Cuốn “Bài giảng Giải phẫu học” là tài liệu dạy/ học chính cho sinh viên theo học chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa được Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành năm 2001 với 5 đơn vị học trình lý thuyết (75 tiết) và 3 đơn vị học trình thực hành (45 tiết), với 2 học phần được bố trí học vào năm học thứ nhất. Với khuôn khổ thời gian và khung chương trình trên, với mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể môn học cũng chính là mục tiêu của cuốn sách này, đã được xác định là: (1) Mô tả được những nét cơ bản về vị trí, hình thể, liên quan và cấu tạo của các bộ phận, cơ quan, hệ cơ quan cũng như hệ thống mạch máu, thần kinh của cơ quan trong cơ thể người (2) Nêu được những liên hệ về chức năng và lâm sàng thích hợp để ứng dụng các kiến thức môn học vào các môn y học khác trong thực tế lâm sàng. Để đạt được 2 mục tiêu trên, cuốn sách này được trình bày theo quan điểm kết hợp giữa: - Mô tả giải phẫu định khu theo từng vùng cơ thể để mô tả chi tiết những liên quan sâu, nhằm cung cấp cho sinh viên và cán bộ y tế có thể vận dụng vào thực hành trong lâm sàng. - Mô tả giải phẫu đại cương và hệ thống theo từng phần cơ thể để sinh viên dễ dàng tổng hợp cũng như những gợi ý liên quan đến các môn học khác của y học và một số áp dụng thực tiễn lâm sàng cần ết. Sách được biên soạn theo 2 tập: Tập 1. Đại cương về giải phẫu học các hệ xương, cơ, khớp. Giải phẫu định khu chi trên, chi dưới, (sau mỗi phần có hệ thống hóa). Giải phẫu đầu mặt cổ và giác quan. Tập 2. Giải phẫu ngực, bụng, thần kinh (thành ngực, bụng: xương, khớp, cơ của thân mình. Các cơ quan trong lồng ngực và trong ổ bụng: phổi và hệ hô hấp, tim và hệ tuần hoàn, trung thất, hệ tiêu hóa, hệ tiết điệu - sinh dục và hệ thần kinh trung ương).
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC TẬP NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2008 CHỦ BIÊN: TS Trịnh Xuân Đàn BAN BIÊN SOẠN: TS Trịnh Xuân Đàn ThS Đinh Thị Hương ThS Nguyễn Huỳnh ThS Trương Đồng Tâm BS Trần Ngọc Bảo THƯ KÝ BIÊN SOẠN: Nguyễn Đức Vinh LỜI NÓI ĐẦU Cuốn “Bài giảng Giải phẫu học” tài liệu dạy/ học cho sinh viên theo học chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành năm 2001 với đơn vị học trình lý thuyết (75 tiết) đơn vị học trình thực hành (45 tiết), với học phần bố trí học vào năm học thứ Với khuôn khổ thời gian khung chương trình trên, với mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể mơn học mục tiêu sách này, xác định là: (1) Mơ tả nét vị trí, hình thể, liên quan cấu tạo phận, quan, hệ quan hệ thống mạch máu, thần kinh quan thể người (2) Nêu liên hệ chức lâm sàng thích hợp để ứng dụng kiến thức môn học vào môn y học khác thực tế lâm sàng Để đạt mục tiêu trên, sách trình bày theo quan điểm kết hợp giữa: - Mô tả giải phẫu định khu theo vùng thể để mô tả chi tiết liên quan sâu, nhằm cung cấp cho sinh viên cán y tế vận dụng vào thực hành lâm sàng - Mô tả giải phẫu đại cương hệ thống theo phần thể để sinh viên dễ dàng tổng hợp gợi ý liên quan đến môn học khác y học số áp dụng thực tiễn lâm sàng cần ết Sách biên soạn theo tập: Tập Đại cương giải phẫu học hệ xương, cơ, khớp Giải phẫu định khu chi trên, chi dưới, (sau phần có hệ thống hóa) Giải phẫu đầu mặt cổ giác quan Tập Giải phẫu ngực, bụng, thần kinh (thành ngực, bụng: xương, khớp, thân Các quan lồng ngực ổ bụng: phổi hệ hô hấp, tim hệ tuần hồn, trung thất, hệ tiêu hóa, hệ tiết điệu - sinh dục hệ thần kinh trung ương) Đây sách nặng mô tả dựa hình vẽ nên việc mơ tả ngắn gọn đầy đủ xác khó Tập thể giảng viên môn Giải phẫu học có nhiều cố gắng việc biên soạn tập giảng này, với việc chọn lọc tranh, sơ đồ ết đồ ết yếu giúp người học dễ hiểu, dễ học dễ nhớ Đồng thời đưa vào “danh từ giải phẫu quốc tế việt hoá” Trịnh