viêm cột sống dính khớp.docx

viêm cột sống dính khớp + Bệnh viêm khớp mạn tính, khơng rõ ngun nhân, nhóm bệnh viêm khớp cột sống SpA + Đặc trưng: viêm khớp trục (cột sống, khớp chậu, ) + (tổn thương khớp ngoại biên) + Tính chất: khơng đối xứng, diễn biến kéo dài, (viêm dính, cứng cột sống, viêm dính khớp háng khớp gối -> làm bệnh nhân tàn phế sớm) + Nam giới 90% tổng số bệnh nhân + Tuổi khởi phát: thiếu niên (11-19 tuổi) + Đa số người trẻ tuổi (30mins; cải thiện vận động + Thực thể: Hạn chế vận động cột sống tư Mất đường cong sinh lý, teo cạnh sống Nghiệm pháp chẩm tường (+), độ giãn thắt lưng giảm nghiệm pháp Schober (+), nghiệm pháp Finger to floor (+), độ giãn lồng ngực nhỏ 2.5cm Viêm khớp: thường khớp vai, háng, khớp thành ngực (khớp ức địn, khớp địn, ); khớp khác bị ảnh hưởng, mức độ nhẹ => bật viêm vài khớp không đối xứng, chủ yếu khớp chi (gối, cổ bàn chân, ) Viêm điểm bám gân: gân Achilles, điểm bám cân gan chân, khớp ức sườn, lồi củ xương chày, cực cực xương bánh chè, mấu chuyển lớn, Triệu chứng khớp toàn thân Toàn thân: sốt nhẹ, gầy sút, mệt mỏi/đợt tiến triển Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi Khó thở, mệt (giảm độ giãn lồng ngực, giảm thơng khí phổi) Tim mạch: rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ Cận lâm sàng Xét nghiệm Viêm máu dịch khớp HLA-B27/huyết thanh:90% (+) Chẩn đốn hình ảnh + Xray khung chậu: hình ảnh viêm khớp chậu Giai đoạn 1: nghi ngờ có bất thường (mờ diện khớp) Giai đoạn 2: bất thường tối thiểu (ổ bào mịn khớp v tổn thương xơ hóa nhỏ, không thay đổi khe khớp) Giai đoạn 3: bất thường rõ (xơ hóa cạnh khớp, khe khớp hẹp hay rộng, dính khớp phần) Giai đoạn 4: dính hồn tồn khe khớp + Xray cột sống: hình ảnh đường cong sinh lý cột sống, đốt sống hình vng, góc sáng, cột sống hình tre, hình ảnh đường ray, + MRI khớp chậu: chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm Xray chưa rõ Hình ảnh phù tủy xương vùng khớp chậu, một-hai bên Chẩn đoán Tiêu chuẩn New York hiệu chỉnh (1984) Lâm sàng: Đau lưng kéo dài >3months, cải thiện vận động, không giảm nghỉ ngơi Hạn chế vận động cột sống thắt lưng tư thế: cúi ngửa nghiêng Giảm độ giãn lồng ngực ≤2cm (đo liên sườn 7) Xray Viêm khớp chậu bên ≥ độ II Viêm khớp chậu bên độ III v IV Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn lâm sàng + tiêu chuẩn Xray Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cột sống thể trục Hiệp hội đánh giá bệnh lý Cột sống Thế giới (Assessment of SpondyloArthritis International Society-ASAS) Đau lưng ≥3months + khởi phát 2h: 10 điểm Điểm BASDAI = Câu + Câu + Câu + Câu + 0.5(Câu + Câu 6)5 Điểm BASDAI ≥4 điểm: bệnh hoạt động Điều trị Triệu chứng Thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs): choice Kiểm sốt tình trạng viêm, (cải thiện tổn thương cấu trúc/Xray) Tất NSAIDs hiệu nhau, ý tác dụng không mong muốn tim mạch, tiêu hóa thận Tùy địa nguy tác dụng phụ: • Etoricoxib 90mg/d (khi bệnh tiến triển) -> trì 60mg/d • Celecoxib 