Đánh giá hình ảnh tế bào tuyến giáp bằng xét nghiệm tế bào học trong bệnh lý bướu nhân tuyến giáp

đặt vấn đề Bệnh tuyến giáp chiếm vị trí quan trọng bệnh nội tiết, bên cạnh bệnh tuyến giáp hay gặp lâm sàng nh bệnh Basedow, bớu cổ đơn bớu nhân tuyến giáp bệnh thờng gặp đáng quan tâm Bệnh tuyến giáp phổ biến nhiều nớc giíi: Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) c«ng bố năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh chiếm tới 5% dân sốtừ 16 tuổi trở lên [11] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ớc đoán vào khoảng 7% dân số trởng thành [14] Tại Việt Nam, theo thống kê cha đầy đủ, nớc có khoảng triệu ngời mắc bệnh bớu tuyến giáp loại [2] Biểu lâm sàng bớu nhân tuyến giáp thờng nghèo nàn, chí hoàn toàn triệu chứng Vì bệnh thờng đợc phát muộn bớu nhân đà biểu rõ Đáng ý có khoảng 4% bớu nhân tuyến giáp ung th biểu lâm sàng khác nhiều so với bệnh tuyến giáp lành tính [5] Trong năm gần đây, nhờ phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, phơng tiện thăm dò hình thái đại nh siêu âm, CT scaner, MRI phơng pháp chẩn đoán y học hạt nhân đà đợc áp dụng để phát chẩn đoán bớu nhân tuyến giáp Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh đà đem lại hiệu cao, giúp phát sớm bớu nhân có kích thớc nhỏ, số lợng nhân, đặc tính bớu nhân bớu đặc hay bớu nang Tuy nhiên, kỹ thuật thăm dò hình thái kể có ý nghĩa phát sớm bớu nhân tuyến giáp xác định tính chất lành tính hay ác tính bớu Việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán tế bào học với phơng pháp chọc hút kim nhỏ đà khắc phục đợc hạn chế kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đó, cho phép xác định đợc chất lành tính hay ác tính bớu nhân với độ xác cao (70 95% tuỳ theo nghiên cứu) [5, 9] XÐt nghiƯm tÕ bµo häc chäc hót kim nhỏ định cho bệnh nhân, không gây nguy hiểm, kỹ thuật nhanh, xác, đơn giản gây thơng tổn Chuẩn đoán tế bào học qua chäc hót kim nhá ë tun gi¸p cã thĨ đem lại kết tốt, thay sinh thiết kim đồng thời hạn chế tối đa phẫu thuật bớu nhân tuyến giáp [5] Ngoài ra, tế bào học chọc hút kim nhỏ góp phần vào việc phát sớm chất khối u: lành tính hay ác tính Do đó, chẩn đoán tế bào học hút kim nhỏ giúp cho bác sỹ lâm sàng có định điều trị kịp thời, làm giảm nguy tiến triển thành ung th biểu mô từ u tuyến giáp tăng sản lành tính Vì vậy, thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá hình ảnh tế bào tuyến giáp xét nghiệm tế bào học bệnh lý bớu nhân tuyến giáp Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học với siêu âm, xạ hình chẩn đoán mô bệnh học sau mổ số trờng hợp Từ giúp cho nhà lâm sàng có phơng pháp điều trị thích hp xác từ đầu chơng i tổng quan tài liệu Vài nét giải phẫu sinh lý học tuyến giáp : 1.1.Giải phẫu : Tun gi¸p n»m ë phÝa tríc - díi cỉ, vùng giáp móng giữa, áp sát vào đốt khí quản phần quản Tuyến gi¸p gåm th nèi víi b»ng mét líp mô mỏng đợc gọi eo tuyến giáp Chiều cao thuỳ khoảng - cm, chiều rộng khoảng - cm, dày khoảng cm ngời lớn, tuyến nặng khoảng 20 - 25g phụ nữ, trọng lợng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, cho bú đặc biệt tuỳ thuộc vào sù hÊp thu Iod cđa c¬ thĨ [ 1, 2, 6] 1.2 Sinh lý häc tuyÕn gi¸p : 1.2.1 Sinh tổng hợp hormon giáp trạng : Các hormon tuyến giáp đợc tổng hợp tế bào nang giáp Quá trình tổng hợp hormon diễn qua giai đoạn : Bắt