THẤP KHỚP cấp và VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP

THẤP KHỚP CẤP PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan – ĐHYHN Đại cương 1.1 Định nghĩa Thấp khớp cấp hay gọi thấp tim sốt thấp khớp (rheumatic fever) coi bệnh hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo Cho tới nay, bệnh thường gặp nước phát triển (trong có Việt Nam) nguyên nhân hàng đầu bệnh van tim người trẻ tuổi Bệnh thường gặp lứa tuổi từ 6-15 tuổi, không trường hợp xảy lứa tuổi 20 Ngày nay, người ta tìm nguyên nhân gây bệnh nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp (Streptococcus A) 1.2 Về dịch tễ học chế bệnh sinh Vai trò liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (Streptococcus) Năm 1874, Billroth phát mô tả Streptococcus Cho đến hầu hết người công nhận vai trò liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A bệnh thấp khớp cấp Lớp vỏ vi khuẩn chia làm lớp: lớp lớp protein; lớp lớp carbonhydrat; lớp mucopeptite protoplat Lớp protein chứa protein xác định M, T R Protein M quan trọng nhất, giúp cho phân loại vi khuẩn xác định độc lực vi khuẩn Những chứng liên quan liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A với thấp khớp cấp thường có đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên, trước khoảng 3- tuần Nhưng có nhiều trường hợp có biểu rõ bệnh thấp khớp cấp mà không thấy rõ triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước Kết điều trị dự phòng chống nhiễm liên cầu khuẩn làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thấp khớp cấp Vai trò sulfadiazin, penixilin, erythromycin đánh giá tốt điều trị dự phòng làm giảm mức độ tái phát bệnh Ví dụ: Mỹ, điều tra tỷ lệ bệnh nhân có viêm tim có nhiễm liên cầu khuẩn lần giảm rõ rệt có điều trị dự phòng.Mayer cộng thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 46,5% (1925-1942) giảm xuống 38,4% (1951- 1958) Massell cộng thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 85% (1921-1930) giảm xuống 55% (1951- 1960) Định lượng kháng thể kháng streptolysin O (ASLO) thường dương tính người có nhiễm liên cầu khuẩn Nó có giá trị chẩn đoán điều trị dự phòng Tỉ lệ dương tính thường đạt từ 70%-85%.Nếu kết hợp định lượng thêm kháng thể khác như: antistreptokinase, antihyaluronidase, antiphospho-pyritine nucleotidase, anti-DNAseB tỷ lệ chẩn đoán cao tới 95% Nên nhớ hiệu giá kháng thể đạt cao từ tuần thứ 3-5 sau nhiễm liên cầu khuẩn trở bình thường sau 2- tháng Về chế bệnh sinh thấp khớp cấp: đến có chứng có mặt liên cầu khuẩn gây bệnh cảnh thấp khớp cấp rõ rệt, việc giải thích mối liên quan chưa thực sáng tỏ Hầu hết tác giả giải thích theo chế miễn dịch dị ứng, lớp vỏ liên cầu khuẩn tổ chức liên kết tim thể có cấu trúc kháng nguyên chung, kháng thể kháng liên cầu khuẩn “đánh” vào tim Kháng nguyên gây nên phản ứng chéo cho protein M liên cầu khuẩn Halpern phát thấy giống miễn dịch học polysaccarit thân liên cầu khuẩn với glucoprotein van tim, sụn khớp, động mạch chủ da Cũng có giả thuyết cho có tác dụng độc trực tiếp độc tố liên cầu khuẩn vào tim, làm cho tim biến đổi thành tự kháng nguyên thể sinh tự kháng thể Phản ứng tự kháng nguyên với tự kháng thể gây bệnh lý tổn thương cho tim, màng tim, màng tim v.v Người ta tìm thấy kháng thể kháng tim với tỷ lệ định (khoảng 75% theo Friedberg, 1966) người có mắc liên cầu khuẩn, tìm thấy kháng thể số bệnh nhân mắc liên cầu khuẩn như: nhồi máu tim, viêm khớp dạng thấp , nên xét nghiệm không đặc hiệu Điều kiện phát sinh bệnh Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp điều kiện sống khó khăn (khí hậu, sinh hoạt, sức đề kháng) Vì vậy, người ta cho bệnh nước phát triển Tuổi: thường