HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG Các thành phần chủ yếu thấy trên tiêu bản tế bào học là các loại tế bào biểu mô phủ lát tầng (hay còn gọi là tế bào gai, tế bào vảy) với các mức độ trưởng thành khác nh[.]
HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG Các thành phần chủ yếu thấy tiêu tế bào học loại tế bào biểu mô phủ lát tầng (hay gọi tế bào gai, tế bào vảy) với mức độ trưởng thành khác nhau, tế bào tuyến (tế bào trụ) cổ cổ tử cung nội mạc tử cung, loại tế bào viêm, dịch nhầy vi sinh vật I CÁC LOẠI TẾ BÀO BIỂU Mễ PHỦ LÁT TẦNG: Tế bào đáy: Là tế bào nhỏ nhất, hình trịn bầu dục, đường kính trung bình từ 1220àm 15-30àm (tựy tác giả), nhõn cú kích thước từ 8-10 àm Nhìn chung kích thước tế bào tương đương với tế bào viêm đơn nhân lớn Chất nhiễm sắc đặn, ranh giới bào tương rõ ràng, bào tương hẹp mỏng bắt màu xanh đen xanh tớm (tựy phương pháp nhuộm), có nhõ bị lệch tâm Loại tế bào thường tìm thấy trường hợp cổ tử cung bị viờm loột quệt mạnh tay Tế bào cận đỏy (hỡnh 2.25 đến 2.27) Có hình trịn bầu dục, đường kính từ 15-25 àm từ 12-30 àm, nhõn lớn lớn nhân tế bào đáy, kích thước nhân 10-12 àm, nhõn bắt màu nhạt dế nhân thấy cấu trúc nhân hơn, có thấy hạt nhân, co nhõn cú hốc sáng hạt nhiễm sắc mịn, bào tương dày, có màu ưa kiềm Các tế bào thường đứng đơn độc thành dải nhỏ Trong giai đoạn khơng có hoạt động nội tiết trẻ em, tuổi dậy thì, người già, sau mãn kinh, cấu trúc mô học niêm mạc loại tế bào này, nên phiến đồ ta thấy tế bào cận đáy chiếm ưu Do trờn tiờn phụ nữ lứa tuổi thịnh dục mà có tế bào cận đỏy thỡ xem bị suy giảm nội tiết lớp niêm mạc có xây xát Khác với tế bào đáy, khoảng cách từ màng nhân đến màng tế bào lớn đường kính cực đại nhân, ngược lại với tế bào đáy khoảng cách nhỏ đường kính cực Tế bào trung gian (hình 2.10 đến 2.23) Có hình đa diện, có nhiều góc cạnh, có bị gấp góc, kích thước từ 30-35 àm 20-40 àm có đến 60 àm Nhõn nhỏ từ 6-9 àm diện tích tế bào 1.500 àm2, diện tớch nhân 35 àm2 , tỷ lệ nhân / bào tương từ 3-5 Nhõn sỏng màu, chất nhiễm sắc lấm hạt mịn, nhân nằm trung tâm tế bào bào tương mỏng nhiều, thường có màu kiềm nhẹ (xanh, tím, nhạt) Các tế bào thường đứng đơn độc co cụm thành đám Một hình thái đặc biệt tế bào tế bào có dạng thuyền thường gặp chỳng trờn phiến đồ giai đoạn chế tiết thai kỳ Tế bào bề mặt (hình 2.5 đến 2.9) Là tế bào hình đa diện, nhiều góc cạnh, kích thước từ 30-35 àm Nhõn teo nhỏ 3-6 àm Diện tớch tế bào 1.500 àm diện tích nhân 15-20 àm2 tỷ lệ tương quan nhõn/bào tương 2-3 Nhân teo nhỏ, sậm màu, khơng thấy có hạt quanh nhân Bờ tế bào rõ tùy vào độ trưởng thành mà bào tương có màu toan (tím đỏ) kiềm (xanh) Các tế bào thường đứng đơn độc co cum, phân biệt với tế bào trung gian chủ yếu dựa vào tế bào hình ảnh nhõ đụng II CÁC LOẠI TẾ BÀO TUYẾN: Tế bào tuyến cổ cổ tử cung (hình 2.30 đến 2.38) Nhân tế bào lệch tâm khu trú phía ngoại vi tế bào, có hình trịn, bầu dục, hạt nhiễm sắc đồng có hạt mịn đặn có có hạt nhân Bào tương có tính chế tiết nên nhìn kỹ có dạng tổ ong, thấy nhung mao Nhân bào tương thường hòa lẫn vào nhau, điều giúp ta phân biệt với tế bào đỏy kộo dai Các tế bào