Nhận xét lâm sàng hình ảnh x quang giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nang thân răng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang thân loại nang xương hàm phổ biến hay gặp lâm sàng, xếp thứ hai loại nang [24] Nang thân có nguồn gốc từ biểu mơ men thối hóa,bao bọc quanh thân chưa mọc dính vào cổ đường nối men-cement Trong lịch sử y văn giới, người mô tả nang thân Jourdain năm 1778 gần kỷ sau thuật ngữ Dentigerous Cyst (nang thân răng) sử dụng lần Paget (1853) [29] Từ đến có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề Theo Daley cộng (1994) nang thân chiếm tỉ lệ 24% tổng số loại nang xương hàm [25] Tương tự, theo tác giả Athanasios cộng (2005) nang thân chiếm từ 14-20% loại nang xương hàm.[17] Tại Việt Nam, nang thân nghiên cứu số đề tài “ Nang xương hàm lớn răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY Hà Nội Lê Văn Sơn [12], “Nang xương hàm răng” – Luận văn thạc sĩ y học trường ĐHYKHN (1997) củaNguyễn Hồng Lợi [11]… Nang thân gặp xương hàm loại nang lành tính tiến triển chậm, thường khởi phát lứa tuổi trẻ phát triển âm thầm, có biểu lâm sàng nên đến phát thường nang lớn, gây phá hủy xương nhiều Nếu không phát sớm điều trị kịp thời nang thân gây biến chứng nguy hiểm bội nhiễm gây nhiễm trùng lan rộng, làm biến dạng mặt, gãy xương bệnh lý, rối loạn cảm giác, chí có trường hợp nang to đẩy lồi mắt làm giảm thị lực… Với trình độ y học đại việc điều trị nang thân khơng cịn vấn đề khó, nhiên việc chẩn đốn xác trước phẫu thuật để đưa phác đồ khơng đơn giản Cũng đa số u nang xương hàm lành tính khác, triệu trứng lâm sàng nang thân thường nghèo 2 nàn, hình ảnh X quang điển hình lẫn với số tổn thương khác u men hay nang sừng hóa Vì việc chẩn đoán xác định bắt buộc phải dựa kết giải phẫu bệnh Xuất phát từ nhận định trên, thực đề tài: “ Nhận xét lâm sàng, hình ảnh X quang , giải phẫu bệnh đánh giá kết phẫu thuật nang thân ” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang kết giải phẫu bệnh số bệnh nhân nang thân Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ 8/2010 – 3/2011 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật số bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NANG THÂN RĂNG QUA Y VĂN TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI Nang thân nang xương hàm phổ biến nên nghiên cứu từ sớm, nhiên có nguồn gốc từ biểu mơ nang khác nên nang thân thường nằm nghiên cứu chung nang xương hàm Năm 1654 lần tổn thương dạng nang xương hàm Scultetus mô tả, tới năm 1728 Fauchard khẳng định chúng có có nguồn gốc Người đưa thuật ngữ “dentigerous cyst” Paget vào năm 1853, nhiên vào thời người ta sử dụng thuật ngữ cho tất nang xương hàm Đến năm 1885 Malassez lần chứng minh vai trò mảnh vụn biểu mơ cịn sót lại xương hàm có liên quan đến hình thành nang từ loại nang xương hàm bắt đầu tìm hiểu sâu nguồn gốc chế bệnh sinh [29] Trong khoảng thời gian 46 năm từ 1958 – 2004, 559 tổng số 3498 nang xương hàm nghiên cứu khoa bệnh lý miệng thuộc trường đại học Witwatersrand thủ Johannesburg, Nam Phi chẩn đốn xác định nang thân răng, chiếm khoảng 17.1%.[ 25] B.G Koseoglu cộng (2004, Istanbul,Thổ Nhĩ Kỳ) nghiên cứu 90 trường hợp nang xương hàm tỉ lệ nang thân cao: 27% [18] 4 Vaidas Varinauskas nghiên cứu 850 bệnh nhân có nang điều trị bệnh viện đại học Kaunas, Lithuania khoảng thời gian 1986 2004 thấy tỉ lệ nang thân 13.7 % [31] Zdenko cộng tiến hành nghiên cứu 30 trường hợp chẩn đốn trước mổ nang thân răng, 7.7% có tượng sừng hóa lớp biểu mơ lót lịng nang-một dấu hiệu nang sừng hóa, 3.8% biểu mô biến đổi khác [32] Dolores Margarita ( 2001) báo cáo điều trị bảo tồn thành công nhiều trường hợp nang thân trẻ em hai ơng đưa bốn trường hợp điển hình làm minh chứng [20] Umit Ertas cộng ( 2003) cịn ghi nhận trường hợp mở thơng thành cơng điều trị nang thân liên quan đến bốn vĩnh viễn chưa mọc, với kết sau mười tháng theo dõi nang biến hoàn toàn mọc vị trí [30] Tại Việt Nam số tác giả thống kê loại nang xương hàm tỉ lệ nang thân cao Bác sỹ Lê Văn Sơn tiến hành nghiên cứu 50 BN nang xương hàm lớn thời gian 1971-1980 khoa RHM bệnh viện Việt Đức thấy tỉ lệ NTR 48%.