Văn Minh (Nhà xuất Y học 1999) giúp cho sinh viên bác sĩ đọc tài liệu tham khảo nghiên cứu khoa học, việc đối chiếu với tài liệu nước Trong khn khổ cịn hạn hẹp nhiều mặt kinh nghiệm cịn ỏi, khơng thể tránh khỏi ếu sót khiếm khuyết Rất mong bạn đọc góp ý phê bình phương diện để lần tái sau hoàn Thiện Xin trân trọng cảm ơn giới Thiệu bạn đọc Thái Nguyên, ngày 15 tháng 12 năm 2007 THAY MẶT BAN BIÊN SOẠN TS Trịnh Xuân Đàn MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU Chương GIẢI PHẪU ĐẠI CƯƠNG .4 NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI CƯƠNG HỆ VẬN ĐỘNG 12 Chương GIẢI PHẪU CHI TRÊN 28 XƯƠNG KHỚP CHI TRÊN 28 VÙNG NÁCH 44 VÙNG CÁNH TAY 53 VÙNG KHUỶU TAY 62 VÙNG CẲNG TAY 66 VÙNG BÀN TAY 76 TỔNG HỢP VỀ HỆ THỐNG VÀ ĐỊNH KHU CHI TRÊN .84 Chương GIẢI PHẪU CHI DƯỚI 105 XƯƠNG KHỚP CHI DƯỚI 105 VÙNG MÔNG 121 VÙNG ĐÙI SAU .127 VÙNG ĐÙI TRƯỚC 130 VÙNG KHOEO 141 VÙNG CẲNG CHÂN SAU .146 VÙNG CẲNG CHÂN TRƯỚC .151 BÀN CHÂN .156 TỔNG HỢP VỀ HỆ THỐNG VÀ ĐỊNH KHU CHI DƯỚI 166 TỔNG HỢP SO SÁNH GIỮA CHI TRÊN VÀ CHI DƯỚI .187 Chương GIẢI PHẪU ĐẦU-MẶT CỔ 190 XƯƠNG ĐẦU MẶT 190 KHỚP CỦA ĐẦU - MẶT 210 HỆ THỐNG CƠ ĐẦU MẶT CỔ .213 CÁC CƠ ĐẦU MẶT 213 CƠ VÀ MẠC VÙNG CỔ 218 ĐỘNG MẠCH CỦA ĐẦU - MẶT - CỔ 226 HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH .227 ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN 237 TĨNH MẠCH ĐẦU - MẶT - CỔ 242 BẠCH MẠCH ĐẦU - MẶT - CỔ .245 THẦN KINH ĐẦU - MẶT - CỔ .248 ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ .249 TUYẾN GIÁP TRẠNG VÀ CẬN GIÁP TRẠNG 252 MIỆNG .256 CÁC TUYẾN N ƯỚC BỌT 262 HẦU 266 THANH QUẢN 271 Chương GIẢI PHẪU GIÁC QUAN 279 MẮT 279 MŨI 292 TAI .301 TÀI LIỆU THAM KHẢO 322 Chương GIẢI PHẪU ĐẠI CƯƠNG NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ MÔN GIẢI PHẪU HỌC Giải phẫu học người (human anatomy) môn khoa học nghiên cứu cấu trúc thể người Tuỳ thuộc vào phương tiện quan sát, giải phẫu học chia thành phân môn: giải phẫu đại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu cấu trúc quan sát mắt thường; giải phẫu vi thể (microscopic anatomy hay histology) nghiên cứu cấu trúc nhỏ quan sát kính hiển vi Tuy nhiên hầu hết trường đại học y, giải phẫu học trình bày giải phẫu đại thể cịn giải phẫu vi thể hay mô học môn riêng tách rời với giải phẫu đại thể Việc nghiên cứu giải phẫu học có từ thời Ai Cập cổ đại, đến kỷ thứ tư (trước công nguyên) Hypocrates “Người cha y học” đưa giải phẫu vào giảng dạy Hy Lạp Ông cho “khoa học y học bắt đầu việc nghiên cứu cấu tạo thể người” Một nhà y học tiếng khác Hy Lạp, Aristotle (384-322 trước công nguyên), người sáng lập môn giải phẫu học so sánh người có cơng lớn giải phẫu học phát triển phơi thai học Ơng người sử dụng từ “anatome”, từ Hy Lạp có nghĩa “chia tách hay phẫu tích” Từ phẫu tích “dissection” bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa “cắt rời thành mảnh” Từ lúc đầu đồng nghĩa với từ giải phẫu (anatomy) ngày từ dùng để kỹ thuật để bộc lộ quan sát cấu trúc thể nhìn thấy mắt thường (giải phẫu đại thể), từ giải phẫu từ chuyên ngành hay lĩnh vực nghiên cứu khoa học mà kỹ thuật sử dụng nghiên cứu bao gồm khơng phẫu tích mà kỹ thuật khác siêu âm, chụp X-quang CÁC PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG THỨC MƠ TẢ GIẢI PHẪU Ngồi phân tích, người ta quan sát cấu trúc thể (hệ xương - khớp khoang thể) chụp tia X gọi giải phẫu X-quang (radiological anatomy) Giải phẫu X-quang phần quan trọng giải phẫu đại thể sở chuyên ngành X-quang Chỉ hiểu bình thường cấu trúc phim chụp X-quang ta nhận biến đổi bất thường chúng phim chụp bệnh tật chấn thương gây Ngày nay, có thêm nhiều kỹ thuật làm rõ hình ảnh cấu trúc thể (chẩn đốn hình ảnh) siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) Tuỳ theo mục đích nghiên cứu, có nhiều cách