tuyến dễ thối hóa nên nhiều chúng cịn nhân trần, phù nề, kích thước thay đổi mà khơng có bào tương, nhân hình trịn, bầu dục, chất màu có dạng đám mây Các tế bào thường co cum thành đám nhỏ, có đứng rời rạc Nhìn chung tế bào có diện tích 190 àm , diện tớch nhân 50 àm tỷ lệ tương quan nhõn/bào tương :30 Sự có mặt tế bào tuyến cổ xem tiêu chuẩn lấy mẫu đạt yêu cầu Cũng cần ý đến vắng mặt tế bào tuyến cổ vào kết phiếu xét nghiệm Tuy nhiên, nhiều bàn cãi có mặt tế bào việc đánh giá tiêu bản, phụ nữ sau mãn kinh khơng có tế bào tuyến cổ biến đổi sinh lý bình thường Tế bào nội mạc tử cung (hình 2.39 đến 2.43 5.31 đến 5.33) Các tế bào thường có mặt chu kỳ kinh, bệnh nhân rong kinh, chúng có mặt nửa sau chu kỳ kinh người sau mãn kinh trường hợp nội mạc tử cung bất thường Các tế bào có diện tích 180 àm , diện tớch nhân 30 àm2 , tỷ lệ tương quan diện tích nhân /bào tương 30-60 Các tế bào nội mạc thường co cum thành đám dày đặt chống chất lên nhau, ranh giới tế bào khơng rõ, có dạng khơng gian chiều, có thấy tế bào trịn banh, nhân tâm giác có góc cạnh có hình bầu dục, bắt màu đậm, khơng thấy hạt nhân, kích thước tương đương nhân tế bào tế bào tuyến nội mạc bị tế bào đệm có nhân hình bầu dục dài, lớn, sáng trịn bao bọc xung quanh Tế bào cổ cổ tử cung • Sắp xếp thành dãi nhỏ, đơi co cụm • Rìa tế bào rừ, cú dạng tổ ong • Bào tương nhiều, sàng, đơi có nhung mao • Thường có khơng bào lớn Tế bào nội mạc tử cung • Co cụm, lộn xộn, ớt dói nhỏ • Bờ tế bào ớt rừ • Bào tương ít, đầy đặn • Vài tế bào có khơng bào nhỏ • Nhân hình tam giác, bầu dục có hình cưa • Nhõn trịn, lệch tâm • Chất nhiễm sắc hốc hóa • Cú hạt nhiễm sắc màu đậm • Đường viền quanh nhân nhỏ, ớt • Đường viên quanh nhân chất rừ khít, rõ • Thường có mặt ngun vẹn • Thường thối hóa phiến đồ phiến đồ III CÁC TẾ BÀO CHUYỂN SẢN (DỊ SẢN) GAI (hình 2.59 đến 2.65) Sự có mặt tế bào điều cần thiết xác định tiêu đạt yêu cầu, phối hợp với có mặt tế bào cổ trong, qua xác định khẳng định thành phần vùng chuyển tiếp/vựng cổ lấy mẫu Trên tiêu phải có tối thiểu đám tế bào cổ vá/ tế bào chuyển sản gai định hình tốt với đám gồm 5-10 tế bào Đây la trường hợp lớp biểu mô tuyến (trụ) thay biểu mơ gai để có khả chống lại hoặ chiiuj đựng thương tổn tốt hơn, kết phát triển bình thường xảy nơi vùng tiếp giáp biểu mô phủ, biểu mô tuyến cổ tử cung (vùng chuyển tiếp), vị trí nơi xuất phát tổn thương ác tính Mặc dù chuyển sản gai khơng phải dấu hiệu để chẩn đốn mà chứng tỏ tiêu đáng tin cậy HCuyeenr sản gai thường gặp giai đonạ trẻ sơ sinh, quanh tuổi dậy thì, lần có thai đầu tiên, sau sinh Các tế bào chuyển sản gai liên quan đến việc dùng thuốc ngừa thai, viêm cổ tử cung mãn tính, polyp cổ tử cung lộn tuyến tử cung Sự thay đổi thường trải qua giai đoạn: sản tế bào dự trữ, chuyển sản non, chuyển sản trưởng thành Quá sản tế bào dự trữ (hình 2.69 đến 2.71) Tế bào dự trữ tế bào nhỏ tế bào cận đáy, diện tích 200 àm , diện tớch nhân 50 àm2 , tương quan diện tích nhõn/bào tương 25 Đơi có hình dạng tương tụ mơ bào nhỏ tế bào mô đệm Các tế bào dự trữ thường đứng rời rạc bong thành dãi co cụm, với bờ tế bào xác định, bào tương hẹp, kiềm