerella vaginalis (một loại cÇu trùc khuÈn)   Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum  Chlamydia trachomatis         a  b  Peptostreptococcus sp Trùc khuÈn Gram d¬ng  Clostridium perfringens  C difficile  C¸c Clostridium kh¸c Proprionibacterium sp Eubacterium sp Cầu khuẩn Gram âm  Veillonella sp Trùc khuÈn Gram ©m  Bacteroides bivius  B disiens  Nhãm B fragilis  B melaninogenicus  Bacteroides kh¸c  Fusobacterium sp My coplasma Intracellular bacteria Virus Cytomegalovirus Herpes simplex Human papiloma virus (HPV) Human immunodeficiency virus (HIV)b Hepatitis B – virus viªm gan B b NÊm Candiada Albicans C glabrata C¸c Candida kh¸c Ký sinh trùng Trichomonas vaginalis loài thờng có độc tính thấp Những virus đờng sinh dục mà đờng sinh dục lối vào 1.1.2.3 Những thay đổi hệ vi khuẩn AĐ: Có thay đổi lớn hệ vi khuẩn AĐ nhóm phụ nữ khác phụ nữ thời gian khác - phụ nữ bình thờng độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli VSV chiếm u AĐ (Hình 1.1) Hình 1.1: Hình ảnh phiến đồ AĐ bình thờng vi khuẩn Lactobacilli (Nguồn MicrobeLibrary.org) - Tuổi : em gái trớc thời kỳ dậy thì, lactobacilli so với phụ nữ thời kỳ sinh đẻ phụ nữ thời kỳ mÃn kinh, lactobacilli giảm nhng điều trị estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli AĐ diphtheroid - Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục dẫn đến thay đổi nh làm tăng mycoplasma tác nhân lây truyền qua đờng tình dục nh: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus - Có thai sinh đẻ: Trong thêi kú mang thai, mét sè nghiªn cøu thÊy có tăng mạnh lactobacilli Tuy nhiên, sau đẻ, có thay đổi đột ngột hệ vi khuẩn AĐ Có tăng rõ rệt loài kỵ khí vào ngày thứ ba thời kỳ hậu sản Những yếu tố ảnh hởng bao gồm: chấn thơng, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám chuyển dạ, thay đổi nồng độ hormon Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn AĐ trở trạng thái bình thờng - Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến thay đổi lớn hệ vi khuẩn AĐ, bao gồm giảm lactobacilli tăng trực khuẩn Gram âm a khí kỵ khí (E.coli loài Bacteroides chiếm u thế) Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm vi khuẩn nhạy cảm tăng vi khuẩn đề kháng [82] - Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu - Đái đờng, thiếu cờng estrogen, suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn AĐ [7] 1.2 Các bệnh viêm AĐ cổ tử cung thờng gặp: 1.2.1 Viêm âm hộ AĐ nấm: 1.2.1.1 Đặc điểm vi sinh vật: - Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% VAĐ nấm Các chủng khác Candida nh C glabrata C tropicalis gây triệu chứng viêm âm hộ AĐ cã khuynh híng kh¸ng thc [58] - NÊm candida thc lớp Adelomycetes, loại nấm hạt men với tế bào hạt men nảy chồi có kích thớc 3-5 mm [28] - Candida lµ mét loµi nÊm biÕn hình mà bình thờng tồn dới dạng men nhng điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [87] - Những vùng da niêm mạc lan rộng bị ngứa viêm thờng liên quan với xâm nhập vi thể nấm với tế bào biểu mô đờng sinh dục dới Điều gợi ý độc tố enzym ngoại bào đóng vai trò sinh bệnh học bệnh Những bệnh nhân bị nấm AĐ mà có triệu chứng thêng cã sù tËp trung rÊt cao cđa nh÷ng VSV (>104/ml) so với bệnh nhân triệu chứng (< 103/ml) Những bệnh nhân bị viêm nấm đặc biệt nhiễm nấm mÃn tính tái phát có tợng tăng cảm giác da niêm mạc [87] sau điều trị khỏi nấm thời gian ngứa [75] 1.2.1.2 Dịch tễ học: * Tỷ lệ - Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ-AĐ nấm lần đời [52] Khoảng 45% phụ nữ bị mắc từ lần trở nên May mắn ngời bị bệnh nấm mÃn tính tái phát [57] - Tỷ lệ mắc nấm AĐ đà tăng đáng kĨ ë Anh, tû lƯ dao ®éng tõ 28% ®Õn 37% Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm AĐ đà gần tăng gấp đôi Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm chủng nấm albicans tăng lên [60] - Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm cộng đồng phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ 6,6% tác nhân có tỷ lệ gây NKSS cao nhất, tỷ lệ tỉnh đại diện cho vùng sinh thái khác Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% Kiên Giang 3,2% [4] Theo Dơng Thị Cơng, tỷ lệ nhiễm nấm Candida so với VK khác cao nhất, chiếm 22,3% số phụ nữ đến khám Bệnh viện Phụ sản trung ơng, tuổi từ 18 đến 50 [9] - Tỷ lệ nhiễm nấm phụ nữ có thai 54,3% theo Lê Thị Oanh [22], 40,2% theo Đinh Thị Hồng[14], 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh[18] 50% theo Lê Lam Hơng, Cao Ngọc Thành [17] Theo Phạm Bá Nha, nấm Candida tác nhân có tỷ lệ cao viêm nhiễm đờng sinh dục, 37,8% nhóm đẻ non 43,4% nhóm không đẻ non [20] * Các yếu tố nguy cơ: - Trong trạng thái bình thờng, 15% phụ nữ có nấm AĐ Thay đổi vi khuẩn chí pH AĐ cho phép nấm phát triển gây rối loạn - Thai nghén: có thai, thay đổi tình trạng hormon, biểu mô AĐ sản giải phóng nhiều glycogen Lactobacilli chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH AĐ xuống 3,6 thuận lợi cho nấm men [7],[30], [82] - Tránh thai nội tiết: loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan AĐ cân vi khuẩn chí AĐ [7] Nhng công thức thuốc tránh thai đại đà khắc phục đợc điều [75] ... có nghiên cứu Fluomizin, vị tiến hành: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm AĐ hiệu Fluomizin điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng" Mục tiêu nghiên cứu là: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận. .. lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ đến điều trị viêm AĐ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng tháng (3/2 010 đến 8/2 010 ) Đánh giá hiệu điều trị viêm AĐ Fluomizin Chơng Tổng quan 1. 1 Đại cơng 1. 1 .1 Tiết dịch sinh... ngắn, đợc coi điều trị cha đầy đủ Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung bình 15 ngày, bao gồm đặt AĐ, bôi lên da, uống điều trị cho ngời chồng [7] 1. 2.2 Viêm AĐ trichomonas 1. 2.2 .1 Đặc điểm vi sinh