mô tả giải phẫu khác Các cách tiếp cận nghiên cứu giải phẫu là: 2.1 Giải phẫu học hệ thống (systemic anatomy) Là mô tả cấu trúc giải phẫu theo hệ thống quan, phận (cùng thực chức năng) nhằm giúp cho người học hiểu chức hệ quan Các hệ quan thể là: hệ da, hệ xương, hệ khớp, hệ cơ, hệ tiêu hố, hệ tuần hồn, hệ hơ hấp, hệ tiết niệu, sinh dục hệ nội tiết Các giác quan phần hệ thần kinh 2.2 Giải phẫu vùng (regional anatomy) Giải phẫu vùng hay giải phẫu định khu (topographical) nghiên cứu mô tả cấu trúc (thuộc hệ quan khác nhau) vùng bao gồm liên quan chúng với Cách mô tả phù hợp với quan điểm “Giải phẫu ứng dụng” hay “Giải phẫu lâm sàng”, nhằm phục vụ chủ yếu cho thầy thuốc lâm sàng hàng ngày phải thực hành khám can thiệp bệnh nhân Cơ thể chia thành vùng lớn như: ngực, bụng, chậu hông đáy chậu, chi, lưng, đầu cổ Mỗi vùng lớn lại chia thành nhiều vùng nhỏ 2.3 Giải phẫu bề mặt (surface anatomy) Là mơ tả hình dáng bề mặt thể người liên hệ với cấu trúc sâu bên Mục đích giúp cho người học hình dung cấu trúc nằm da để áp dụng thăm khám người bệnh, đánh giá thương tổn can thiệp cần thiết 2.4 Giải phẫu phát triển (developmental anatomy) Nghiên cứu mô tả tăng trưởng phát triển thể Sự tăng trưởng phát triển diễn suốt đời người, từ bụng mẹ đến đời, lớn lên, già chết Mỗi giai đoạn thể có phát triển cốt hố riêng Nghiên cứu q trình từ bụng mẹ đến đời gọi phôi thai học Nghiên cứu phát triển người từ nhỏ đến già gọi giải phẫu học trẻ em, giải phẫu học người già Mô tả giải phẫu công việc nhàm chán liên hệ vận dụng kiến thức giải phẫu với môn học khác có liên quan Có nhiều cách tiếp cận để mô tả giải phẫu giải phẫu chức năng, giải phẫu lâm sàng - Giải phẫu chức (functional anatomy) kết hợp mô tả cấu trúc chức quan phận thể - Giải phẫu lâm sàng (clinical anatomy) hay giải phẫu thực dụng việc vận dụng thực tế kiến thức giải phẫu vào vào việc giải vấn đề lâm sàng ngược lại áp dụng kiến thức lâm sàng vào việc mở rộng kiến thức giải phẫu VỊ TRÍ CỦA GIẢI PHẪU TRONG Y SINH HỌC Giải phẫu học môn bản, mở đầu khai sinh tất mơn phân hố phát triển nêu Hình thái học lĩnh vực sinh học sở cho lĩnh vực sinh lý học Giải phẫu sinh lý học môn tách rời Hình thái ln chức năng, hình thái chức Cho nên giải phẫu chức trở thành quan điểm phương châm nghiên cứu mô tả giải phẫu TẦM QUAN TRỌNG CỦA GIẢI PHẪU HỌC TRONG Y HỌC Giải phẫu học môn sở môn sở môn lâm sàng y học Thật vậy, hiểu cấu tạo tế bào mô, quan (mô học), hiểu phát triển cá thể (phôi thai học), chức quan (sinh lý học) hình thái, cấu trúc quan Đối với mơn lâm sàng vậy, người thầy thuốc cần phải có kiến thức giải phẫu thăm khám phủ tạng để chẩn đốn điều trị có kết Vì vậy, Mukhin, thầy thuốc Nga nói: “Người thầy thuốc mà khơng có kiên thức giải phẫu học vơ ích mà cịn có hại” Đặc biệt với môn học hệ ngoại - sản, kiến thức giải phẫu học lại cần thiết Không thể mổ xẻ tốt người sống không nắm vững giải phẫu quan, phận vùng Nhà giải phẫu học tiếng người Pháp Testut viết sách giải phẫu học đồ sộ rằng: “Có thể khẳng định mà khơng sợ q đáng có trường phái giải phẫu đặc biệt giải phẫu định khu nơi đào tạo nhà phẫu thuật giỏi” Theo GS Trịnh Văn Minh: “con người đứng vững đôi bàn chân, Y học giải phẫu học” DANH TỪ VÀ DANH PHÁP GIẢI PHẪU HỌC Mơn khoa học có nhiều từ ngữ chuyên ngành riêng Đối với danh từ giải phẫu học có tầm quan trọng đặc biệt, không riêng cho ngành giải phẫu mà cho tất ngành có liên quan sinh học, thú y y học chiếm tới 2/3 tổng số danh từ y học Mỗi chi tiết giải phẫu có tên riêng, danh từ giải phẫu phải đảm bảo yêu cầu mô tả chi tiết mà đại diện Thuật ngữ giải phẫu quốc tế có nguồn gốc từ tiếng Latin, tiếng Ả Rập tiếng Hy Lạp thể ký tự văn phạm tiếng Latin Trên đường tiến tới danh pháp giải phẫu quốc tế hợp lý để bổ sung thêm chi tiết phát hiện, có