ĐẶT VẤN ĐỀ 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thể thuỷ tinh(TTT) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới Năm 2007 điều tra được thực hiện tại 16 tỉnh thành cho thấy tỉ lệ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thể thuỷ tinh(TTT) nguyên nhân hàng đầu gây mù loà Việt Nam nhiều nước giới Năm 2007 điều tra thực 16 tỉnh thành cho thấy tỉ lệ mù mắt Việt Nam có giảm so với trước cịn 3,1% người 50 tuổi Nhưng số đục TTT tồn đọng cộng đồng nhiều ước tính cịn khoảng 380.000 người mù mắt đục TTT khoảng 250.000 người mù mắt chưa kể số mắc hàng năm khoảng 3.000 người [2].Để giải phóng mù phục hồi thị lực góp phần nâng cao chất lượng sống cho người đục TTT , phương pháp phẫu thuật Từ năm 1992 Phương pháp mổ TTT bao đặt TTđã áp dụng Việt Nam Phương pháp có nhiều tiến có hạn chế đường mổ rộng, độ loạn thị cao, thời gian hậu phẫu kéo dài.PhacoemulsificationPhaco phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn nhân siêu âm kỹ thuật Bác sĩ Kelman giới thiệu năm 1964 với phương pháp việc lấy TTT bao thực qua đường mổ nhỏ 2,5 - 3,2 mm tiền phịng trì ổn định, khơng cần khâu,vết mổ nhanh liền thị lực phục hồi nhanh, không cần phải bất động sau mổ thời gian nằm viện ngắn [27].Ngày phẫu thuật phaco có ưu vượt trội so với kỹ thuật phẫu thụât TTT trước Hiện phẫu thuật Phaco trở thành phương pháp phổ biến phẫu thuật đục TTT đặt TTT NT bao Phẫu thuật mở trang cho điều trị bệnh đục TTT góp phần mang lại sống bình thường cho hàng triệu người mù bệnh đục TTT {23}[31] Được chuyển giao kỹ thuật Bệnh viện Mắt Trung Ương kỹ thuật trở thành thường qui Bệnh viện Trung tâm nhãn khoa nơi có điều kiện đầu tư trang thiết bị kỹ thuật chuyên môn.Tuy nhiên đời sống nhu cầu hưởng dịch vụ kỹ thuật cao nhân dân ngày tăng Trước nhu cầu nhiều năm qua giúp đỡ tổ chức từ thiện kỹ thuật mổ Phaco lưu động triển khai {1}.Vì thực đề tài "Đánh giá kết điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh phương pháp Phaco số khu vực phía Tây thành phố Hà Nội" với mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thụât Phaco số vùng phía Tây Hà Nội Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu : 1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh : TTT thấu kính suốt mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốp tổng công suất khúc xạ hội tụ mắt TTT phận mắt khơng có mạch máu, khơng có dây thần kinh bạch huyết Dinh dưỡng cho TTT nhờ vào thẩm thấu qua màng bọc [3], [7], [17] Do trình chuyển hoá dễ bị rối loạn gây nên đục TTT TTT nằm phía sau mống mắt phía trước màng dịch kính TTT giữ yên bên mắt nhờ áp lực thủy dịch, dịch kính đặc biệt nhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước bao sau TTT [22], [11] TTT phát triển liên tục suốt đời người, sinh đường kính TTT 6,4mm, chiều dày trung tâm 3,5mm nặng khoảng 90mg Ở người trưởng thành, TTT có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm 5mm nặng khoảng 255mg [11] Cấu tạo từ vào TTT gồm: bao thể thuỷ tinh, biểu mô bao trước thể thuỷ tinh, nhân vỏ thể thuỷ tinh [11] 1.1.2 Bệnh đục thể thuỷ tinh : - Bệnh đục thể thuỷ tinh tuổi già : Bệnh đục TTT tuổi già nguyên nhân thường gặp dẫn đến giảm thị lực người cao tuổi Trong nghiên cứu tiến hành Mỹ tỷ lệ đục TTT 50% nhóm người từ 65-74 tuổi, 70% nhóm người 75 tuổi [17] Khi lớn tuổi, TTT tăng lượng độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết Các protein TTT trải qua q trình biến đổi hố học tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao Sự kết tụ protein gây thay đổi đột ngột chiết suất TTT, làm tán xạ ánh sáng giảm độ suất Biến đổi hoá học protein nhân TTT sinh sắc tố ngày nhiều, biến đổi khác gồm có giảm nồng độ glutathion, kali, tăng nồng độ natri, canxi tăng hydrat hố Đục TTT tuổi già có loại chính: đục nhân, đục vỏ đục bao sau [3], [17] - Đục thể thuỷ tinh bệnh lý : Đục TTT hậu số tình trạng bệnh lý mắt Đục TTT sau viêm màng bồ đào (VMBĐ), đục TTT xuất người có tiền sử VMBĐ cấp mãn tính, hình thái lâm sàng thường gặp đục TTT bao sau Cũng biến đổi mặt trước TTT kèm theo chấm sắc tố đám dính trước mống mắt mặt trước TTT [3], [17] - Đục thể thuỷ tinh corticoits : Trên lâm sàng hay gặp hình thái đục TTT bao sau dùng thuốc corticoits kéo dài Sự xuất đục TTT liên quan đến liều dùng thời gian điều trị theo nhiều đường khác : toàn thân, tra mắt tiêm kết mạc Ngoài cịn thấy đục TTT sau q trình điều trị viêm da mi corticoits tra mắt lâu dàu [3], [17] - Đục thể thuỷ tinh bệnh chuyển hoá : Một số bệnh tồn thân đục TTT đặc biệt hay gặp bệnh tiểu đường, bệnh giảm canxi huyết, bệnh galactoza huyết [3], [17] - Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh : 1.2 Lịch sử phẫu thuật đục thể thuỷ tinh : 1.2.1 Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh bao : Năm 1953 Samnel Shap lấy TTT khỏi nhãn cầu lực đẩy, nhiên cách thức gây nhiều dịch kính Terson (1870) dùng cặp túm chặt bao để kéo TTT Về sau người ta dùng dụng cụ khác để hút TTT : Lacarrer (1932) Tây Ban Nha dùng điện đông T.Krwawicz (1961) Ba Lan dùng lạnh đông [20, [23] Các kỹ thuật gây nhiều biến chứng rách bao TTT, dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang Bởi phẫu thuật TTT bao ngày sử dụng trường hợp lệch TTT, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc [20] 1.2.2 Phẫu thuật thể thuỷ tinh bao : Năm 1745 Jacques Daviel thực lấy TTT bao cách phá bao trước sau ấn đẩy nhân phần chất vỏ ngồi Phần lớn chất vỏ cịn sót lại, nên kết sau phẫu thuật nhiều hạn chế Thập kỷ 1970 với phát triển kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, đặc biệt dụng cụ rửa hút Mc Intyre Simcoe, phẫu thuật lấy TTT bao thay phẫu thuật bao [9], [20] Nhờ giữ lại bao sau, người ta đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu phịng gần với vị trí quang học tự nhiên Với mẫu IOL liên tục cải tiến, phẫu thuật TTT bao hạn