gặp tuổi trẻ 5-15 tuổi, gặp người tuổi, gặp người 25 tuổi Giới: nữ gặp tổn thương van hai nhiều nam giới Ngược lại, nam giới tổn thương van động mạch chủ thấp khớp cấp lại cao nữ Có ý kiến đề cập tới vấn đề di truyền có gia đình có nhiều người bị thấp khớp cấp, điều chưa chứng minh đầy đủ Có thể thành viên gia đình sống môi trường thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn Giải phẫu bệnh Thấp khớp cấp bệnh tổ chức liên kết; tổn thương xảy nhiều quan khác nhau, quan đáng ý tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua giai đoạn sau: 2.1 Giai đoạn phù niêm Là giai đoạn sớm nhất, nhẹ, hồi phục tốt Tổn thương chủ yếu thâm nhiễm tế bào viêm không đặc hiệu phức hệ collagen tổ chức liên kết 2.2 Giai đoạn biến đổi dạng fibrin Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương fibrinogen tổ chức gian bào Đáng ý giai đoạn dạng hoại tử fibrin chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, tế bào lympho tương bào 2.3 Giai đoạn tăng sinh khu trú tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm: É Trung tâm hoại tử dạng fibrin É Xung quanh vùng hoại tử tăng sinh tế bào liên kết É Ngoài tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân tế bào sợi Hạt Aschoff thường gặp tim, mạch máu màng hoạt dịch khớp; da tạo nên hạt Meynet 2.4 Giai đoạn xơ-sẹo Các tiểu thể Aschoff tiêu dần thay trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài để lại tổn thương co kéo xơ hoá tổ chức, đáng ý màng tim, làm tổn thương van, tạo bệnh van tim sau Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Biểu tim Viêm tim biểu bệnh lý nặng thấp khớp cấp đặc hiệu Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp khớp cấp có biểu viêm tim Các biểu viêm tim viêm màng tim, viêm màng tim, viêm tim Viêm tim biểu từ thể triệu chứng đến dấu hiệu suy tim cấp nặng tử vong Viêm nội tâm mạc: tiếng tim mờ, xuất tiếng thổi (cường độ thay đổi, sau vài tuần vài tháng tiếng thổi biến điều trị tốt) Một biểu phải ý biến chứng nặng thấp khớp cấp viêm van tim Hở van hai biểu thường gặp nhất, hở van động mạch chủ gặp thường kèm theo hở van hai Viêm tim: rối loạn nhịp tim, nhịp nhanh suy tim cấp Suy tim thường gặp giai đoạn cấp, gặp thường biểu nặng viêm tim Viêm màng tim gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ (tràn dịch màng tim, thường phát siêu âm) Thường viêm màng tim không để lại di chứng đáp ứng tốt với điều trị Corticoide Viêm khớp Viêm khớp biểu hay gặp thấp khớp cấp (80%) lại đặc hiệu Biểu viêm khớp sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai , gặp khớp nhỏ) có tính chất di chuyển Viêm khớp đáp ứng tốt với Salycilate Corticoid vòng 48 Nếu trường hợp cho Salycilate đầy đủ mà vòng 48 viêm khớp không thuyên giảm phải nghĩ tới nguyên nhân khác thấp khớp cấp Viêm khớp thấp khớp cấp thường không để lại di chứng khớp Múa giật Sydenham Đây biểu tổn thương ngoại tháp đặc hiệu cho thấp khớp cấp Các biểu động tác vận động không mục đích không tự chủ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động Các biểu ban đầu khó viết, khó nói lại Các biểu thường rõ bệnh nhân bị xúc động thức tỉnh bệnh nhân ngủ Múa giật Sydenham biểu muộn thấp khớp cấp, thường xuất sau khoảng tháng sau viêm đường hô hấp Múa giật Sydenham thường biểu đơn độc thấp khớp cấp gặp khoảng 30% Triệu chứng thường sau 2-3 tháng Cần phải chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khác động kinh, rối loạn hành vi tác phong Nốt da Đó nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động thường xuất khớp lớn quanh khớp Nốt da gặp khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp khớp cấp thờng biến sau khoảng vài ngày Da nốt thường