nhiều hệ danh pháp giải phẫu Latin khác lập qua kỳ hội nghị Bản danh pháp thuật ngữ giải phẫu quốc tế TA (Terminologia Anatomica) hiệp hội nhà giải phẫu quốc tế thống chấp thuận năm 1998 Hiện tất danh từ giải phẫu mang tên người phát (eponyms) hoàn toàn thay TƯ THẾ GIẢI PHẪU VÀ ĐỊNH HƯỚNG VỊ TRÍ GIẢI PHẪU 6.1 Tư giải phẫu Tư người đứng thẳng tay buông xuôi, mắt bàn tay hướng phía trước Các vị trí cấu trúc giải phẫu xác định theo mặt phẳng không gian 6.2 Các mặt phẳng giải phẫu 6.2.1 Mặt phẳng đứng dọc Là mặt phẳng đứng theo chiều trước sau Có nhiều mặt phẳng đứng dọc song song với nhau, song có mặt phẳng đứng dọc nằm thể chia thể làm nửa đối xứng, phải trái Ngoài ra, cho nửa thể, mặt phẳng đứng dọc mốc để so sánh vị trí ngồi 6.2.2 Mặt phẳng đứng ngang Mặt phẳng đứng ngang Phía sau (lưng) Phía bụng (trước) Mặt phẳng cắt ngang Tư sấp Phía gần Phía xa Phía (đi) Mặt phẳng đứng dọc 10 Tư ngửa 11 Mặt phẳng nằm ngang 12 Mặt phẳng đứng dọc 13 Phía (đầu) Hình 1.1 Các mặt phẳng thể không gian Là mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng theo chiều ngang, từ bên sang bên kia, thẳng góc với mặt phẳng đứng dọc Có nhiều mặt phẳng đứng ngang, song người ta thường lấy mặt phẳng đứng ngang qua chiều dày trước sau thể làm mốc, chia thể thành phía trước phía sau 6.2.3 Mặt phẳng nằm ngang Là mặt phẳng nằm theo chiều ngang, thẳng góc với trục đứng thẳng thể hay thẳng góc với mặt phẳng đứng Có nhiều mặt phẳng nằm ngang khác nhau, song song với chiều nằm ngang phải trái trước sau thể Song có mặt phẳng nằm ngang qua thể, lúc thể chia thành phần * Không nên nhầm mặt phẳng nằm ngang với mặt cắt ngang, hai mặt phẳng trùng Thân xương đe Ngành ngang xương đe Cổ xương búa Trụ dài xương đe Nền xương bàn đạp Trụ trước xương bàn đạp Mỏm đậu xương bàn đạp Cán búa Mỏm trước xương búa 10 Mỏm xương búa 11 Chỏm búa Hình 5.21 Chuỗi xương - Dây chằng có hai dây: từ trần hịm tai tới xương búa (dây chằng búa trên) từ trần hòm tai tới thân xương đe (dây chằng đe trên) - Dây chằng ngồi từ thành trước trần hịm nhĩ tới chỏm cổ xương búa - Dây chằng sau từ miệng lỗ thông hang tới ngành xương đe (dây chằng đe sau) - Dây chằng cố định xương bàn đạp vào cửa bầu dục dây chằng vòng bàn đạp 2.3.3 Các vận động Có hai cơ: Cơ búa hay căng màng nhĩ (m tensor tympani): hình thoi, nằm ống búa ống Dây chằng búa Dây chằng đe sau chạy song song với vòi nhĩ Cơ búa Dây chằng đe Trụ dài xương đe Chỏm búa Cán búa, Cơ búa bám vào gai bướm, vòi nhĩ ống Hình 5.22 Dây chằng chuỗi xương búa mỏm thìa gân con, gân quặt lại tới bám vào đầu cán búa cổ xương búa, co làm cho chỏm xương búa quay ngoài, cán búa vào trong, làm căng màng nhĩ, đồng thời chỏm xương búa quay ngồi kéo ln thân xương đe làm cho ngành thẳng xương đe vào đẩy xương bàn đạp ấn mạnh vào cửa bầu dục làm tăng áp lực nội dịch Cơ búa nghe tiếng nhỏ trầm, nhánh thần kinh chân bướm 310 hay nhánh dây thần kinh hàm chi phối - Cơ bàn đạp (m stapedius): nhỏ hình thoi, nằm ống xẻ thành sau hõm tai (ở trước đoạn cống fallov) Gân thoát mỏm tháp quặt lại tới bám vào chỏm xương bàn đạp, co kéo chỏm xương bàn đạp phía sau vào đồng thời đẩy ngành thẳng xương đe ngoài, thân xương đe bị kéo theo vào trong, kéo chỏm xương búa vào trong, cán búa quay làm chùng màng nhĩ Khi bàn đạp co làm cho xương bàn đạp nghiêng áp lực nội dịch tai giảm, bàn đạp tiếng bổng, tiếng to, có chống đỡ, bảo vệ cho thần kinh tiền đình ốc tai Cơ bàn đạp nhánh dây thần kinh mắt chi phối Ống búa Cơ búa Xương bàn đạp Cơ bàn đạp Mỏm tháp Hình 5.23 Các vận động chuỗi xương 2.4 Hang chũm (autrum mastoideum) Là xoang lớn xương chũm, thuộc vào tai giữa, thơng với hịm nhĩ Hang chùm có thành: - Thành trước: có lỗ đổ vào đường vào hang, thông hang chùm với ngách thượng nhĩ hòm nhĩ - Thành sau liên quan