KHOA THỂ THAO KHU HỌC CHÁNH KENT GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KÊ KHAI TIỀN SỬ BỆNH LÝ TRƯỚC KHI THAM GIA HOẠT ĐỘNG THỂ THAO Tên: _ Ngày Sinh: Ngày Khám: _ Lớp: (2022-2023) Địa Chỉ: Thành Phố: Mã Bưu Chính: Số Điện Thoại Chính: Môn Thể Thao: _ Mã Số Học Sinh KSD: GHI CHÚ CỦA NGƯỜI KHÁM: Giấy khám cho học sinh cấp trung học sở (lớp - 8) trước tham gia hoạt động thể thao Giấy khám cho học sinh cấp trung học phổ thông (lớp - 12) trước tham gia hoạt động thể thao Học Sinh Tham Gia Hoạt Động Thể Thao Phụ Huynh/Người Giám Hộ: Vui lòng xem xét tất câu hỏi trả lời với tất quý vị biết Bác Sĩ: Vui lòng học sinh tham gia hoạt động thể thao xem xét chi tiết câu trả lời trả lời có TIỀN SỬ BỆNH LÝ Có a b c d e f g h a b c d a b c d e a b 10 11.a b c d e f 12 13 14 15 Khơng Gần em có bệnh/chấn thương em có bị bệnh/chấn thương khơng? Em có gặp vấn đề sức khỏe, bệnh tật chấn thương kể từ lần khám trước khơng? Em có mắc bệnh mạn tính hay bệnh tái phát khơng? Em có bị bệnh kéo dài tuần khơng? Em có nhập viện qua đêm khơng? Em có thực phẫu thuật phẫu thuật cắt bỏ amiđan khơng? Em có có chấn thương cần bác sĩ điều trị khơng? Em có bị thiếu quan amiđan (như ruột thừa, mắt, thận, tinh hồn, v.v.) khơng? Hiện em có dùng BẤT KỲ loại thuốc (bao gồm thuốc tránh thai, vitamin, aspirin, v.v.) khơng? Em có dị ứng với BẤT KỲ điều (thuốc, ong, thực phẩm yếu tố khác) khơng? Em có bị đau ngực, chóng mặt, ngất xỉu, bất tỉnh sau tập thể dục khơng? Em có thấy thân dễ bị mệt mệt nhanh so với bạn bè tập thể dục khơng? Em có gặp vấn đề huyết áp tim mạch khơng? Em có người thân bị bệnh tim, đau tim đột tử trước tuổi 50 khơng? Em có gặp vấn đề da (mụn trứng cá, ngứa, phát ban, v.v.) khơng? Em có bị ngất xỉu, co giật, động kinh chóng mặt nghiêm trọng khơng? Em có thường xun bị đau đầu dội khơng? Em có bị “đau nhói” “đau bỏng rát” “chèn ép dây thần kinh” khơng? Em có bị "ngã gục" "bất tỉnh" khơng? Em có bị chấn thương cổ, chấn thương đầu chấn động não không? Em có bị kiệt sức nhiệt, say nắng, chuột rút nhiệt gặp vấn đề tương tự liên quan đến nhiệt khơng? Em có bị hen suyễn, khó thở ho sau tập thể dục khơng? Em có đeo kính, kính áp trịng hay kính bảo vệ mắt khơng? Em có gặp vấn đề mắt thị lực khơng? Em có đeo thiết bị nha khoa niềng răng, cầu răng, hàm giả hàm trì khơng? Em có bị chấn thương đầu gối khơng? Em có bị chấn thương mắt cá chân khơng? Em có bị chấn thương khớp khác (vai, cổ tay, ngón tay, v.v.) khơng? Em có bị gãy xương (nứt xương) khơng? Em có bó bột, nẹp hay phải dùng nạng khơng? Em có phải sử dụng thiết bị đặc biệt để thi đấu (đệm, nẹp, cuộn cổ, v.v.) khơng? Có phải năm kể từ lần cuối em tiêm nhắc lại vắc-xin uốn ván khơng? Em có lo lắng cân nặng khơng? DÀNH CHO NỮ: Em có gặp vấn đề kinh nguyệt không? Em có lo lắng vấn đề sức khỏe tham gia môn thể thao em không? ***** HỌC SINH THAM GIA HOẠT ĐỘNG THỂ THAO KHÔNG VIẾT VÀO PHẦN DƯỚI ĐƯỜNG NÀY ***** EXAMINER’S COMMENTS ON ALL “YES” ANSWERS (refer to question number): KENT SCHOOL DISTRICT ATHLETIC DEPARTMENT STUDENT NAME: EXPIRATION DATE: (SCHOOL USE ONLY) PHYSICAL EXAMINATION Age: Weight: Height: _ Visual Acuity: Pulse: Blood Pressure: Left 20/ Right 20/ Normal Abnormal Head Eyes (pupils), ENT Teeth Chest Lungs Heart Abdomen Neurologic Skin 10 Physical Maturity 11 Spine, Back 12 Shoulders, Upper extremities 13 Lower extremities PLEASE NOTE: THIS EXAMINATION IS FOR A PERIOD OF 24 MONTHS PER WIAA REGULATION, UNLESS OTHERWISE INDICATED A NEW PHYSICAL EXAMINATION IS REQUIRED PRIOR TO INITIAL PARTICIPATION AT BOTH THE MIDDLE SCHOOL LEVEL (GRADES – 8) AND SENIOR HIGH LEVEL (GRADES – 12) Assessment: Full participation at the senior high level (grades - 12) Full participation at the middle school level (grades - 8) To be eligible to participate, an examiner Limited participation (describe limitations, restrictions): must check one of these boxes Participation contraindicated (list reasons): Recommendations (equipment, taping, rehabilitation, etc.): EXAMINER’S SIGNATURE: _ PRINT EXAMINER’S NAME: _ DATE: EXAMINER’S PHONE NUMBER: ( _) ...KENT SCHOOL DISTRICT ATHLETIC DEPARTMENT STUDENT NAME: EXPIRATION DATE: (SCHOOL USE ONLY) PHYSICAL EXAMINATION Age: Weight: Height: ... 20/ Normal Abnormal Head Eyes (pupils), ENT Teeth Chest Lungs Heart Abdomen Neurologic Skin 10 Physical Maturity 11 Spine, Back 12 Shoulders, Upper extremities 13 Lower extremities PLEASE NOTE:... EXAMINATION IS FOR A PERIOD OF 24 MONTHS PER WIAA REGULATION, UNLESS OTHERWISE INDICATED A NEW PHYSICAL EXAMINATION IS REQUIRED PRIOR TO INITIAL PARTICIPATION AT BOTH THE MIDDLE SCHOOL LEVEL