iốt Hữu hoá iốt Gắn iốt lên tyrosine Tiết giải phóng nôị tiết tố tuyến giáp ( T3, T4 ) 1.2.2 T¸c dơng sinh lý cđa T3, T4: - T¸c dụng lên phát triển thể: Hormon tuyến giáp phối hợp với GH làm thể phát triển, làm tăng biệt hoá tế bào, điều hoà phát triển thể - Tác dụng lên chuyển hoá lợng: làm tăng chuyển hoá - Tác dụng lên chuyển hoá Protid: làm tăng thoái hoá protein Trong thời kỳ phát triển, T3 T4 làm tăng tổng hợp protein hầu hết mô để làm thể phát triển tăng biệt hoá tế bào - Tác dụng lên chuyển hoá Lipid: Tăng thoái hoá lipid, làm giảm nồng độ cholesterol máu giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp - Tác dụng lên chuyển hoá Glucid: Tăng thoái hoá glucose mô Tăng phân huỷ glycogen thành gluose gan Tăng hấp thu gluose ruột - Tác dụng lên chuyển hoá vitamin muối khoáng: T3 T4 cần cho hấp thu vitamin B12 chuyển hoá caroten thành vitamin A Đồng thời T3 T4 làm tăng chuyển hoá calci phospho - Tác dụng lên chuyển hoá nớc điện giải: Hormon giáp trạng tác dụng điều hoà phân bố nớc Thiếu T3, T4 gây đái phù - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: làm tim đập nhanh, tăng lu lợng tim làm giÃn mạch - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: Nồng độ T3, T4 giảm làm chậm phát triển nÃo Khi nồng độ T3, T4 tăng cao synáp thần kinh bị hoạt hoá mạnh dẫn đến biểu run - Tác dụng lên chức sinh dục: T3, T4 cần cho phát triển bình thờng quan sinh dục trẻ hoạt động tình dục thành [2, 6] 1.2.3 Điều hoà, tổng hợp, tiết T3, T4: Hoạt động nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, vùng hypothalamus luôn liên hệ mật thiết với thể thống tạo thành trục nội tiết: Vùng hypothalamus tuyến yên - tuyến giáp Vùng hypothalamus (vùng dới đồi) tiết kích tố giải phóng TRH có tác dụng kích thích tiền yên tiết TSH Dới tác dụng TSH, tuyến giáp tăng tổng hợp tiết T3, T4 Quá trình đợc gọi điều hoà dơng tính Khi nồng độ T3, T4 máu giảm thấp bình thờng kích thích vùng dới đồi tiết TRH, TSH đợc tăng tiết, kết làm tuyến giáp tăng tổng hợp tiết để đa nồng độ T3, T4 trở mức bình thờng Khi nồng độ T3, T4 tăng cao bình thờng, trình diễn theo chiều ngợc lại Chiều tác dụng từ tuyến giáp Vùng dới đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp gọi vòng điều hoà ngợc (Negative feed back).[ 2, 6] Bệnh lý bớu nhân tuyến giáp: 2.1 Đặc điểm dịch tễ học : 2.1.1Tỷ lệ mắc bệnh: Bớu nhân tuyến giáp bệnh thờng gặp Bệnh phổ biến khắp nơi giới, nớc phát triển phát triển Theo WHO công bố năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh chiếm tới 5% dân số từ 16 tuôỉ trở lên [11] Các nghiên cøu dÞch tƠ häc chØ r»ng tû lƯ lu hành bớu nhân tuyến giáp ngời trởng thành khu vực Bắc Mỹ là: 7% tỷ lệ khám lâm sàng phát đợc nhân giáp xuất là: 0,1%/năm [11, 14] Một nghiên cứu khác Đan Mạch cho thấy, vùng thiếu Iod mức độ có tỷ lệ bớu nhân 9,8%, khu vực thiếu Iod vừa 14,6% Nghiên cứu Framingham (Mỹ) cho biết tỷ lệ bệnh 4,2%, nghiên cứu Wickham (Anh) cho tỷ lệ 3,2%.