Siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãntrong chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm

1 ĐặT VÊN Đề Theo dõi phát triển nang noãn việc làm cần thiết trình khám điều trị vơ sinh, đặc biệt chu kỳ có kích thích buồng trứng Theo dõi phát triển nang noãn nhằm đánh giá đáp ứng buồng trứng thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), phát nguy quỏ kớch buồng trứng định tiến hành kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thời điểm Sự phát triển nang noãn chu kỳ tự nhiên hay KTBT theo dõi cách sử dụng siêu âm qua xét nghiệm nội tiết Siêu âm từ lâu gắn liền với công tác khám điều trị vô sinh Sự kết hợp siêu âm dấu hiệu lâm sàng quan trong việc chẩn đoán điều trị vô sinh Gần với phát triển siêu âm đầu dị âm đạo, hình ảnh quan vùng chậu ghi nhận rõ ràng hơn, giúp đỡ nhiều việc đánh giá hoạt động buồng trứng tử cung, đánh giá phát triển nang nn cách hồn thiện 2 VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục trục: vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormon chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hồ nhờ có chế hồi tác [3] Hình 1.Sơ đồ hoạt động sinh dục trục: vùng đồi - tuyến yên buồng trứng [3] 1.1 Vùng đồi Vùng đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất nằm hệ thống viền Các nơron vùng đồi, chức dẫn truyền xung động thần kinh cịn có chức tổng hợp tiết hormon Các nơron vùng đồi có khả tổng hợp hormon giải phóng (Releasing hormone) hormon ức chế (Inhibitory hormone) để kích thích ức chế hoạt động tế bào thuỳ trước tuyến yên [3] Trong số hormon giải phóng nói có hormon giải phóng FSH LH gọi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH pepid có 10 a.amin (pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-ArgPro-Gly-NH2) tế bào thần kinh biệt hoá sản xuất Các tế bào sản xuất GnRH nằm nhân cung thuộc vùng đồi GnRH giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh GnRH tiết theo nhịp, đến giê GnRH tiết lần, lần kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên tiết FSH LH theo chế: gắn vào thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng hoạt hoá tiểu đơn vị Gonadotropin Nếu sử dụng GnRH liều cao liên tục làm nghẽn kênh calci dẫn đến làm giảm thụ thể, làm gián đoạn hoạt động hệ thống [10] Vì thiếu GnRH đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên FSH LH không tiết 1.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5 - 1g nằm hố yên xương bướm thuộc sọ Tuyến yên gồm phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hồn tồn khác thùy trước thùy sau Thùy trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào tiết hormon hướng sinh dục FSH LH, trực tiếp điều hồ q trình tiết hormon sinh dục buồng trứng [3], [6] FSH LH có chất glycoprotein: FSH cấu tạo 236 acid amin với trọng lượng phân tử 32.000, cịn LH có 215 acid amin trọng lượng phân tử 30.000 [4], [10] GnRH ảnh hưởng đến hình thành giải phóng hormon hướng sinh dục FSH, LH GnRH phóng đợt tương ứng với đợt giải phóng FSH LH Thời gian bán huỷ LH ngắn (khoảng 20’) nên mức LH máu dao động lớn Mức dao động FSH dao động Ýt thời gian bán huỷ FSH dài (khoảng – giê) [1] Mỗi hormon mang đặc tính, tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [3], [10] * FSH: có tác dụng kích thích nang noãn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh nang nỗn để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn * LH có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm nang nỗn tiến tới chín - Phối hợp FSH gây tượng phóng nỗn - Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể, trì tồn hồng thể - Kích thích hồng thể tiết progesteron tiếp tục tiết estrogen Trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH LH thay đổi, chúng mức độ thấp bắt đầu CKKN, sau tăng dần lên đạt đỉnh cao trước phóng nỗn khoảng ngày [3] Tuy nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột đỉnh LH, không tăng nhiều đỉnh LH Vào ngày phóng nỗn LH cao gấp 5-10 lần so với trước 1.3 Buồng trứng Mỗi phụ nữ có buồng trứng Kích thước buồng trứng trưởng thành (2,5 - 5) x x cm nặng từ - 8g, trọng lượng chúng thay đổi theo CKKN [4] Buồng trứng có nhiều nang noãn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian tuần thứ 30 thai nhi, buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang nỗn ngun thủy, đến tuổi dậy cịn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng Số cịn lại bị thối hoá [1], [3], [10] Buồng trứng hoạt động chịu kiểm soát tuyến yên qua hormon hướng sinh dục FSH LH Buồng trứng có chức năng: Chức ngoại tiết tạo noãn chức nội tiết tạo hormon sinh dục 3.1 Chức ngoại tiết (sinh nỗn) Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng FSH nang nỗn lớn lên, chín Nang nỗn chín (nang Graaf) có đường kính xấp xỉ 20 mm Nỗn chứa nang có đường kính khoảng 100 µm [1] Trong chu kỳ thường có nang nỗn phát triển để trở thành nang trưởng thành Đó nang nhạy vòng kinh Êy Nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4] 1.3.2 Chức nội tiết Buồng trứng chế tiết hormon chính: estrogen progesteron hormon sinh dục có nhân steran cịn gọi steroid sinh dục 6 Estrogen tế bào hạt lớp áo nang noãn tiết nửa đầu CKKN nửa sau hoàng thể tiết Progesteron tế bào hạt hồng thể chế tiết Nang nỗn đơn vị hoạt động BT phương diện sinh sản, phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả phóng nỗn chín thụ tinh Các hormon nang noãn hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ người phụ nữ khơng thụ thai đủ gây kinh nguyệt [3] Sự phát triển nang noãn, trưởng thành nỗn phóng nỗn người phụ nữ, khả thụ tinh phát triển noãn đạt sau thời gian dài phát triển biệt hố nang nỗn Q trình bắt đầu sớm phơi thai phóng nỗn Hơn nữa, tồn q trình phát triển nỗn gắn chặt với tăng trưởng trưởng thành mặt chức tế bào vỏ, tế bào hạt nang noãn, thể qua chế tiết hormon sinh dục tế bào Vì vậy, phát triển trưởng thành nỗn khơng thể tách rời với phát triển trưởng thành nang noãn buồng trứng người phụ nữ [1], [6] 2.1 Sinh lý phát triển nang noãn (Folliculogenesis) Sự phát triển nang noãn gồm chuỗi kiện xảy cách có trật tự dẫn tới phóng nỗn chu kỳ, bao gồm: huy động nang noãn (recruitment), chọn lọc nang noãn (selection), vượt trội nang nỗn (dominance), thối hố nang nỗn (atresia) phóng nỗn (ovulation) [4], [6] Q trình phát triển nang noãn nguyên thủy (primordial follicle), qua giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) nang trước phóng nỗn (Graafian follicle hay preovulatory follicle) (hình 2) Mét chu kỳ phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng chu kỳ kinh) thơng thường có nang trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh [1] 2.1.1 Sù huy động nang nỗn (recruitment) Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy huy động vào nhóm nang nỗn phát triển để sau khoảng 12 tuần có nang nỗn đạt đến giai đoạn trưởng thành phóng nỗn Cơ chế huy động nang noãn nguyên thuỷ chưa hiểu rõ, dường khơng phụ thuộc vào kiểm sốt tuyến yên phụ thuộc vào yếu tố nội buồng trứng [1], [5], [7] Sự phát triển nang noãn nguyên thủy huy động trình phụ thuộc vào hormon cuối CKKN Sự thối hố hồng thể dẫn tới tăng nồng độ FSH, khoảng ngày trước bắt đầu chu kỳ FSH tăng làm khởi phát phát triển nang noãn, nhiên q trình địi hỏi phải thoả mãn số điều kiện: - Nồng độ FSH phải đạt đến ngưỡng định - Các thụ thể FSH phải có đầy đủ - Ngồi ra, phải có diện hệ thống khác nh yếu tố nội buồng trứng [5], [7] Khi nang noãn thứ cấp huy động, nang phát triển kích thước chức chế tiết hormon Các tế bào hạt