chế đáng kể biến chứng sau mổ: đặc biệt tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang bong võng mạc [21] 1.2.3 Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục phương pháp siêu âm (phacoemulsification) : Năm 1967 Charles Kelman tìm phương pháp tán nhuyễn TTT siêu âm Năm 1984 Gimbel Neuhann đưa kỹ thuật xé bao trước TTT theo hình tròn liên tục Với tiến khác kỹ thuật, chất nhầy, IOL mềm, phương pháp tán nhuyễn TTT siêu âm thay kỹ thuật mổ bao khác Trong phương pháp này, người ta dùng kim dẫn điện siêu âm để tán nhuyễn hút nhân TTT qua lỗ kim Một viền bao trước liên tục bao sau để lại giúp cho IOL cố định chắn bao [10] Phương pháp tán nhuyễn TTT siêu âm hạn chế tối đa biến chứng xảy trình phẫu thuật Tán nhuyễn TTT siêu âm mang lại ý nghĩa to lớn cho hàng triệu người [12], [15] 1.3 Đặc điểm kỹ thuật máy Phaco : 1.3.1 Nguyên lý hoạt động máy Phaco : Máy Phaco phát sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ 28-60.000 Hertz), sóng truyền đến phận chuyển đổi nằm tay cầm máy phaco chuyển động theo chiều dọc đầu típ để tạo thành tác dụng học Tốc độ dao động đầu tip cho phép đạt sức mạnh, làm nát nhuyễn phần nhân TTT tiếp xúc với đầu típ, sau chúng hút hệ thống hút song hành [12] 1.3.2 Cấu tạo máy Phaco : Gồm thân máy, tay cầm, hệ thống nối tiếp bàn đạp điều khiển [12] - Thân máy: Điều khiển trình tưới nước, tốc độ dòng chảy, hoạt động bơm hút, hệ thống cắt dịch kính bán phần trước trình chuyển đổi tác dụng điện thành sóng âm - Các tay cầm: bao gồm đầu siêu âm tán nhuyễn, đầu rửa hút (I/A típ), đầu đốt cầm tay, đầu cắt dịch kính + Đầu siêu âm tán nhuyễn (phaco) : Là đầu típ titanium nối với kim loại hay thạch anh, có tác dụng chuyển đổi điện thành sóng siêu âm Đầu típ có nhiều loại ABS, Microtip, Flaredtip, Kelmantip, Mackolltip, Neosonix Đầu típ có đường kính khoảng 1mm, có điện trở cao phù hợp với tần số rung siêu âm Miệng hút đầu típ có mặt vát cắt 15 0, 300, 450, 500, 600 khơng vát Đầu típ 150 có khả làm nghẽn lớn hơn, đầu típ 450 có khả cắt lớn đầu típ hài hoà loại Ngoài đầu típ truyền thống có lợi điểm sau: Đầu típ có mặt cắt độ dùng để chẻ nhân Đầu típ khơng có lỗ làm giảm diện bọt khí chuyển động mạnh q trình dao động Đầu típ gập góc kép làm tăng khả cắt mà không làm khả nghẽn Đầu típ nhỏ, mảnh dễ bị bít tắc làm thuận lợi cho vaccum lơi kéo nhân Đầu típ có phần chéo hình elip, đầu típ gập góc Kelman làm tăng tính tán nhuyễn TTT [53], [80] Bề mặt tiếp xúc đầu típ yếu tố quan trọng để đảm bảo cho tán nhuyễn hút nhân Điều không xảy chất khơng tiếp xúc với đầu típ Sự tiếp xúc đầu típ tăng lên theo độ dày bờ vát đầu típ, theo lượng siêu âm lực hút mạnh Ngược lại lượng siêu âm cao lực hút thấp đẩy nhân xa nhân có khuynh hướng nhảy nẩy trước đầu típ mà khơng bị tán nhuyễn Khả lơi kéo chất nhân đến đầu típ để tán nhuyễn tỷ lệ thuận với tốc độ dòng chảy, tỷ lệ nghịch với độ cứng nhân Chất nhân bị lôi kéo mạnh