200-400mg/d -> trì 200mg/d • Meloxicam 15mg/d -> trì 7.5-15mg/d • Diclofenac 75mg/d • Khác Thuốc giảm đau: phối hợp paracetamol đơn dạng kết hợp với codein v tramadol, theo mức độ đau Thuốc giãn cơ: myonal, mydocalm, tượng co vân cột sống Cơ Thuốc chống chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD) cổ điển + Sulfasalazin: choice có tổn thương khớp ngoại biên (khớp gối, khớp cổ chân, ) hiệu 70-80% Ngăn chặn hạn chế tổn thương khớp, cải thiện tiên lượng bệnh Ít hiệu với thể trục đơn Khởi đầu: 500mg x2 lần/d, tăng dần -> liều thông thường 1000mg x2 lần/d, (u) sau ăn Theo dõi: diễn biến bệnh, dung nạp thuốc tác dụng phụ ->tái khám cls định kỳ + Methotrexat: định không dung nạp sulfasalazin Liều: 10-20mg/w, bắt đầu liều thấp, tăng liều dần / đáp ứng lâm sàng Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD) sinh học Chỉ định: AS hoạt động (BASDAI ≥4), không đáp ứng v đáp ứng điều trị thông thường (NSAIDs bệnh nhân AS thể trục v NSAIDs + DMARDs cổ điển với thể có viêm khớp ngoại biên) Khuyết điểm: chi phí lớn + Thuốc kháng TNFα Etanercept (Enbrel) 50mg x1 lần/w SC Infliximab (Remicade) 5mg/k g TTM w:0-2-6 -> 8w/lần (8 liều/y) Adalimumab (Humira) 40mg x2w/lần SC Golimumab (Simponi) 50mg x1 lần/month SC + Thuốc ức chế IL-17A Secukinumab 150mg SC w:0-1-2-3-4 -> 4w/lần Phương pháp nội khoa khác + Corticosteroid chỗ: tiêm nội khớp v điểm bám tận gân Khơng có định corticosteroid tồn thân + Thuốc hỗ trợ khác: Bổ sung Ca, vitamin D biphosphonat/phòng ngừa điều trị loãng xương Thuốc bảo vệ dày (PPI) có nguy tiêu hóa + Tổn thương khớp -> phối hợp chuyên khoa khác Ngoại khoa Chỉ định: phương pháp bảo tồn khác không hiệu -> thay khớp nhân tạo/dính khớp ảnh hưởng nhiều đến khả vận động Biện pháp không dùng thuốc Giáo dục bệnh nhân: chất bệnh, điều trị lâu dài, lối sống luyện tập Tư vấn: cai thuốc (yếu tố nguy độc lập tiến triển tổn thương cấu trúc/Xray) Tránh nằm võng, nằm giường, nệm cứng, gối thấp Tăng cường vận động Giai đoạn tiến triển -> nghỉ ngơi, tập vận động nhẹ, tránh vận động mạnh Biến chứng Khớp cột sống dính -> tư xấu: gù vẹo cột sống nặng, chân co quắp (gối co cứng khớp gối, háng co dính khớp háng) -> khơng lại Suy hơ hấp, tâm phế mãn, lao phổi, liệt hai chi (chèn ép tủy rễ thần kinh) Tiên lượng 50% tiến triển từ từ tăng dần 10% tiến triển nhanh đến dính, biến dạng khớp cột sống ... khớp, khe khớp hẹp hay rộng, dính khớp phần) Giai đoạn 4: dính hồn tồn khe khớp + Xray cột sống: hình ảnh đường cong sinh lý cột sống, đốt sống hình vng, góc sáng, cột sống hình tre, hình ảnh đường... viêm thân sống lao, vi khuẩn, thối hóa cột sống, vị địa đệm cột sống thắt lưng, Bệnh khác/SpA: viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng, Bệnh lý khác khớp chậu: viêm kết đặc xương chậu, viêm khớp... điểm SpA Viêm khớp chậu/hình ảnh học: + Viêm cấp tính khớp chậu/MRI phù hợp SpA, + Viêm khớp chậu/Xray thỏa tiêu chuẩn N Y sửa đổi Các đặc điểm SpA: + Đau lưng kiểu viêm + Viêm khớp + Viêm điểm