tế bào vỏ nang bên màng đáy gia tăng số lượng có tạo khoang chứa dịch nang bên nang Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho phát triển noãn thành phần dịch nang chủ yếu chất thấm từ huyết tương vào Vì vậy, nỗn bao quanh môi trường đồng Song song với phát triển kích thước, chức chế tiết hormon nang noãn phát triển FSH chủ yếu tác dụng tế bào hạt, LH tác dụng chủ yếu tế bào vỏ phần tế bào hạt Thụ thể LH diện tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu androstenedion testosteron) từ cholesterole Androgen sản xuất từ tế bào vỏ hấp thu vào dịch nang sau tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [1], [7] 2.1.2 Sự chọn lọc nang noãn (selection) Khoảng ngày chu kỳ, chọn lọc nang noãn tiến hành Một số nang noãn số nang thứ cấp chọn lọc để chuẩn bị cho sù phóng nỗn sau Các nang nỗn thường nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt chế tiết nhiều estradiol Cơ chế trình chọn lọc chưa hiểu rõ [4 ] 2.1.3 Sự vượt trội nang noãn (dominance) Khoảng ngày - 10 chu kỳ, nang noãn chọn lọc vượt trội nang khác do: estradiol tăng hạn chế giải phóng FSH từ tuyến yên, từ làm hạn chế sản xuất estradiol Bằng cách này, estradiol tự hạn chế tổng hợp (hồi tác âm tính) Vì phát triển nang bị hạn chế mà có nang trội tiếp tục phát triển với nồng độ FSH thấp có tăng số lượng thụ cảm với FSH [1] 2.1.4 Sự thối hố nang nỗn (atresia) Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết estradiol tăng nhanh, đồng thời tác dụng FSH, nang noãn vượt trội tiết inhibin Inhibin ức chế chế tiết FSH tuyến yên, làm cho nang khác thiếu FSH, làm giảm khả chế tiết estradiol nang khác, dẫn đến tích lũy androgen thối hố nang khác [1], Error: Reference source not found[7] 2.1.5 Sự chín muồi nang nỗn, phóng nỗn (ovulation) Sự phát triển nang trội đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục Sau thụ cảm LH xuất tế bào hạt Khi lượng estradiol máu tăng mức cố định vài chế hồi tác âm tính lên tuyến yên thay đổi thành hồi tác dương tính Nói cách khác, estradiol khơng cịn hạn chế giải phóng LH lâu mà cịn kích thích chế tiết LH Do vậy, xung lượng LH tăng lên tần số biên độ, giải phóng LH tăng lên dẫn đến tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn) Hơn nữa, sản xuất estradiol giảm nhanh tế bào hạt kích thích sản xuất progesteron yếu tố cần thiết cho phóng nỗn [1], [5], [7] Dưới tác dụng LH, nang nỗn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng nỗn ngồi Sự phóng nỗn bắt đầu khoảng 10 - 12 giê sau đỉnh LH đạt tới mức cao LH (gấp - 10 lần so với thời điểm 16 trước phóng nỗn) 34 - 36 giê sau mức LH bắt đầu tăng Sau LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức LH thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt 2.2 Sự hình thành phát triển noãn (Oogenesis) [4 ] 10 Sự phát triển nỗn hình thành, lớn lên trưởng thành nỗn Q trình sớm bào thai chấm dứt vào tuổi mãn kinh người phụ nữ, gồm có giai đoạn: - Nguồn gốc quan sinh dục tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tế bào mầm vào quan sinh dục - Sù gia tăng số lượng tế bào mầm gián phân - Sự giảm chất liệu di truyền giảm phân - Sự trưởng thành cấu trúc chức noãn 2.3 Cấu trúc nang noãn Giai đoạn trước chín, nỗn tế bào hình trịn lớn có nhân tương đối to Nhân gọi nang mầm Noãn bào bao quanh lớp suốt gọi màng suốt Lớp tế bào hạt bao quanh màng suốt có hình trụ có nhánh bào tương Ên sâu vào nỗn bào Đây đường vận chuyển thông tin cung cấp chất dinh dưỡng [1] Noãn bào bao bọc màng bào tương Trên bề mặt nỗn có nhiều vi nhung mao Nằm màng tế bào lớp hạt vỏ có vai trị quan nội bào [1] Trong giai đoạn chín, bào tương tế bào hạt thu lại nỗn phát triển thêm Ngay trước giải phóng khái nang noãn, noãn tiến hành phân chia giảm nhiễm cực cầu thứ hình thành