[12] Tại Việt Nam theo số thống kê cha đầy đủ nớc có khoảng triệu ngời mắc bệnh bớu tuyến giáp loại [2] Tại Bệnh viện Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh tổng kết 2,5 năm (từ 1/1999 6/2001) có 902 ca bớu giáp nhân ung th chiếm 7,98% [7] Tạ Văn Bình tiến hành khảo sát nhân giáp qua siêu âm năm (1995 1999) cho bệnh nhân đến khám khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, phát 250 trờng hợp bớu nhân tuyến giáp [8] 2.1.2 Giới: Tỷ lệ mắc bệnh có khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh gặp phụ nữ cao hẳn so với nam ( vùng dịch tễ vùng không dịch tễ ), đặc biệt lứa tuổi tiền mÃn kinh [11, 15] Những nhận xét tổng hợp kết nghiên cứu nhiều tác giả nhiều quần thể khác Tỷ lệ Nữ/Nam nghiên cứu Tạ Văn Bình 9/1.[8] Theo Michael Tumbrige [15], ë cïng løa ti 45, tû lƯ m¾c nam giới 1% nữ giới 5% Nhng lứa tuổi 70 tỷ lệ mắc nam khoảng 1% nữ lại tăng khoảng 9% Nghiên cứu Wickham (Anh) cho tỷ số Nữ/nam mắc bệnh 4,5/1 tỷ số xuất bớu nhân đơn độc Nữ /nam 6,6/1 Còn theo nghiên cứu Framingham (Mỹ) tỷ lệ mắc nữ nam nghiên cứu tơng ứng 6,4% 1,5%.[12] 2.1.3 Tuổi: Bệnh thờng gặp ngêi trªn 35 ti Michael [15] thÊy nÕu ë løa tuổi 45 tỷ lệ bệnh nữ giới 5% lứa tuổi 75 tỷ lệ 9% Theo Marqusee [13] tuổi trung bình phát bớu nhân tuyến giáp 46,6 13,5 năm Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu bớu nhân tuyến giáp cho kết lứa tuổi trung bình mắc bệnh 39,5 13,4 năm.[8] Bớu nhân tuyến giáp gặp trẻ em, nhiên mắc bớu nhân lứa tuổi tỷ lệ ung th lại cao lứa tuổi trởng thành [3] 2.2 Những nét sinh lý bệnh: 2.2.1 Bệnh nguyên bệnh sinh: Rất nhiều công trình nghiên cứu đà đợc tiến hành hy vọng tìm nguyên nhân bớu nhân tuyến giáp, nhng cha có tác giả khẳng định yếu tố có vai trò gây bệnh Ngời ta tạm chia làm nhóm nguyên nhân: Nhóm yếu tố tuyến: - Ỹu tè m«i trêng: Cho tíi nay, ngêi ta vÉn cho nguyên nhân làm giảm lợng hormon tuyến giáp lu hành có khả gây bớu giáp nói chung hay nhân giáp nói riêng Nói cách khác, lợng T3, T4 giảm dẫn đến tăng tiết TSH theo chế feedback, TSH làm tăng thể tích, trọng lợng hoạt động tuyến giáp Vì thế, yếu tố: Sự thiếu hụt Iod, ¨n ph¶i chÊt sinh bíu cã thøc ¨n níc uống, dùng thuốc kháng giáp tổng hợp đợc coi có vai trò định hình thành nhân giáp [2, 6] - Tia phóng xạ: Theo Mazzaferi [14], việc sử dụng liệu pháp tia xạ số bệnh vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc bớu nhân tuyến giáp Tác giả cho biết bệnh nhân đợc điều trị với liều phóng xạ từ 200 500 rad suốt thời kỳ thơ ấu vị thành niên tỷ lệ nhân giáp xuất 2%/năm Rõ ràng tỷ lệ thấp - Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu cho thấy bớu nhân tuyến giáp có liên quan tới tiền sử gia đình Đồng thời, cặp sinh đôi (cùng trứng khác trứng) tỷ lệ mắc bớu nhân tuyÕn gi¸p kh¸ cao (40 – 70%) Bëi vËy yÕu tố gen cần phải đợc nhắc đến bệnh học bớu nhân tuyến giáp [6] - Vai trò TSH: Các quan điểm truyền thống cho có vài yếu tố làm suy giảm khả tuyến giáp trình sản xuất hormone làm tăng tiết TSH Hậu tăng TSH làm tăng trọng lợng tuyến tăng hoạt động đơn vị hoạt động chức tình trạng bình giáp đợc trì [2, 6] - Yếu tố miễn dịch: Ngời ta đà phát Globulin miễn dịch thúc đẩy tăng trởng tế bào giáp gọi TGI ( Thyroid Growth Immunoglobulin) nhng lại không làm thay đổi khả tổng hợp Cũng mà ngời ta giải thích đợc trạng thái bình giáp bệnh nhân TGI thấy đợc bệnh nhân bớu giáp lớn bớu giáp dễ tái phát sau mổ [2,6] Yếu tố tuyến: Ngời ta thấy có khác biệt mức độ đáp ứng với TSH nang Điều tất nhiên dẫn tới phát triển không đồng hình thái chức nang Sự phát triển không đồng không xảy nang với (bao gồm nang nang cũ), mà xảy nang với tổ chức quanh nang Hậu làm biến dạng hệ thống mạch máu (vốn tổ chức