với xoang tĩnh mạch bên thông với số tế bào chùm - Thành hay mái hang chũm liên quan với hố não sau - Thành hay sàn hang chũm, có nhiều lỗ nhỏ thơng với tế bào chùm - Thành trong: liên quan với ống bán khuyên sau - Thành ngoài: tạo nên phần sau ống tai mặt xương thái dương Thành dày 12-15mm 311 Hình đối chiếu hang chũm lên mặt ngồi mỏm chũm hình vng, có diện tích lcm2 phía sau ống tai ngồi Các cạnh sau: cạnh đường ngang trước sau, cách bờ lỗ tai 4mm Cạnh đường song song với cạnh cách cạnh khám, cạnh trước đường tiếp tuyến với bờ sau lỗ tai ngồi vng góc với cạnh Cạnh sau song song với cạnh trước, phía sau cạnh trước khám Trong mỏm chũm có nhiều hang nhỏ gọi tế bào chũm Khi bị viêm hang chùm dẫn đến bị viêm tế bào chũm, mủ làm thủng mỏm chũm chảy Xương đe Tiền đình Hịm tai Ĩc tai Vịi nhĩ Tỵ hầu Hình 5.24 Vịi nhĩ 2.5 Vịi tai (mua auditiva) hay vịi nhĩ eustachi 2.5.1 Mơ tả Là ống thơng hịm tai với tỵ hầu, có tác dụng làm cân áp lực hịm tai với khơng khí bên ngồi nên viêm nhiễm lan toả từ họng hầu vào tai Vòi tai lỗ nhĩ vòi tai thành trước hòm tai, chếch xuống vào trước, tận hết lỗ hầu vòi tai thành bên tỵ hầu, dài xấp xỉ 37 mm 2.5.2 Cấu tạo - Phần xương vịi tai chiếm 1/3 ngồi ống xương xẻ mặt xương đá Nằm ống búa Phía liên quan với động mạch cảnh Phần xương nối với phần sụn eo vòi - Phần sụn chiếm 2/3 sụn sợi, có đầu tiếp với phần xương, đầu thơng với hầu Nằm rãnh vịi tai xương bướm Phân sụn tận lỗ hầu vòi tai nằm sau xương xoăn mũi Vòi tai có lỗ: lỗ nhĩ thơng với thành trước hịm tai; lỗ hầu thơng với thành bên tỵ hầu (giữa tuyến hạnh nhân vòi) Tác dụng vòi nhĩ làm cân 312 áp lực hòm tai với tai ngồi - Niêm mạc phủ vịi tai liên tiếp với niêm mạc hầu quanh lỗ hầu có hạnh nhân vịi Vịi tai mở rộng hay khép nhờ có vài hầu có tác dụng giữ cho áp lực hịm tai thăng với áp lực bên ngồi Vì có thơng nên viêm mũi, viêm hầu điều trị không tốt gây biến chứng viêm tai giữa, viêm xoang chũm Do bệnh học tai với bệnh học mũi họng 2.5.3 Mạch thần kinh vòi tai - Động mạch: gồm có nhánh hầu lên màng não động mạch cảnh - Tĩnh mạch: đám rối chân bướm tĩnh mạch cảnh - Thần kinh: đám rối nhĩ thần kinh thiệt hầu nhánh thần kinh chân bướm dây thần kinh hàm 2.6 Niêm mạc hòm nhĩ Niêm mạc hòm nhĩ phủ thành hòm nhĩ, xương tai, thần kinh nằm hòm nhĩ Niêm mạc hòm nhĩ tạo nên lớp màng nhĩ liên tiếp với niêm mạc hầu qua vòi tai, với niêm mạc hang chùm tế bào chùm qua đường vào hang Niêm mạc tạo nên nếp mạch, căng từ thành hòm nhĩ tới xương tai, số có nếp từ trần hòm nhĩ tới chỏm xương búa, tạo nên nếp búa trên, nếp búa sau, tủi thân xương đe tạo nên nếp đe, phủ xương bàn đạp tạo nên nếp bàn đạp, phủ thừng nhĩ tạo nên nếp thừng nhĩ Các nếp niêm mạc nói ngăn cách giới hạn nên ngách màng nhĩ 2.7 Mạch thần kinh hòm tai 2.7.1 Động mạch - Động mạch hòm nhĩ trước nhánh động mạch hàm cấp máu cho màng nhĩ - Động mạch trâm chùm, nhánh động mạch tai sau, cấp máu cho phần sau hòm nhĩ tế bào chùm - Nhánh đá động mạch màng não 313 - Động mạch hòm nhĩ trên, nhánh động mạch màng não - Động mạch nhĩ dưới, nhánh động mạch hầu lên - Nhánh động mạch ống chân bướm, thuộc động mạch hàm - Động mạch cảnh nhĩ, nhánh động mạch cảnh 2.7.2 Tĩnh mạch Máu đổ xoang tĩnh mạch đá đám rối chân bướm 2.7.3 Bạch huyết Từ niêm mạc hòm nhĩ hang chũm chạy tới hạch mang tai hay hạch cổ sâu 2.7.4 Thần kinh Là đám rối nhĩ thần kinh thiệt hầu đám rối động mạch cảnh thuộc hệ thần kinh giao cảm TAI TRONG (AURIS INTERNA) Là phận nhận cảm tai phức tạp, tai nằm mê đạo nhĩ gồm có hệ thống: - Một hệ thống gồm túi, ống cấu tạo màng, hợp thành hệ thống đóng kín khơng thơng với bên ngồi gọi mê nhĩ màng, lòng mê nhĩ màng chứa chất dịch gọi nội dịch - Một hệ thống gồm hốc, rãnh xẻ xương đá làm khuôn chứa đựng hệ thống gọi mê nhĩ xương Mê nhĩ màng khơng