mạnh, vài tế bào có khơng bào, có có viền mỏng bào tương, nhân tế bào bắt màu đạm nhân tế bào trung gian, chất nhiễm sắc phân bố đặn, cân đổi, có hạt mịn với số ớt vựng bắt màu nhỏ, màng nhân mỏng, đường viền nhân trơn, nhân có hình trịn bầu dục, có đơi có màng nhân Đơi cịn thấy vài tế bào tuyến xen lẫn quanh đám tế bào dự trữ 2.Chuyển sản non: Không giống tế bào dự trữ, cac tế bào chuyển sản non thường bong thành tế bào riêng rẽ thành đám nhỏ, xếp thành chuỗi hiểm tạo thành dãi rời rạc Chúng có hình bầu dục, trịn, kích thước thay đổi từ 300600 àm2 , diờn tớch nhân 50 àm2 , chúng lớn tế bào dự trữ, nhiều tương tự với tế bào cận đáy nhỏ tế bào trung gian ít, bờ tế bào rõ, bào tương đồng nhuộm màu xanh tím sẫm nâu, thường vùng ngoại vi sẫm hơn, tế bào đa cực bào tương rộng, nhân trung tâm lớn, có hạt nhiễm sắc mịn tạo thành mạng lưới nhiễm sắc, có hình gương mờ (ground glass), cú cỏc vựng nhiễm sắc, hạt nhân có khơng rõ màng nhân trơn, mỏng, tỷ lệ nhân/ bào tương cao nên cần phân biệt với tế bào nghịch sản (tổn thương biểu mụ) Cỏc tế bào chuyển sản non thường xen lẫn cỏc dói dịch nhầy kết tinh Chuyển sản trưởng thành: Các tế bào khơng có ý nghĩa khơng thể phân biệt với tế bào biểu mơ phủ vốn có phiến đồ được, khơng có giá trị tế bào chuyển sản non Tế bào chuyển sản Tế bào nghịch sản (tổn thương biểu mơ) • Co cụm thành dãi phẳng • Đơn độc • Nhân lớn • Nhân lớn nhân tế bào trung so với nhõ tế bào trung gian gian • Bào tương vừa phải • Bào tương hẹp • Hạt nhiễm sắc mịn có • Hạt nhiễm sắc thụ, cú dạng gương mờ vùng bắt màu • Hạt nhiễm sắc phân bố đặn • Phân bố khơng • Đường rìa quanh nhân trơn • Đường rìa quanh nhõn thụ nhẵn IV CÁC TẾ BÀO KHÁC KHÔNG PHẢI LÀ BIỂU Ô Các loại tế bào viêm: Bạch cầu, lympho bào, tương bào, hồng cầu, mô bào Các hình ảnh tế bào tương tự mơ tả tiêu huyết học, sinh lý học Tế bào mô đệm nội mạc tử cung: + Tế bào mơ đệm sâu có hình dạng thay đổi từ hình trịn cho độn hình thoi, có nhân hình bầu dục nhỏ, bao tương + Tế bào mơ đệm nụng, cú bào tương nhiều, dạng bọt, khó phân biệt với tế bào nội macj tử cung, mô bào V ĐỘ PH ÂM ĐẠO VÀ LỨA TUỔI + Trẻ sơ sinh: 5.5,trẻ em: 7.0 + Người lớn - Không có thai: 4.0-5.0 Độ PH cao thời gian kinh nguyệt, thấp lúc trứng rụng, giai đoạn trước kinh phần âm đạo • Có thai: Dưới 4.0 • Mãn kinh: 6.0-7.5 VAI TRỊ CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC ÂM ĐẠO (PAP SMEAR) TRONG TẦM SOÁT (SÀNG LỌC) UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Ung thư cổ tử cung loại ung thư đứng hàng đầu phụ nữ,hằng năm có khoảng 400.000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới, phát toàn giới khoảng nửa trường hợp chết ung thư 80% trường hợp ung thư cổ tử cung xảy nước phát triển Tầm soỏt trờn diện rộng pap smear xem phương pháp chăm sóc sức khỏe cộng đồng thành cơng ngừa ung thư phương pháp có tốt cho việc phát sớm ung thư Ung thư cổ tử cung đạt tính chất cho bệnh cần tầm soát: 1- Đây bệnh thường gặp vấn đề sức khỏe quan trọng; 2- Giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài mà phát 3- Có test tầm sốt Pap smear, test nhanh chóng, khơng xâm lấn tốn chấp nhận rộng