[12] Theo bác sỹ Huỳnh Anh Lan thống kê u nang 298 ca khảo sát môn Giải phẫu bệnh đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh bệnh viện Chợ Rẫy vòng năm ( 1978 – 1980) cho thấy tỉ lệ nang thân cao 68% so với nang chân 32%.[9] Theo kết nghiên cứu 120 trường hợp nang xương hàm điểu trị nội trú viện Răng Hàm Mặt Hà Nội vòng 10 năm (1988 -1997) Nguyễn Hồng Lợi cho thấy tỉ lệ nang thân tương tự nghiên cứu giới: 29,17%.[11] 5 Nghiên cứu Võ Văn Hùng 72 thừa ngầm bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội (2008) cho thấy 18 trường hợp chiếm 25% NTR.[7] 1.2 MÔ HỌC – PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN RĂNG [1], [2], [6], [23] 1.2.1 Sự hình thành phát triển Vào giai đoạn phôi tuần thứ đến thứ 8, gần bờ tự xuất 10 nụ biểu bì cách đặn, phát triển phía ngách lợi Đó nụ biểu bì mầm sữa Chúng phát triển nhanh có xu hướng tách khỏi sản sinh nó, dây biểu bì nối nụ biểu bì mầm bị kéo dài đứt Khi nụ mầm sữa ngày phát triển, trở nên mỏng rách mầm sữa có bè biểu bì phát triển phía lưỡi hình thành thay (giai đoạn phôi thai tháng thứ 3, 4) gồm 10 dải biểu bì hình lưới nối với vùng phát triển Từ bờ tự đầu xa xuất dây biểu bì phát triển từ hướng xa từ cho nụ biểu bì mầm hàm lớn vĩnh viễn thứ (giai đoạn phôi thai tháng thứ 3, 4) mầm hàm lớn thứ hai (lúc trẻ tháng), nụ biểu bì mầm khơn (lúc trẻ tuổi) Cành lên xương hàm lùi phía xa với phát triển hàm hốc miệng Khoảng cành lên xương hàm mầm phía gần kề thường đủ cho mọc bình thường hàm lớn thứ thứ hai Đối với khôn, phát triển muộn nên thường bị rối loạn, mặt khác có khác biệt hình thành hàm lớn vĩnh viễn với vĩnh viễn khác nên trường hợp rối loạn bệnh lý thường xảy vị trí khác biệt 6 Hình 1.1 Các giai đoạn hình thành [23] 1.2.2 Giai đoạn hình thành phát triển mầm Mỗi mầm gồm hai thành phần: biểu mô trung mô Các liên bào phần nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết mầm phát triển mạnh thành nhân men Tế bào gai liên kết phát triển mạnh Kết thành phần mầm biến hóa khác tiến tới giai đoạn hình chng 1.2.2.1 Giai đoạn hình chng Ở giai đoạn này, nụ biểu bì có hình chén liên bào nụ biến hóa để biến nụ thành quan tạo men phần trung mô trở thành hay gai liên kết mầm 7 - Cơ quan tạo men mặt cấu trúc gồm có: + Liên bào men lớp trong: mặt lõm hình chng tế bào trụ cao xếp thành hàng rào, lớp lúc đầu tiền tạo men bào có tác dụng cảm ứng lớp tế bào ngoại vi hành biệt hóa thành tạo ngà bào Về sau, lớp trở thành tạo men bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào hình thành men có hình thành ngà tác động cảm ứng + Liên bào men lớp ngồi: phía mặt lồi hình chng tế bào vuông hay dẹt chứa nhiều glycogen Lớp liên quan mật thiết với mạch máu trung bì lân cận Đơi có mạch máu xâm nhập vào lớp Liên bào men lớp lớp liên tiếp với vùng gấp quan tạo men + Vùng quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời vùng xảy phân chia để hình thành tiền tạo men bào Vùng hình thành bao Hertwig có vai trị cảm ứng hình thành chân + Lớp lưới tế bào hình sao, nằm tế bào hình nối với đuôi nguyên sinh chất Giữa mắt lưới chất khơng định hình Lưới tế bào giữ vai trò đệm học dinh dưỡng mầm + Khi bắt đầu có tạo men, chiều dầy lớp lưới giảm làm cho lớp tạo men bào gần với lớp liên bào men mạch máu xung quanh Lớp lưới tế bào hình cách lớp liên bào tạo men lớp vài hàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, tế bào trung gian - Gai liên kết: lớp trung mô tụ đặc mặt lõm quan tạo men Lớp sau biệt hóa thành tạo ngà bào tủy 8 1.2.2.2 Giai đoạn hình thành mầm hay nang Sau quan tạo men hành hình thành có xuất bó sợi dây keo bao quanh quan tạo men hành răng, giai đoạn mầm ngăn cách với xương