hồn tồn giống mê nhĩ xương, có tiết diện nhỏ nên mê nhĩ màng mê nhĩ xương chúng cách khoang khoang chứa chất dịch gọi ngoại dịch 3.1 Mê nhĩ xương hay mê đạo xương Có phần: tiền đình xương, ống bán khun xương ốc tai xương 3.1.1 Tiền đình xương (vestibulum) Là hốc hình xoan, nằm phía hịm nhĩ, sau ốc tai phía trước ống bán khuyên xương Tiền đình xương đứng thẳng với trục xương đá, có bề trước sau độ 5mm, bề dọc độ 4mm, bề ngang 3mm coi hình hộp có mặt 314 - Mặt ngồi: có cửa sổ bầu dục cửa sổ tròn liên quan với hòm tai - Mặt trong: liên quan 1/3 sau đáy ống tai trong, có ngách: + Ngách cầu phần trước mặt có cầu nang nằm + Ngách bầu dục phía sau mặt có soan nang nằm + Ngách ốc tai phần sau mặt - Mặt trước: liên quan với đoạn cống Fallope thần kinh mặt thông với tầng tiền đình ốc tai lỗ hình bầu dục - Mặt sau có lỗ thơng với ống bán khun - Mặt dưới: có mảnh xương bịt lại đầu mảnh xoắn ốc 3.1.2 Các ống bán khuyên xương (canalis semicircularis ossei) Các ống bán khuyên xương ống hình trụ, đường kính khoảng 0,8mm, cong hình móng ngựa, nằm mặt sau tiền đình mở vào tiền đình đầu, gọi trụ xương Bán khuyên trước Bóng xương trước Ốc tai xương Tiền đình xương Cửa sổ bầu dục Cửa sổ ốc tai Hình 5.25 Mê đạo xương - Một đầu phình gọi bóng xương Trụ có bóng xương gọi trụ bóng xương Các bóng xương có tên với ống bán khuyên tương ứng - Đầu khơng phình ống bán khun ngồi mở trực tiếp vào tiền đình, gọi trụ xương đơn - Đầu khơng phình ống bán khun trước sau hợp lại với mở vào tiền đình, gọi trụ xương chung Ba ống bán khuyên nằm theo mặt phẳng thẳng góc với - Ống bán khuyên trước (canalis semicircularis ossei) gài 15-20mm, nằm mặt phẳng thẳng đứng, vng góc với trục phần đá xương thái dương Đầu ngồi bóng xương trước, mở vào phần ngồi tiền đình Đầu đối diện tạo nên trụ xương chung ống bán khuyên sau đổ vào phần 315 tiền đình - Ống bán khuyên sau (canalis semicircularis posterior) dài 18-22mm, nằm mặt phẳng thẳng đứng, song song với trục phần đá xương thái dương Đầu bóng xương sau, mở vào phần tiền đình Đầu với trụ xương ống bán khuyên trước tạo nên trụ xương chung - Ống bán khuyên (canalis semicirculans lateralis) dài 12-15mm, nằm mặt phẳng nằm ngang cong ngồi, bóng xương ngồi mở vào phía góc ngồi tiền đình, bóng trước, phía cửa sổ tiền đình Đầu trụ xương đơn mở vào tiền đình lỗ trụ xương chung Tác dụng chung ống bán khuyên cho ta có ý niệm chiều hướng vị trí không gian nên đau ống bán khuyên làm ngả hay nghiêng đầu phía ấy, đường bị kích thích gây chóng mặt, thể cân 3.1.3 Ốc tai xương (cochlea) Có hình ốc, xoắn vịng rưỡi, nằm phía trước tiền đình, có đáy ốc tai đỉnh ốc Từ đáy tới đỉnh dài 5mm chiều ngang đáy 9mm Đỉnh hướng trước, ngồi Một phần vịng đáy ốc tai đẩy thành hịm lồi lên, tạo nên ụ nhơ Nhìn chung đáy ốc tai nằm đối diện với đáy ống tai Về cấu tạo, ốc tai gồm có trụ ốc tai, ống xoắn ốc mảnh xoắn xương - Trụ ốc: trục xương hình nón, trung tâm ốc tai từ đỉnh tới đáy ốc Đáy trụ tương ứng với đáy ốc tai Trong lịng trụ có ống nhỏ chạy dọc để sợi thần kinh ốc tai qua, gọi ống dọc trụ ốc - Ống xoắn ốc: ống dài 30mm, đường kính giảm dần từ đáy đỉnh, quấn vòng rưỡi quanh trụ ốc tai Nơi tận hết ống tạo nên đỉnh ốc tai Vòng đáy ống xoắn ốc có phần nhơ vào thành hịm nhĩ, tạo thành ụ nhơ có cửa sổ ốc tai thơng với hịm nhĩ, có màng nhĩ phụ đậy Vùng đáy ống xoắn ốc thông với tiền đình xương cịn có lỗ mở vào cống ốc tai, cống dẫn tới lỗ mặt phần đá xương thái dương - Mảnh xoắn xương: mảnh xương mỏng nhô từ trụ ốc tai quấn quanh trụ, theo đường xoắn ốc (như đường gờ đinh vít) Mảnh xoắn xương có bờ, bờ dính vào trụ ốc tai, một.bờ tự nhơ vào lịng ống xoắn ốc chia lịng ống thành tầng: tầng tiền đình 316 tầng màng nhĩ Trên người sống, từ bờ tự mảnh xoắn xương tới thành ngồi ống xoắn ốc có màng