rãi 4- Đã có phương pháp điều trị phương pháp điều trị bệnh giai đoạn đầu có hiệu điều trị triệu chứng bệnh Mục đích Pap smear phát sớm ung thư cổ tử cung tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Từ test đời, tỏ phương pháp hiệu phịng ngừa ung thư cổ tử cung, tin cậy giảm tỷ lệ mắc tử vong trường hợp ung thư ghi nhận hầu phát triển vòng 50 năm qua Mặc dù hiệu Pap smear chưa lượng giá thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhiều chứng nghiên cứu dịch tễ học quan sát, bao gồm nghiên cứu mơi trường, bệnh – chứng, đồn hệ (cohort) mà việc sử dụng tầm sốt có liên quan đến hạ thấp tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ung tư cổ tử cung Các liệu đoàn hệ từ British Columbia nghiên cứu bệnh chứng từ Geneva, Milan, Tironto cho thấy tác dụng phòng ngừa Pap smear Các nghiên cứu môi trường số vùng với chương trình tầm sốt, Scotland; British Columbia; Iceland; Manitoba; quận Maribo Denmark; quận Osfold Noway; Sweden; Hoa Kỳ, cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong sau test áp dụng Tuy nhiên, điều quan trọng nên ghi nhớ pap smear test tầm soát khơng phải test chẩn đốn, khơng phải cơng cụ hồn hảo; năm gần đây, tính xác đánh dấu hỏi Mặc dù khơng có số liệu xác thực tính xác Pap smear, chủ yếu vỡ cỏc vấn đề liên quan đến phương pháp nghiên cứu (thiết kế nghiên cứu, dana số nghiên cứu, tiêu chuẩn vàng để so sánh, vv ), hầu hết nghiên cứu báo cáo độ nhạy khoảng từ 60%-85% độ đặc hiệu >90% Trong meta analysis gần tính xác test, Fahey et al (1995) ghi nhận 59 nghiên cứu công bố từ 1984 – 1992 so sánh kết Pap smear phân tích mơ học, ước lượng độ nhạy test từ 11% - 99% (trung bình 66%) độ đặc hiệu test từ 14% - 97% (trung bình 67%) Sai số lớn ước lượng độ nhạy độ đặc hiệu chủ yếu khác biệt phương pháp chất lượng nghiên cứu Nhiều nghiên cứu gây sai số xác định tầm soát ung thư cổ tử cung, bao gồm sai số chọn mẫu, kỹ thuật làm phết tế bào, xử lý mẫu, đọc kết quả, kiểm tra chất lượng labo, diễn giải phết tế bào, sai số báo cáo Trong nguyên nhân gây sai số, hai nguyên nhân tỷ lệ âm tính giải thu thập bệnh phẩm ( sai số chọn mẫu), chiếm đến 60% âm tính giả tỷ lệ âm tính giả tỷ lệ dương tính giả cao có ý nghĩa to lớn, nhiều phương pháp, sử dụng sử dụng kèm với phân tích tế bào học, đánh giá làm giảm tỷ lệ sai số, cụ thể tỷ lệ âm tính giả Trong số phương pháp dựng để tầm sốt tự động Tất phương pháp cho thấy làm tăng độ nhạy Pap smear đến 90% hơn; nhiên, hầu hết phương pháp bị giới hạn chỗ làm tăng chi phí thời gian tầm sốt đồi hỏi đội ngũ huấn luyện tốt Bên cạnh tính xác test, cịn có nhiều vấn đề khác chưa giải liên quan đến Pap smear: độ tuổi mà tầm soỏt nờn bắt đầu kết thúc khoảng cách tầm sốt mà tăng tính chi phí – hiệu chương trình tầm sốt Năm 1988, Hội thảo đồng thuận (consensus panel) đại diện cho Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, Viện ung thư Quốc gia, Đại học Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp Hội Điều dưỡng Hoa Kỳ, Học viện bác sĩ gia đình Hoa kỳ hiệp hội Y học phụ nữ Hoa Kỳ đồng ý đề xuất cho tầm soát Pap smear Họ yêu cầu làm Pap smear năm cho tất phụ nữ 18 tuổi