cố định) làm mạch máu bị xoắn vặn, cuối bị hoại tử xơ hoá Cơ thể phản ứng lại cách tạo mô hạt bao phủ vùng tổn thơng Sự phát triển dẫn đến hậu bớu nhân đời [3, 6, 8] 2.2.2 Quá trình hình thành nhân giáp: Dù nguyên nhân nay, ngời ta chia trình hình thành nhân giáp làm giai đoạn: Giai đoạn tăng sản (Hyperplasia): Trên lâm sàng biểu bớu giáp lan toả, nhân Hình ảnh mô bênh học: Tế bào biểu mô cao, lòng nang cã rÊt Ýt thËm chÝ kh«ng cã chÊt keo  Giai đoạn tích tụ chất keo (Colloid accumulation): Hình ảnh mô bệnh học: Tế bào biểu mô tuyến có hình lập phơng thấp, lòng nang chứa đầy chất keo Lớp tế bào biểu mô lót quanh nang gần nh dẹt Chứng tỏ có làm việc mức Giai đoạn hình thành nhân (Nodularity): Giai đoạn kéo dài nhiều năm giai đoạn nang tiếp tục phát triển, đờng kính đạt tới 300 400 àm, có phát triển lớn Ngời ta ghi nhận đợc tợng giai đoạn này: - Thứ nhất: Sự phát triển nang làm tổn thơng hệ thống mạch máu dẫn đến chảy máu, hoại tử xơ hoá - Thứ hai: Những tổn thơng đợc bao bọc lại mô hạt Tóm lại, bớu nhân tuyến giáp tình trạng thay đổi cấu trúc, chí chức vùng tuyến giáp, tạo thành nhiều khối riêng biệt lòng nhu mô tuyến giáp Bệnh chịu ảnh hởng yếu tố ngoại sinh nội sinh Các nghiên cứu sinh bệnh học tiếp diễn nhằm làm sáng tỏ thêm chế bệnh sinh bớu nhân tuyến giáp [6, 8] Lâm sàng: Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có đợc chẩn đoán sơ BNTG, với thông tin nh: số lợng, vị trí bớu, tiền sử bệnh nhân, Tuy nhiên, viêc khám lâm sàng lúc đem lại thông tin xác, đặc biệt bớu nhân có kích thớc nhỏ (< cm) nằm sâu nhu mô tuyến Vì thế, cần phải có thăm dò cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán điều cần thiết Thậm chí, lâm sàng đà phát đợc bớu nhân, thăm dò cận lâm sàng bỏ qua lâm ngời ta chẩn đoán đợc chất nhân giáp [2, 6] Thăm dò cận lâm sàng: 4.1 Thăm dò hình ảnh: 4.1.1 Siêu âm tuyến giáp: Là phơng pháp thăm dò hình thái, cấu trúc kích thớc tuyến giáp xác an toàn a Hình ảnh bớu nhân tuyến giáp đánh giá qua siêu âm: Blum ngời đa tiêu chuẩn phân loại đánh giá tổn thơng bớu nhân siêu âm Những tiêu chuẩn đợc hiệp hội XQ trờng ĐH Califorlia công nhận đợc áp dụng lâm sàng Về sau này, ngời ta thờng sử dụng tiêu chuẩn OHIO tiêu chuẩn Carl để chẩn đoán BNTG Tiêu chuẩn bao gồm: - Tổn thơng dạng đặc: +Mật độ Echo vùng tổn thơng đồng (tăng giảm âm) +Có vỏ bao quanh vùng tổn thơng +Có quầng sáng Hallo quanh nhân (có thể có) +Nốt vôi hoá vùng tổn thơng (có thể có) - Tổn thơng dạng lỏng: +U nang giáp đơn thuần: - MÊt Echo nang - Bê sau nang râ nÐt - Tăng Echo sau vùng tổn thơng +U nang giáp hỗn hợp: Các tổn thơng dạng đặc dạng lỏng xen lẫn - Các tổn thơng đặc biệt khác b Giá trị siêu âm chẩn đoán bớu nhân tuyến giáp: ... nhằm mục đích: Đánh giá hình ảnh tế bào tuyến giáp xét nghiệm tế bào học bệnh lý bớu nhân tuyến giáp Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học với siêu âm, xạ hình chẩn đoán mô bệnh học sau mổ số trờng... : a Hình ảnh tế bào học tuyến giáp bình thờng : Trên phiến đồ tế bào bình thờng tuyến giáp gồm có thành phần : - Tế bào biểu mô tuyến : thành phần tế bào chủ yếu Các tế bào có hình trụ, hình. .. có u giáp nhóm nhỏ cần xem xét việc phẫu thuật TBHHKN đợc coi xét nghiệm nhậy cảm đặc hiệu có giá trị ung th tuyến giáp [3, 4, 5] 4.3.2 Chẩn đoán bệnh lý nhân tuyến giáp qua hình ảnh tế bào học