di động bình thường biểu viêm Hồng ban vòng (erythema marginatum) Đây loại ban da, có màu hồng khoảng nhạt màu tạo thành ban vòng thường không hoại tử có xu hướng sau vài ngày Hồng ban vòng dấu hiệu đặc hiệu thấp khớp cấp gặp (5%), thường gặp bệnh nhân có da mịn sáng màu Hồng ban vòng thường xuất thân mình, bụng, mặt cánh tay, đùi không mặt Khi có hồng ban vòng thường có kèm theo viêm tim Các dấu hiệu phụ: Sốt thường xảy giai đoạn cấp Đau khớp xác định đau khớp viêm (sưng, nóng, đỏ) Ngoài ra, gặp biểu đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp thấp khớp cấp, đái máu, viêm màng não… Đây dấu hiệu không tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấp 3.2 Cận lâm sàng Hội chứng viêm Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc Tốc độ máu lắng tăng protein C phản ứng tăng Điện di huyết thanh: alpha globulin gamma globulin (> 30g/l), sợi huyết tăng Các dấu hiệu chứng nhiễm liên cầu nhóm A (GAS) Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy xét nghiệm kháng nguyên nhanh) phản ứng huyết thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) phản ứng thông dụng Sự tăng nồng độ ASLO lần so với chứng (khoảng 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS Tuy nhiên ASLO tăng số bệnh lý khác như: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, chí số trẻ bình thường Để xác định chứng nhiễm GAS trước dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần số kháng thể khác như: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; antistreptokinase; anti-ADNase… Hiện có số que thử nhanh có sẵn để thử với số kháng thể kháng GAS, độ xác không cao có ý nghĩa tham khảo Sinh thiết Sinh thiết tim cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp thấp khớp cấp Hạt gặp khoảng 30% số bệnh nhân có đợt thấp tái phái thường thấy vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ Các hình ảnh tế bào học cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trưng phù thâm nhiễm tổ chức màng van tim Sinh thiết tim ích giai đoạn cấp thấp khớp cấp, nên định có giá trị phân biệt thấp khớp cấp tái phát khó phân biệt với bệnh thấp khớp mạn khác Một số xét nghiệm máu khác X quang tim phổi: thường biến đổi đặc biệt thấp khớp cấp Một số trường hợp thấy hình tim to, rốn phổi đậm phù phổi Điện tâm đồ: thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I) Một số trường hợp thấy QT kéo dài Khi bị viêm màng tim thấy hình ảnh điện ngoại vi thấp biến đổi đoạn ST Siêu âm Doppler tim: hình ảnh hở van tim không nghe thấy lâm sàng Có thể thấy tổn thương van hai van động mạch chủ Giai đoạn sau thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá tổ chức van Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh 4.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn Jones điều chỉnh năm 1992 chẩn đoán thấp tim - Viêm tim - Viêm khớp Tiêu chuẩn - Múa giật Sydenham - Nốt da - Hồng ban vòng - Sốt - Đau khớp Tiêu chuẩn phụ - Tăng cao protein C-reactive huyết - Tốc độ máu lắng tăng - Đoạn PQ kéo dài điện tâm đồ Bằng chứng nhiễm liên cầu - Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính khuẩn nhóm A - Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu máu (Phản ứng trước ASLO > 310 đv Todd) Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi: É Có chứng nhiễm liên cầu A đường hô hấp: · Biểu lâm sàng viêm đường hô hấp · Triệu chứng xét nghiệm chứng tỏ nhiễm liên cầu É Kèm theo: có tiêu chuẩn có tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ 4.2 Chẩn đoán phân biệt Đối với trẻ em: cốt tủy viêm, viêm cơ, biểu khớp bệnh máu Leucemie Đối với người lớn: đa số người lớn thường bị thấp khớp bán cấp thấp khớp cấp É Cần phân biệt với viêm khớp phản ứng (HC Reiter) viêm khớp lậu cầu É Một số trường hợp cần phân biệt với giai đoạn đầu VKDT, Lupus Điều trị phòng bệnh 5.1 Điều trị đợt cấp Một có chẩn đoán xác định thấp khớp cấp biện pháp sau cần thiết Loại bỏ nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu lần cho bệnh nhân 27 kg, 1,2 triệu đv cho bệnh nhân 27 kg, tiêm bắp sâu lần Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin dùng thay Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia lần/ngày, 10 ngày liên tục Chống viêm khớp: phải bắt đầu sớm tốt có chẩn đoán É Aspirin: thuốc chọn hàng đầu hiệu Liều thường dùng 90 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng Có thể giảm liều sau 2-3 tuần Nếu sau dùng Aspirin 24-36 mà không hết viêm khớp cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác thấp khớp cấp É Prednisolone khuyến cáo dùng cho trường hợp có kèm viêm tim nặng Liều dùng mg/kg/ngày chia lần kéo dài 2-6 tuần Giảm liều dần trước dừng É Một số thuốc giảm viêm chống đau corticoid dùng thay số hoàn cảnh định Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm biện pháp nghỉ ngơi giường, tránh xúc cảm, dùng biện pháp bảo vệ dùng số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, steroid Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ biện pháp tránh tái phát múa giật Sydenham Chế độ nghỉ ngơi giai đoạn cấp quan trọng Đầu tiên nghỉ giường, sau vận động nhẹ nhà vận động nhẹ trời trở bình thường (Bảng 112) Chế độ tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ bệnh Chế độ Chỉ viêm khớp Viêm tim nhẹ Viêm tim vừa Viêm tim nặng Nghỉ giường - tuần – tuần - tuần - tháng Vận động nhẹ nhà - tuần – tuần - tuần - tháng Vận động nhẹ trời tuần – tuần - tháng - tháng Sau - tuần Sau - 10 tuần Sau - tháng Trở sinh hoạt bình thường Thay đổi tuỳ BN Điều trị suy tim (nếu có): Nghỉ giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, dùng lợi tiểu Digoxin dùng phải thận trọng tim bệnh nhân thấp khớp cấp nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu nên nửa liều quy ước Phòng thấp: Vấn đề quan trọng nhắc nhở bệnh nhân gia đình cần thiết tôn trọng chế độ phòng thấp khớp cấp cấp hai bệnh nhân viện 5.2 Phòng bệnh Phòng bệnh cấp I Một bước quan trọng loại trừ nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu trên), hay gọi chế độ phòng thấp cấp I Cần thiết phải điều trị thật sớm Penicillin thuốc lựa chọn hàng đầu tính hiệu giá rẻ Nên dùng Benzathine Penicillin G liều tiêm bắp (Bảng 11-3) Có thể dùng thay uống Penicillin V 10 ngày Các thuốc phổ rộng Ampicillin lợi ích so với Penicillin điều trị thấp khớp cấp Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay Erythromycin uống 10 ngày Có thể dùng Marcrolide Azithromycin để thay có tác dụng, dùng ngày với liều 500 mg ngày đầu sau 250 mg ngày cho ngày Có thể thay chế độ khác dùng Cephalosporin hệ I dạng uống (Cephalexin, Cephadroxil), uống 10 ngày Phòng thấp cấp Thuốc Benzathine Penicillin G Liều 600.000 đv ([...]... hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) sẽ được trình bày ở phần sau 1.2 Đại cương về viêm cột sống dính khớp Viêm cột sống dính khớp (VCSDK – Ankylosing spondylítis) là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính ở cột sống và các khớp (chủ yếu là viêm khớp cùng-chậu và cột sống) , dẫn đến hạn chế cử động cột sống do hình thành cầu xương giữa các thân đốt sống, dính các khớp mỏm phía sau và vôi hoá các dây chằng cột sống Từ viêm. .. bệnh viêm đốt sống, viêm khớp có liên quan đến nhiều cơ quan Khái niệm về BLCS được Wright và Moll nêu ra vào năm 1964, và bao gồm một số bệnh: É Viêm cột sống dính khớp É Hội chứng Reiter/ viêm khớp phản ứng É Bệnh viêm khớp vẩy nến É Bệnh lý khớp trong các bệnh lý tiêu hóa: viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn É Bệnh lý cột sống không xác định É Bệnh viêm khớp thiếu niên thể viêm cột sống dính khớp. .. hiện viêm khớp ngoại vi chi dưới, viêm khớp cùng-chậu và cột sống xuất hiện muộn hơn, viêm khớp thường thoáng qua, hay tái phát, ít khi dính khớp gối hoặc khớp cổ chân, tiên lượng tốt hơn thể gốc chi Thể giống viêm khớp dạng thấp Ngoài tổn thương cột sống bệnh nhân có tổn thương nhiều khớp nhỏ, đối xứng giống viêm khớp dạng thấp, tiên lượng tốt hơn thể gốc chi, nhưng dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp. .. sớm, hay tái phát, ít khi có dính khớp gối, triệu chứng viêm hết khá nhanh đôi khi nhầm với viêm khớp cấp tính do thấp khớp cấp Khớp cổ chân: tính chất đau, viêm giống như ở khớp gối, ít khi có dính khớp Khối cơ cẳng chân thường có đau và teo cơ nhanh Khớp vai: khớp vai ít bị tổn thương so với các khớp chi dưới, khớp khuỷu, khớp cổ tay cũng ít khi bị viêm, cứng hoặc dính Các khớp nhỏ bàn tay, bàn chân:... một số nơi khác É Viêm cấp tính hoặc bán cấp tính ở một khớp hoặc vài khớp không đối xứng, thường ở các khớp chi dưới, viêm khớp thường diễn biến từng đợt ngắn Đau cột sống thắt lưng và khớp cùng-chậu xuất hiện muộn hơn Cách khởi phát này hay gặp ở người trẻ, nam giới É Biểu hiện bằng viêm khớp, sốt nhẹ, đánh trống ngực, bệnh cảnh giống như thấp khớp cấp Viêm khớp cùng-chậu và cột sống thắt lưng xuất... độ đặc hiệu cao: É Đau, viêm đốt sống É Viêm màng hoạt dịch khớp (chủ yếu là khớp ở chi dưới và không đối xứng) Có kèm theo một trong các hội chứng sau đây: É Có tiền sử gia đình bệnh viêm cột sống dính khớp É Bệnh viêm khớp vẩy nến É Bệnh lý ruột É Đau vùng chậu hông É Bệnh lý phần mền quanh khớp É Viêm khớp cùng chậu É Viêm niệu đạo sinh dục Tuy nhiên bệnh viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter... thương khớp nhỏ và đối xứng, viêm khớp kéo dài tính chất viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp Các khớp khác: khớp ức-đòn, khớp ức-sườn một bên hoặc hai bên có biểu hiện sưng đau Các khớp mu, ụ ngồi, hoặc gân gót viêm đau Tuy ít gặp, nhưng nếu có viêm ở các khớp và các vị trí kể trên rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp Sốt, gầy sút cân: hay xuất hiện ở giai đoạn đầu và. .. (apophyseal), các khớp sống- sườn bị viêm xơ hoá và calci hoá cuối cùng dính và cứng làm mất cử động khớp Các dây chằng liên đốt sống, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng cột sống cũng bị viêm- xơ và calci hoá Tổn thương viêm xuất hiện sớm, nhưng calci hoá chỉ xảy ra ở giai đoạn muộn của bệnh Các khớp ngoại vi có tổn thương viêm mạn tính, hình ảnh giải phẫu bệnh giống viêm khớp dạng thấp, nhưng viêm khớp ngoại... Hemophilie É Viêm khớp dạng thấp É Goutte Thể cột sống là chủ yếu É Viêm cột sống do vi khuẩn (lao, tụ cầu ) É Tổn thương cột sống trong bệnh Scheuermann: đau, gù, không có biểu hiện viêm É Dị dạng, di chứng chấn thương gây đau và hạn chế vận động É Các bệnh cơ cạnh cột sống: viêm, chấn thương, chảy máu Mối quan hệ giữa VCSDK với các bệnh khớp có HLA - B27 (+) É Hội chứng Reiter, HLA B27 (+) 80% É Viêm khớp. .. đến dính khớp Cột sống É Tổ chức đệm giữa dây chằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm, vôi hoá, cốt hoá, hình thành cầu xương É Các dây chằng cột sống xơ hoá, vôi hoá dưới dây chằng gây dính cột sống 4 Lâm sàng 4.1 Khởi phát VCSDK thường khởi phát từ từ, các biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường nhẹ và thoáng qua làm bệnh nhân ít chú ý Khoảng 75% số bệnh nhân khởi đầu bằng đau khớp cùng-chậu và