chất nhân mềm Quanh đầu típ bọc silicon có hai lỗ nhỏ hai bên để dẫn nước vào tiền phịng làm mát đầu típ trình hoạt động + Đầu rửa hút: Là đầu cong thẳng có lỗ đường kính 0,2 0,4mm 0,5mm bọc bao silicon có lỗ đối diện Đường kính đầu rửa có bọc silicon 2mm Đầu rửa hút dùng để đưa dịch vào tiền phịng hút chất TTT ngồi + Đầu đốt cầm tay: Được gắn với máy phận độc lập Nó bao gồm forceps đầu típ song cực Bộ phận nhiệt động sử dụng để cầm máu củng mạc kính kết mạc sau mổ - Hệ thống nối tiếp : Gồm ống dẫn silicon nối tay cầm siêu âm với cassette, nối bơm đường dẫn truyền lượng điện đến chuyển đổi thành lượng siêu âm - Bàn đạp: Theo trục đứng, bàn đạp có vị trí: Vị trí số 0, vị trí số 1, vị trí số 2, vị trí số Theo trục ngang : bàn đạp di chuyển sang bên trái từ vị trí để tạo dịng chảy ngược + Vị trí : Tương ứng với vị trí nghỉ chờ (Stand - by) nghĩa máy sẵn sàng hoạt động bị ngắt, khơng có dịch chảy, khơng rửa hút khơng lượng + Vị trí : Là vị trí kích hoạt dịng chảy cách mở Valve kẹp (pinch valve), bóp ép ống tương ứng + Vị trí : Ngồi việc kích hoạt dịng chảy cịn kích hoạt bơm hút + Vị trí : Nó kích hoạt chức siêu âm đầu phaco típ Ở vị trí chức rửa hút siêu âm hoạt động 1.3.3 Chức máy Phaco : 1.3.3.1 Chức tưới nước : Là chức quan trọng, yếu tố then chốt cho thành cơng phẫu thuật giữ cho tiền phịng tích ln khơng đổi, Sự ổn định cho phép đầu máy siêu âm cách xa khỏi nội mô giác mạc bao sau TTT [12], [44] Trong trình phẫu thuật áp lực lý tưởng mắt khoảng 30 mmHg Áp lực phụ thuộc vào độ cao chai nước truyền, trung bình 65cm tính từ ngang mắt bệnh nhân lưu lượng hút [12], [36], [83] 1.3.3.2 Chức hút : Có tác dụng làm áp suất đường dây thấp tiền phòng nhằm hút mảnh nhân khỏi nhãn cầu Có loại bơm chính: Bơm Peristaltic, bơm Diaphragm, bơm Venturi [12], [45] + Bơm kiểu nhu động (Peristaltic) : Gồm trục xoay chuyển động dọc theo đường ống dây dẫn nhằm đẩy dịch qua đường ống đồng thời tạo áp lực chân không tương đối đầu lỗ hút kim phaco Đáp ứng chân không diễn theo kiểu bậc thang [12] + Bơm kiểu màng (Diaphragm) : Gồm màng dẻo đậy buồng chứa dịch, có hai van đầu luân phiên đóng mở Màng lõm vào để tăng áp lực hút dịch từ tiền phòng vào buồng Màng phình để giảm áp lực buồng đẩy dịch nơi khác Loại bơm đáp ứng tăng áp lực chậm [12] + Bơm kiểu hút áp lực (Venturi) : Dựa vào nguyên lý Venturi, luồng khí qua lỗ tạo áp lực chân khơng tỷ lệ với tốc độ luồng khí Loại bơm lý tưởng việc tạo đáp ứng tăng nhanh đặn áp lực chân không [12] 1.3.3.3 Sự tán nhuyễn TTT : Suốt thời gian tán nhuyễn, bàn đạp vị trí số đồng thời có tác dụng : Rửa, rửa hút tán nhuyễn siêu âm Sức tán nhuyễn siêu âm (cường độ siêu âm) hoạt động đầu típ siêu âm tính theo đơn vị thời gian Sức tán nhuyễn kích hoạt cách [12], [33] - Sự va chạm học đầu típ siêu âm nằm chất nhân vào cuối đợt dao động - Sóng âm thoa truyền đến đầu típ - Sự va chạm dịch mảnh nhỏ đầu típ tống phía trước lần dao