VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP và NHÓM BỆNH lý

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu cột sống, hội chứng bám tận (viêm các tại các vị trí bám của gân tại các đầu xương), và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh chưa thật rõ ràng.

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ

NGUYỄN PHONG PHÚ

MỤC TIÊU:

1. Nêu được khái niệm chính về nhóm bệnh lý cột sống.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X-quang của bệnh viêm cột sống dính khớp.

3. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp theo ACR- 1966 (American

College of Rheumatology - hội Thấp khớp học Mỹ).

4. Trình bày được nguyên tắc điều trị, kể tên các nhóm thuốc điều trị và nêu quy trình quản lý bệnh nhân viêm

cột sống dính khớp.

I ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG

HUYẾT THANH ÂM TÍNH

1 Đại cương về nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu - cột sống, hội chứng bám tận (viêm các tại các vị trí bám của gân tại các đầu xương), và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh chưa thật rõ ràng

Các yếu tố thuận lợi bao gồm nhiễm khuẩn, cơ địa di truyền (biểu hiện bởi sự có mặt của kháng nguyên HLA- B 27 và có tính chất gia đình) Tổn thương cơ bản của nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hóa tại gân và dây chằng trên xương Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, vận động mạch chủ Có các thể bệnh trung gian giữa các bệnh trong nhóm Tần suất HLA-B27 và nguy cơ mắc bệnh tương đối ở mỗi bệnh trong nhóm cũng khác nhau.

Ví dụ: có 90% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 huyết thanh

dương tính; và khi có mặt kháng nguyên này thì nguy cơ mắc bệnh tương đối là 90% Trong khi đó, tỷ lệ HLA- B27 chỉ là 30-40% trong số bệnh nhân viêm khớp vẩy nến có và nguy cơ mắc bệnh tương đối vối bệnh này là 20%.

Không phát hiện được các yếu tố dạng thấp, hoặc kháng thể kháng nhân trong huyết thanh các bệnh nhân nhóm này Do đó, bệnh còn có tên là nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

Thuộc nhóm này có các bệnh sau: Viêm cột sống dính khớp và thể viêm cột sống dính khớp của viêm khớp thiếu niên tự phát; viêm khớp vẩy nến; Bệnh viêm khớp phản ứng (hội chứng Fiessingger- Leroy-Reiter thường gọi tắt là hội chứng Reiter) và nhóm bệnh tương tự; bệnh đường ruột do thấp mạn tính: viêm đại tràng trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, bệnh Whipple; viêm màng bồ đào và một số bệnh hiếm gặp khác.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống

Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu

và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống của Amor- 1991 Hiện nay, tiêu chuẩn Amor có xu hướng được áp dụng rộng rãi hơn Có thể chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống dựa trên các tiêu chuẩn xếp loại trên Các bệnh trong nhóm được coi là “dưới nhóm”.

a Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống

châu Âu

Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu

Âu gồm các yếu tố sau:

Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất không đối xứng hoặc chiếm

ưu thế ở chi dưới; kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:

+ Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột.

+ Vẩy nến.

+ Viêm ruột do thấp.

+ Viêm dây chằng (Hội chứng bám tận hoặc còn gọi là hội chứng viêm các điểm bám gân) + Viêm khớp cùng - chậu trên X-quang.

b Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991 dựa trên sự khảo sát 12 yếu

tố thuộc các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám bệnh nhân và tiền sử bệnh, tổn thương X-quang khớp cùng chậu, cơ địa di truyền, và mức độ đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid Cụ thể như bảng dưới đây.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991

A Các triệu chứng lâm sàng: hiện tại hoặc tiền sử Điểm

B Dấu hiệu X-quang

HLA B27 và/hoặc tiền sử gia đình có Viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm

khớp vẩy nến, viêm màng bồ đào, hoặc viêm ruột mạn

2

D Đáp ứng với điều trị

12

Đau thuyên giảm trong 48 giờ khi dung thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau

nhanh trong vòng 48 giờ khi ngừng thuốc chống viêm không steroid

1

Chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ≥ 6 điểm thuộc tiêu chuẩn

Phần dưới đây trình bày bệnh viêm cột sống dính khớp là bệnh thường gặp nhất trong nhóm Các bệnh khác trong nhóm bệnh này sinh viên có thể tham khảo ở các sách chuyên khảo.

2 Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp

Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính, chưa rõ nguyên nhân Bệnh còn có tên là bệnh Bekhterev hoặc hội chứng Bekhterev hoặc bệnh Marie-Strimpell Tỷ lệ bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1-1%, dân số

và 0,28% trong cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), trẻ (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ

Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là calci hóa dây chằng, bao khớp, và

có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch Biểu hiện lâm sàng chính là đau hạn chế vận động cột sống, có thể kèm theo viêm các khớp chi dưới, thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp

và đốt sống Điều trị lâu dài với các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học (thuốc kháng TNF-a) Salazopyrin được chỉ định vối thể khớp ngoại vi Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chê bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp Nhiều tác giả ủng hộ

cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella ) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh viêm cột sống dính khớp cũng như các bệnh khác trong nhóm

Có 87% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Việt Nam mang kháng nguyên HLA B-27 so với 4% trong nhân dân Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia cytokin như TNF-a dẫn đến tổn thương gân, đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch Giai đoạn sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp, có hủy sụn khớp Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp) nhanh chóng.

III TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp

1.1 Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoại vi và cột sống

Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả dây thần kinh hông to Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối

1.2 Triệu chứng tại khớp ngoại vi

Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại vi Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp ở chi dưới

Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ít nóng đỏ, kèm theo tràn dịch Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh chóng, song do ở sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên siêu âm Các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp Cơ tùy hành teo nhanh chóng.

1.3 Triệu chứng tại khớp cùng chậu – cột sống (còn gọi là tổn thương trục)

Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện ở cả hai bên, bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên X-quang rất thường gặp.

Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực; cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất.

Dấu hiệu cơ năng chính: là đau cột sống dai dẳng ở những người dưới tuổi 40,

thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo hạn chế vận động cột sống Sau đó là sự hạn chế vận động và biến dạng khớp.

+ Tổn thương cột sống thắt lưng: biểu hiện sớm nhất Giảm vận động rõ nhất tư thế cúi Khám cột sống thắt lưng: chỉ

số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất; cơ cạnh cột sống teo nhanh Cột sống mất đường cong sinh lý

+ Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn - đốt sống): thường diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực Khám thấy giảm độ giãn lồng ngực; ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp

+ Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ sớm nhất là động tác cúi (khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức), động tác xoay hạn chế muộn hơn Khi cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khám sẽ thấy tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ ở mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng quay).

+ Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra trước, cột sống ngực gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, phẳng

1.4 Triệu chứng ngoài khớp

• Biểu hiện toàn thân:

• Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thưòng gặp đau gót do viêm điểm bám tận của

gân Achilles hoặc viêm cân gan chân Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng gặp, song hiếm hơn.

• Tổn thương mắt: trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có khoảng 25% (5-33% tùy nghiên cứu) Viêm mống

mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA- B27 dù có mắc bệnh viêm cột sống dính khớp hay không

• Tổn thương tim: Có khoảng 24% trường hợp tổn thương van tim Trong các tổn thương van tim, hở van động mạch

chủ thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá; tổn thương van động mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50%

• Tổn thương phổi: ngoài rối loạn thông khí hạn chế do tổn thương cột sống ngực gây giảm độ giãn lồng ngực còn có

thế có một số tổn thương khác

2 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp

2.1 Các xét nghiệm

Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp

Khảo sát sự có mặt của HLA B27 trong huyết thanh: khoảng 90% số bệnh nhân dương tính

Có thể có các bằng chứng nhiễm Chlamydia

2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu

+ X-quang quy ước khớp cùng chậu:

Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với bốn giai đoạn, như sau:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng

và mờ khe khớp cùng chậu)

Giai đoạn 2: hờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp (“hình ảnh tem thư”).

Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần.

Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn đoán

Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới tại khớp cùng chậu biểu hiện bởi hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 (hình a), tăng tín hiệu trên T2 (hình b) Mũi tên ở hình b còn cho thấy hình ảnh bào mòn (các hình khuyết xương nhỏ) tại hai bò của khớp cùng chậu (hình ảnh "tem thư").

+ X-quang khớp tổn thương:

Khớp tổn thương thường là khớp háng, gối, cổ chân Các khớp này đều có thể có: hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương (nếu có thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp) Tại khớp háng, đôi khi thấy hình xơ hóa bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.

- Mật độ xương:

Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi

3 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ số hoạt động (BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời) Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đề được khảo sát Chỉ số này từ 0-60 điểm Bệnh được coi

là hoạt động khi chỉ số BASBAI > 4

IV CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay.

+ Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm)

Triệu chứng X-quang khớp viêm khớp cùng chậu: yêu cầu giai đoạn 2-4 ở hai bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên.

Chẩn đoán xác định có ít nhất một triệu chứng lâm sàng và có triệu chứng X-quang viêm khớp cùng chậu theo định nghĩa trên

2 Chẩn đoán phân biệt

Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt vối lao khớp háng, gối, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn

thương xuất hiện ở một khớp

Với thể cột sống: cần chẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn), thoái hóa cột sống,

loạn sản sụn Scheuermann

V ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1 Nguyên tắc điều trị

Do đây là bệnh mạn tính nên cần điều trị lâu dài (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học) Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ tập luyện và bảo vệ tư thế các khớp và cột sống, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng

2 Điều trị nội khoa

- Thuốc chống viêm không stieroid:

- Thuốc giảm đau:

- Thuốc giãn cơ:

- Các thuốc điều trị cơ bản

• Sulfasalatin (salazopyrin):.

• Methotrexat liều nhỏ (7,5-15 mg/tuần)

• Thuốc kháng TNF-a: Etanercept (Enbrel); Infliximab (Remicade)

- Các phương điều trị nôi khoa khác

• Glucocorticoid: Đường tại chổ, đường toàn thân.

• Bisphosphonat

3 Điều trị ngoại khoa

Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả

Khớp nhân tạo: hiện nay, chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với mục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống

Đối với khớp háng, việc thay khớp giả toàn phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm

do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi

4 Các phương pháp không dùng thuốc

Hoạt động thể lực, Chế độ thể dục thể thao

5 Quy trình quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

- Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân

- Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh

Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng

- Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị

THANK FOR WATCHING AND LISTENING!