Nỗn bào I trở thành nỗn bào II cịn lại 23 nhiễm sắc thể Vào cuối thời kỳ phân bào nguyên nhiễm, noãn bào II loại cực cầu II ngồi để trở thành tiền nhân có 23 NST [1], [3] 11 NoÃn Các lớp tế bào hạt quanh noÃn Khoang chứa dịch (Nang noÃn đặc) Các lớp tế bào hạt Màng đáy Tế bào vỏ Tế bào vá ngoµi (Nang no·n cã hèc) Hình 2.Sự phát triển nang noãn chu kỳ kinh nguyệt Error: Reference source not found[3] - Lớp tế bào vỏ (Theca externa cells) - Lớp tế bào vỏ (Theca interna cells) - Hệ thống lưới mao mạch (Capillary network) - Màng đáy (Basement membrane) - Các lớp tế bào hạt (Granulosa cells) - Khoang chứa dịch nang (Follicular fluid) - Noãn (Oocyte) - Các lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells) THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN BẰNG SIÊU ÂM 3.1 Theo dõi phát triển nang noãn chu kỳ tự nhiên 12 Nang nỗn buồng trứng đánh giá vào thời điểm chu kỳ kinh Tuy nhiên thời điểm dễ quan sát nửa sau giai đoạn nang noãn mà buồng trứng có tượng chọn lọc nang nỗn Đầu chu kỳ nang nỗn có kích thước nhỏ khoảng 5mm siêu âm Nang noãn vượt trội xác định vào khoảng tuần trước trước ngày rụng trứng (ngày chu kỳ kinh) nang noãn đo 12mm, nang thường phát triển trung bình 2mm/ ngày Khoảng chu kỳ kinh, nang nỗn vượt trội thường đạt đến kích thước 17-18mm giai đoạn mặt kích thước, nang nỗn xem trưởng thành chủân bị rụng trứng Hình Hình ảnh nang nỗn siêu âm vào ngày chu kỳ khơng có kích thích buồng trứng [4] 3.2 Theo dõi phát triển nang noãn chu kỳ có KTBT 13 Việc theo dõi nang nỗn chu kỳ có KTBT đóng vai trị quan trọng, giúp cho việc định tiến hành kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thời đỉêm tỷ lệ thành cơng cao Số lượng nang nỗn phát triển nh tốc độ gia tăng kích thước nang noãn thay đổi nhiều tuỳ theo loại thuốc phác đồ kích thích sử dụng Xác định ngày phóng nỗn, nỗn chín muồi dựa vào dấu hiệu sau [2] + Kích thước nang nỗn - dấu hiệu Ýt có giá trị chẩn đốn xác kích thước nang nỗn trước ngày phóng nỗn thay đổi từ 17 mm - 24 mm trước phóng nỗn thay đổi từ 18 mm - 29 mm + Vùng xám tương ứng với mật độ âm vang thưa khoang liên nang noãn quanh vùng không âm vang (nước nang) phản ánh tượng tăng sản tế bào hạt thời kỳ tiền phóng nỗn + Hình ảnh âm vang gị mầm (Cumulus Oophorus) thường thấy trước phóng nỗn khoảng 36 giê + Lưu lượng máu chảy động mạch buồng trứng tăng đo siêu âm có giá trị xác định chẩn đốn phóng nỗn vịng 36 giê Trong q trình siêu âm theo dõi nang nỗn, cần ý phân biệt cấu trúc khác nhầm với nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang mạch máu vùng chậu, quai ruột hay ứ dịch vòi tử cung [2] Nang nỗn đo đường kính từ bờ bên đến bờ bên nang hình ảnh nang trịn Đo đường kính lớn tính trung bình hình ảnh nang khơng trịn 14 Hình Hình ảnh nang noãn siêu âm phác đồ dài vào ngày tiêm hCG [7] Hình Hình ảnh nang nỗn sử dụng phác đồ CC[4] CÁC BẤT THƯỜNG CỦA PHÁT TRIỂN NANG NOÃN [8 ], [9 ] 15 4.1 Hội chứng nang hồng thể hố khơng vỡ (Luteinized unruptured Follicle Syndrome) - Khơng có tượng rụng trứng - Kích thước nang không giảm hay giảm Ýt giai đoạn hoàng thể - Nồng độ progesterone máu giảm dần 4.2 Hội chứng nang trống (Empty Follicle Syndrome) - Có nhiều nang trứng chọc hút khơng có nỗn - Nguyên nhân chưa rõ, số người cho có bất thường gene 4.3 Sự hình thành cyst q trình phát triển nang nỗn - Nang thối hố - Nang hồng thể - Nang dich 4.4 Chẩn đoán bất thường phát triển nang nỗn - Hình ảnh trước điều trị thuốc - Kích thước nang - Thời điểm xuất nang - Mối liên quan với phác đồ KTBT - Kết xét nghiệm nội tiết hỗ trợ ĐÁNH GIÁ NIÊM MẠC TỬ CUNG Độ dày hình ảnh NMTC yếu tố cần đánh giá trình phát triển nang nỗn Hình ảnh NMTC thay đổi theo giai đoạn chu kỳ kinh NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho trình làm tổ phôi 16 5.1.Sự phát triển NMTC Vào đầu chu kỳ, trước KTBT, NMTC thường máng ≤5mm Độ dày NMTC tăng chậm vài ngày đầu chu kỳ, tăng nhanh khoảng 1-2 mm/ngày vào 2-3 ngày trước rụng trứng Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao phụ nữ có NMTC dày phát triển nhanh Ngoài nhiều báo cáo ghi nhận có thụ thai độ dày NMTC < 6mm Hình Cách đánh giá độ dày NMTC siêu âm [4] 5.2 Hình ảnh NMTC Được chia làm dạng: • Dạng I: Có phân chia rõ rệt ba đường tăng âm với hai vùng giảm âm (hình hạt cà phê) Đây NMTC thuận tiện cho trình làm tổ (Hình 19.8 trang 204) • Dạng II: Tăng âm tồn bộ, khơng thấy vùng giảm âm Đây dạng NMTC không thuận lợi cho q trình làm tổ • Dạng III: Có hình ảnh ba đường tăng âm khác biêt với vùng giảm âm không rõ (dạng trung gian I II) 17 Hình HÌnh ảnh NMTC dạng I Hènh HÌnh ảnh NMTC đạng II Hình Hình ảnh NMTCdạng III [4] Kết luận Theo dõi phát triển nang noãn việc cần thiết khám điều trị vô sinh Việc theo dõi cần có kết hợp siêu âm nội tiết cần tiến hành nhiều lần chu kỳ nhằm có hiểu biết tương đối xác hoạt động buồng trứng đáp ứng buồng trứng với phác đồ KTBT 18 Tuy nhiên, phát triển nang noãn khác nhiều bệnh nhân Vì vậy, việc theo dõi, đánh giá phát triển nang noãn, để từ có biện pháp xử trí thích hợp “nghệ thuật”, đòi hỏi người thực nắm vững kiến thức sinh lý phát triển nang noãn, nội tiết siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Trường Duyệt (2001), Thô tinh ống nghiệm, Tài liệu dịch, NXB y học, tr -12; 53 – 69; 75 – 76 Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm theo dõi phát triển nang noãn”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr 131 – 141 Phạm Thị Minh Đức (2001), Chương “Sinh lý nội tiết” chương “Sinh lý sinh sản”, Sinh lý học tập II NXB y học, tr 52 – 62, 135 – 154 Vương Thị Ngọc Lan (1999), “Nguyên lý sù KTBT”, “Theo dõi phát triển nang nỗn”, Vơ sinh kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM, tr 161 – 162; 167 – 171 Nguyễn Khắc Liêu (1999) “Các thời kỳ hoạt động sinh dục phụ nữ”, “Sinh lý phô khoa”, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học tr 222 – 234 Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương vô sinh”, “Sinh lý kinh nguyệt”, “Thăm dò nội tiết nữ”, “Sự phát triển nang nỗn phóng nỗn”, “Hội chứng QKBT”, “Thăm dị phóng nỗn”, “Kích thích phóng nỗn”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr – 7; 77 – 80; 88 – 99 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn, vô sinh kỹ thuật HTSS, NXB Yhọc, tr 290 – 297, 171 – 284; 208 – 215 8 Ebrard – Charra S., Reyftmann L., Hedon B., Dechaud H (2005), “Ultrasonographical predictive factors of ovarian response to stimulation prior to in vitro fertilization” Gynecol Obstet Fertil.2005 Oct; 33 (10):pp762 – Lan.V.T.N (1998), "Study of the relationship between ultrasonographic measurement of Endometrial thickness and Doppler color Flow Mapping and Pregnaney outcomes in an Assisted Reproductive Techniques program", Luận văn Tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, trường đại học quốc gia Singapore 10 Schals R and Schoemaker J (1993), Ovarian Endocrinopathies, pp 3-9 ... nang nỗn siêu âm vào ngày chu kỳ khơng có kích thích buồng trứng [4] 3.2 Theo dõi phát triển nang noãn chu kỳ có KTBT 13 Việc theo dõi nang nỗn chu kỳ có KTBT đóng vai trị quan trọng, giúp cho... Trong chu kỳ thường có nang nỗn phát triển để trở thành nang trưởng thành Đó nang nhạy vòng kinh Êy Nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4] 1.3.2 Chức nội tiết Buồng. .. dịch nang (Follicular fluid) - Noãn (Oocyte) - Các lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells) THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN BẰNG SIÊU ÂM 3.1 Theo dõi phát triển nang