quan hệ tình dục Phụ nữ thuộc nhóm nguy thấp tầm soát 3-5 năm Pap smear hai lần âm tính Trong đó, phụ nữ thuộc nhóm nguy có cao (quan hệ tình dục với nhiều người, bắt đầu quan hệ tình dục sơm) tầm sốt năm Trong hội thảo không đề xuất độ tuổi để ngưng không làm Pap smear Cho dù có đề xuất này, khoảng cách tầm sốt cho chi phí – hiệu chưa rừ Cỏc số liệu nghiên cứu bệnh – chứng mô hình tốn học cho thấy mọt gia tăng đáng kể (từ 6,2% đến 83,9%) việc giảm nguy co ung thư cổ tử cung xâm lấn cách giảm khoảng cách tầm sốt từ 10 xuống cịn năm, ảnh hưởng với khoảng cách tầm sốt ngắn Đối với việc tầm soát khoảng cách năm nguy bênh ung thư cổ tử cung xâm lấn giảm 91,4%; khoảng cách năm, 92,5%; năm, 93,3% Vì dựa số liệu này, người ta ước đoán tầm soát hàng năm hiệu với chi phí cao gấp 2-3 lần Sự ưa chuộng tầm soát năm Hoa Kỳ dựa lý sau: 1- Tầm soát thường xuyên để bù cho tỷ lệ âm tính giả cao 2- Có mối quan tâm khoảng cách tầm sốt dài kéo dài nữa, làm tăng nguy liên lạc với bệnh nhân đánh hội tiến hành tầm soát dài làm giảm số hội để phát sơm tổn thương phát triển nhan 3- Khoảng cách tầm sốt dài hơng nhấn mạnh tầm quan trọng việc tầm sốt cho nhóm phụ nữ có nguy cao 4- Khoảng cách tầm soát dài làm giảm số hội để phát sơm tổn thương phát triển nhanh Ở nước phát triển, hầu hết trường hợp ung thư cổ tử cung xuất dịch vụ tầm soát tế bạo dịch vụ y khoa để lượng giá điều trị sâu tổn thương cổ tử cung tiền xâm lấn khơng có có, nguồn lực phải bố trí theo hướng chi phí – hiệu Một số chiến lược đề xuất cho chương trình tầm soát nước phát triển bao gồm khoảng cách tầm soát dài (5-10 năm ); tầm soát bắt đầu độ tuổ trễ (>35 tuổi); tầm soát “một lần đời” cho phụ nữ từ 35-40 tuổi; tầm sốt tất phụ nữ lần trước phụ nữ tầm soát lần thứ hai; downstaging; sử dụng soi cổ tử cung, test HPV, cervicography, phân tích tế bào học tự động Mặc dù lợi ích tầm soát Pap smear để phát ung thư cổ tử cung có từ lâu cơng nhận, chưa cần nghiên cứu thêm Một số khía cạnh cần nghiên cứu thêm là: (1) Xác định chiến lược để tăng tỷ lệ tầm sốt cho phụ nữ lớn tuoir quan tâm xã hội nước phát triển phát triển (2) Xác định khoảng cách tầm soát, chi phí – hiệu (3) Tăng độ xác Pap smear cách giảm sai số chọn mẫu (4) Đánh giá vai trò kỹ thuật phết lớp tế bào, cơng cụ tầm sốt tự động test HPV tầm soỏt cỏc bất thường cổ tử cung (5) Xác định chiến lược thích hợp cho việc lượng giỏ cỏc xử trí bệnh nhân với kết tế bào học bất thường (xem xét chi phí, ảnh hưởng lên tâm lý, tiêu chuẩn để tham khảo, vai trò test HPV ba theo dõi) 10 ... tế bào thường đứng đơn độc co cum, phân biệt với tế bào trung gian chủ yếu dựa vào tế bào hình ảnh nhõ đụng II CÁC LOẠI TẾ BÀO TUYẾN: Tế bào tuyến cổ cổ tử cung (hình 2.30 đến 2.38) Nhân tế bào. .. nhẵn IV CÁC TẾ BÀO KHÁC KHÔNG PHẢI LÀ BIỂU Ô Các loại tế bào viêm: Bạch cầu, lympho bào, tương bào, hồng cầu, mơ bào Các hình ảnh tế bào tương tự mô tả tiêu huyết học, sinh lý học Tế bào mô đệm... nhõn /bào tương 25 Đơi có hình dạng tương tụ mơ bào nhỏ tế bào mô đệm Các tế bào dự trữ thường đứng rời rạc bong thành dãi co cụm, với bờ tế bào xác định, bào tương hẹp, kiềm mạnh, vài tế bào có