động - Tác dụng tạo lỗ hổng vào cuối dao động phía trước đầu típ, dịch mảnh nhỏ phía trước đầu típ, gây khó khăn cho tiếp xúc chất nhân với đầu típ, áp lực hút tạo để hút chất nhân đến bên cạnh đầu típ chịu tác dụng học [12], [38] Năng lượng truyền phía trước đầu típ có dạng hình nón, phải hướng đầu típ xác q trình tán nhuyễn để tránh phóng lượng siêu âm đến tổ chức TTT mống mắt, nội mô giác mạc bao sau TTT [12], [41] Hiệu tán nhuyễn đầu típ siêu âm phẫu thuật đạt cách: - Cắt bào : đầu típ tiếp tuyến với bề mặt TTT đầu típ bị nghẽn tắc chất nhân khơng q 1/3 bề rộng miệng típ - Đào : đầu típ sâu vào tổ chức TTT đầu típ bị tắc nghẽn đến 1/3 bề rộng miệng hút - Tắc nghẽn : miệng hút đầu típ ngập hồn tồn tổ chức TTT với nhát siêu âm ngắn, chất nhân hút nghẽn qua đầu típ Với cách đầu típ bẩy nhân TTT lên giữ yên nhân TTT để tạo lực đến sử dụng dụng cụ khác [57] 10 * Cách thức siêu âm tán nhuyễn : Cách thức hoạt động siêu âm liên tục hay lúc - Cách thức liên tục chuẩn hoá cho trường hợp - Cách thức lúc Pulse mode làm tán nhuyễn nhân TTT nhẹ nhàng đầu típ Đặc tính cần thiết nhân mềm để hút phần nhân dính sát vào bao sau tán nhân cuối mà phẫu thuật viên muốn tránh xẹp tiền phòng [73], [74] Siêu âm kích hoạt đầu típ tiếp xúc với nhân TTT Cotex Khi rút đầu típ phía đường rạch để tiếp tục tán nhuyễn nhả bàn đạp vị trí số Bằng cách lượng siêu âm toàn phần bị giảm, đường dây hút hoàn tồn trống, khơng có chất nhân tránh làm nóng đầu típ Một quy luật quan trọng thời gian thực siêu âm đầu típ giữ vùng đồng tử Đây vùng an toàn nhất, cách tổ chức quanh TTT mà bị tổn thương tác dụng học đầu típ [48], [75] 1.4 Các phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh siêu âm: 1.4.1 Đường rạch vào tiền phịng 1.4.2 Vị trí đường rạch 1.4.3 Kỹ thuật rạch mặt phẳng 1.4.4 Tách nhân nước 1.4.5 Các kỹ thuật Phaco lòng bao thể thuỷ tinh 1.4.5.1 Kỹ thuật Phaco bao tay Shepherd 1.4.5.2 Kỹ thuật Phaco bao Michelson-Hara 1.4.5.3 Kỹ thuật Phaco lòng bao hai tay cắt hút (cút an suck) Davison 1.4.5.4 Kỹ thuật làm vỡ nhân (Cross Nucleofracture In situ Fracture) Shepherd 1989 1.4.5.5 Kỹ thuật tách nhân (Divide & Conquer nucleofractis) Gimbel 1.4.5.6 Kỹ thuật đào sâu xuống (DSS - Downslope sculpting) Gimbel ... nhu cầu nhiều năm qua giúp đỡ tổ chức từ thiện kỹ thuật mổ Phaco lưu động triển khai {1}.Vì thực đề tài "Đánh giá kết điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh phương pháp Phaco số khu vực phía Tây thành... yếu tố liên quan đến kết điều trị 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu : 1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh : TTT thấu kính suốt mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20... Intyre Simcoe, phẫu thuật lấy TTT bao thay phẫu thuật bao [9], [20] Nhờ giữ lại bao sau, người ta đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu phịng gần với vị trí quang học tự nhiên Với mẫu IOL liên tục