ổ lớp tổ chức liên kết sợi, tổ chức hình thành túi Lúc quan tạo men, hành túi hình thành nên gọi mầm Cơ quan tạo men tạo men giữ vai trò cảm ứng hình thành ngà Hành tạo nên ngà thân ngà chân, đồng thời thành tủy Vỏ xơ mạch túi hình thành xương dây chằng quanh Từ cấu trúc mầm răng, hình thành Hình 1.2 Phơi thai học giai đoạn hình chng hình thành [23] Trong trình phát triển răng, sau hình thành men kết thúc, quan tạo men teo tạo thành lớp tế bào phẳng mỏng che phủ lên lớp men chưa mọc Lớp biểu mơ lớp tế bào biểu mơ men thối hóa Nếu trình tự diễn bình thường, lớp biểu mơ men sau hợp với lớp biểu mô bề mặt Tuy nhiên, có tích lũy dịch lớp biểu mô men bề mặt trước mọc lên 9 nang hình thành giống nang thân hay u nang (follicular cyst) 1.3 NGUỒN GỐC VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH NANG THÂN RĂNG [25] Đa số người tin nang thân phát triển quanh thân mọc ngầm Tỉ lệ gặp nang thân răng chưa mọc theo nghiên cứu Mourshed (1964) 1,44/100 theo Toller (1967) 1/150 nguy tăng lên lứa tuổi 30 Tuy nhiên khác biệt tỉ lệ phân bố bệnh theo giới chủng tộc chứng tỏ cịn có yếu tố khác có vai trị định việc kích thích nang thân phát triển Có quan điểm cho nang thân có nguồn gốc bên túi mầm (intrafollicular origin) bên túi (extrafollicular origin) Theo giả thuyết nguồn gốc túi, nang thân phát triển tích tụ dịch biểu mơ men thối hóa bề mặt men quan tạo men Al-Talabani Smith (1980) cho có loại nang thân khác nguyên nhân thời điểm hình thành trình phát triển Loại thứ hình thành thối hóa lớp tế bào hình vào giai đoạn sớm trình phát triển dường có mối liên quan tới thiểu sản lớp men bề mặt Điều giải thích lớp men thiểu sản gây bám dính biểu mơ men thối hóa vào bề mặt Loại thứ phát triển sau thân hồn chỉnh tích tụ dịch lớp biểu mô men loại thường không liên quan đến thiểu sản lớp men Theo giả thuyết nguồn gốc túi, Gillette Weinmann (1958) cho nguyên nhân có phát triển biểu mơ sừng hóa biểu mơ liên bào men xâm nhập vào lịng nang từ lớp tế bào biểu mơ bề mặt, loại 01 thường thoái hóa thành nang sừng hóa u men, với lắng đọng dịch xẩy biểu mô men thối hóa bề mặt men Theo quan niệm khác, nang thân có nguồn gốc từ viêm nhiễm Shibata cộng (2004) cho viêm quanh cuống sữa yếu tố khởi phát gây nang thân mầm vĩnh viễn bên Và nghiên cứu tế bào học nang có thâm nhiễm tế bào viêm vỏ nang Để giải thích chế gây tích tụ dịch biểu mơ men bề mặt men hay lớp biểu mô men, Main (1970) cho áp lực tạo mọc thúc vào túi mầm mà lý bị kẹt khơng mọc gây tắc nghẽn tiểu tĩnh mạch gây nên tượng ứ đọng dịch thoát dịch khỏi mao mạch Chính tăng áp lực thủy tĩnh làm phân tách bao túi mầm khỏi bề mặt men tạo thành nang Ngoài có tích tụ dịch số thành phần khác giải phóng từ hoạt động biểu mơ nang từ q trình viêm vào lòng nang như: protein cao phân tử, glycosaminoglycans, Ig miễn dịch (IgA, IgG, IgM…), prostaglandin…cũng góp phần vào làm tăng áp lực thủy tĩnh gây tiêu xương làm cho nang ngày phát triển Tóm lại, nguồn gốc nang thân từ biểu mơ men thối hóa sáng tỏ nhiên chế hình thành phát triển nang thân dừng lại giả thuyết nhiều tranh cãi Q trình tóm tắt sau: - Nang thân gặp mọc ngầm, kẹt hay chưa mọc nguyên nhân - Nguyên nhân rối loạn phát triển yếu tố viêm nhiễm - Nếu rối loạn phát triển có giả thuyết cho có dạng nguyên nhân: ... Nhận x? ?t lâm sàng, hình ảnh X quang , giải phẫu bệnh đánh giá kết phẫu thuật nang thân ” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang kết giải phẫu bệnh số bệnh nhân nang thân Bệnh. .. Một số hình ảnh x quang nang thân Hình 1.5 : Nang thân thể trung tâm [25] 91 Hình 1.6 Nang thân thể bên [25] Hình 1.7 Nang thân thể quanh chu vi [25] 1.6 Giải phẫu bệnh 1.6.1 Giải phẫu bệnh đại... người lớn + Nang bên chân + Nang canxi hóa + Nang tuyến - Nang viêm nhiễm + Nang chân + Nang sót + Nang bên thân 1 31 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG [18],[11],[9] 1.5.1 Tuổi Nang gặp nhiều