ngăn cách tiếp phần lại tầng Bề rộng mảnh xoắn xương giảm dần từ đáy tới đỉnh ốc tai Ở đỉnh ốc tai, mảnh xoắn ốc tận hết mỏm hình móc, gọi móc mảnh xoắn Giữa đỉnh ống xoắn ốc móc mảnh xoắn có khe hở, gọi khe xốy ốc, qua tầng tiền đình thơng với tầng màng nhĩ Dọc theo bờ tự làm thành rãnh mảnh xoắn xương có loạt lỗ nhỏ mở vào loạt ống nhỏ chạy ngang qua bề dày mảnh xoắn, từ bờ tự đến bờ dính mảnh, cho sợi thần kinh ốc tai qua liên tiếp với ống dọc trụ ốc Dọc theo điểm chuyển tiếp liên tiếp hệ thống ống ngang dọc, nghĩa dọc theo bờ dính vào trụ ốc mảnh xoắn ốc ống, gọi ống xoắn trụ ốc, hạch xoắn ốc tai nằm 3.2 Mê nhĩ màng (labyrinthus membranaceus) Mê đạo màng hệ thống ống túi màng chứa đầy nội dịch nằm mê đạo xương nhỏ mê đạo xương nhiều Mê đạo màng bao gồm: mê đao tiền đình mê đao ốc tai 3.2.1 Mê đạo tiền đình (labyrinthus vestibularis) Gồm có: soạn nang, cầu nang, túi màng nằm tiền đình, ống bán khuyên màng nằm ống bán khuyên xương hệ thống ống màng nhỏ khác Các ống bán khuyên màng mẽ vào soạn nang, soan nang thông với cầu nang ống soạn cầu nang Cầu nang nối với ống ốc tai qua ống nối ống soạn cầu nang lại đổ vào ống nộ] dịch, ống tận hết túi nội dịch * soan nang (utriculus): túi hình soan chiếm phần tiền đình, nằm áp vào ngách bầu dục thành tiền đình Trên thành ngồi soan nang có vết soạn nang, nhận sợi soan nang thần kinh tiền đình Từ phần trước soan nang có ống nhỏ, gọi ống soạn cầu nang, nối soan nang cầu nang đổ vào ống nội dịch Các ống bán khuyên đổ vào soan nang lỗ * Cầu nang (sacculus): là.một túi nhỏ soạn nang, hình cầu, phía trước soan nang nằm ngách cầu thành tiền đình xương Trên 317 thành trước cầu nang có vết cầu nang, nhận sợi cầu nang thần kinh tiền đình ốc tai Từ phần sau cầu nang tách ống soạn cầu nang đổ vào ống nội dịch * Các ống bán khuyên màng (ductus semicirculares): ống màng nhỏ, nằm ống bán khuyên xương, đường kính 1/4 đường kính ống bán khuyên xương Có ống bán khuyên màng tương ứng với ống bán khuyên xương mang tên: ống bán khuyên trước, ống bán khuyên sau ống bán khuyên Bán khuyên Dây ốc tai Xoan nang Cầu nang Bán khuyên màng Mỗi ống bán khun màng có Hình 5.26 Mê đạo màng đầu mở vào soạn nang, gọi trụ màng Cũng ống bán khuyên xương, trụ khơng phình ống bán khun ngồi đổ vào soạn nang, gọi trụ màng đơn Trụ màng khơng phình ống bán khuyên trước sau hợp lại để đổ vào soạn nang, gọi trụ màng chung Trụ phình tạo nên bóng, gọi trụ màng bóng: có bóng màng ống bán khuyên màng: bóng màng trước, bóng màng sau bóng màng ngồi * Các ống tiền đình màng: - Ống soạn cầu nang: ống màng nhỏ, nối soan nang với cầu nang thông với ống nội dịch - Ống nội dịch: liên tiếp với ống soạn cầu nang, chạy qua cống tiền đình xương đá tận hết túi nội dịch - Túi nội dịch: túi màng, phình nơi tận hết ống nội dịch, nằm màng não cứng, mặt sau phần đá xương thái dương - Ống nối ống màng nhỏ, ngắn, nối phần cầu nang đáy ốc tai màng 3.2.2 Mê đạo ốc tai (labyrinthus cochlearis) Là ống màng, dài 32cm, nằm ống xoắn ốc xương, dọc theo khoảng thành ống bờ tự mảnh xoắn xương ống ốc tai màng xoắn vòng rưỡi ống xoắn ốc xương, bên có chứa 318 nội dịch với mảnh xoắn xương tạo thành vách kín, chia khoang ngoại dịch ống xoắn ốc xương thành tầng: tầng tiền đình tầng màng nhĩ Trên thiết đồ cắt ngang ống ốc tai màng có hình tam giác, với thành: thành màng nhĩ, thành tiền đình thành ngồi * Thành màng nhĩ ống ốc tai: chủ yếu mảnh hay màng nền, cấu tạo thớ sợi căng từ bờ tự mảnh xoắn xương tới thành ống xoắn ốc Nằm mảnh loạt cấu trúc thượng mơ dày lên biệt hố cao độ, tạo nên quan xoắn ốc (cơ quan Corti), nơi nhận cảm thính giác sợi thần kinh ốc tai * Thành ống ốc tai: tạo nên phần dày lên màng xương thành ống xoắn ốc, gọi mào xoắn hay dây chằng xoắn Phan mào xoắn lồi vào bên ống xoắn ốc bờ mảnh nền, gọi mào cho màng bám * Thành tiền đình ốc tai: tạo nên màng mỏng từ màng xương phủ mảnh xoắn xương tới thành ngồi ống xoắn ốc, gọi màng tiền đình 3.3 Nội dịch, ngoại dịch chế nghe 3.3.1 Nội dịch Mê nhĩ màng chứa chất dịch lỏng gọi nội dịch Đó chất dịch tương tự chất dịch tế bào protein Nội dịch tiết từ mào xoắn 3.3.2 Ngoại dịch Mê nhĩ màng nằm khoang ngoại dịch, khoang giới hạn thành xương mê nhĩ xương Khoang ngoại dịch chứa ngoại dịch Ngoại dịch có thành phần giống nước não tuỷ, có nhiều protein nước não tuỷ Như mê đạo màng ngâm ngoại dịch chứa chất nội dịch Khoang ngoại dịch ống xoắn ốc mảnh xoắn xương ống ốc tai màng chia thành tầng: tầng tầng tiền đình, tầng tầng màng nhĩ, hai tầng thông với đỉnh ốc tai qua khe xoắn ốc đỉnh ống xoắn ốc Tầng màng nhĩ ngăn cách với hịm nhĩ màng nhĩ phụ, lại thơng với khoang nhện qua cống ốc tai 319 3.3.3 Cơ chế nghe * Đường khí đạo: nhận cảm âm kích thích tế bào có lơng quan xoắn ốc, nằm màng ống ốc tai màng Sóng âm từ khơng khí qua loa tai ống tai ngoài, tới màng nhĩ chuyển thành rung động học, truyền qua chuỗi xương tới cửa sổ tiền đình Những rung động truyền vào ngoại dịch chuyển động xương bàn đạp cửa sổ tiền đình lan toả qua tầng tiền đình tới đỉnh ốc tai, qua khe xoắn ốc tới ngoại dịch tầng màng nhĩ, cân rung động bù trừ màng nhĩ phụ cửa sổ ốc tai Kích thích theo vùng tế bào có lơng quan Com kết chuyển động sóng ngoại dịch, dẫn đến thụ cảm âm truyền theo sợi thần kinh ốc tai lên não * Đường cốt đạo: sóng âm từ khơng khí đập trực tiếp vào da đầu truyền xung động vào xương làm chuyển động chuối xương (quá trình diễn biến trên) 3.4 Mạch, thần kinh tai 3.4.1 Mạch tai - Động mạch: động mạch mê đạo nhánh động mạch tiểu não trước thuộc động mạch Động mạch chia thành nhánh: + Nhánh ốc tai chia thành 12 - 14 nhánh nhỏ chạy theo ống trụ ốc, cấp máu cho trụ, mảnh xoắn xương mảnh Các nhánh nhỏ tạo nên cuộn tiểu động mạch ốc tai + Nhánh tiền đình cấp máu cho soạn nang, cầu nang ống bán khuyên - Tĩnh mạch: nhánh tiền đình kèm động mạch nhận tĩnh mạch xoắn trụ ốc trụ ốc, tạo nên tĩnh mạch mê đạo, tĩnh mạch mê đạo tận hết phần sau xoang tĩnh mạch đá xoang ngang 320 3.4.2 Thần kinh Thần kinh tiền đình ốc tai vào ống tai phân chia thành nhánh chính: phần ốc tai đến quan xoắn ốc, đảm nhận chức nghe Phần tiền đình vào ống bán khuyên, soan nang cầu ngang, đảm nhận chức thăng 3.4 Ống tai Là ống xương đào phần đá xương thái dương, hướng từ sau trước, từ ngồi, dài trung bình lcm, đường kính 5mm Trong ống có thần kinh tiền đình ốc tai thần kinh mặt Ống mở mặt sau phần đá xương thái dương lỗ, gọi lỗ tai Phần tận ống tai phần đá, gọi đáy ống tai Trên đáy ống có mào ngang, chia đáy ống thành tầng: - Tầng gồm khu: khu trước diện thần kinh mặt, có lỗ ống thần kinh mặt để sợi thần kinh mặt chui qua Phần sau diện tiền đình có sợi từ soan nang ống bán khuyên thần kinh tiền đình ốc tai qua - Tầng dưới: khu sau diện tiền đình dưới, có sợi từ cầu nang thần kinh tiền đình ốc tai qua Khu trước diện ốc tai tương ứng với đáy trụ ốc tai, có dải lỗ xoăn ốc đế sợi thần kinh ốc tai qua 321 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu học (sách dùng cho quân y sĩ) Nhà xuất Y học Thể dục thể thao Hà Nội 1962 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ Nhà xuất Y học Hà Nội 1973 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi Nhà xuất Y học 1977 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu ngực, bụng Nhà xuất Y học Thể dục thể thao 1965 Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Bài giảng Triệu chứng nội khoa Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Bài giảng sinh lý học Đại học Y khoa Thái Nguyên Trường Dại học Y khoa Thái Nguyên Bài giảng Mô học Trịnh Văn Minh Giải phẫu người tập 1, tập Nhà xuất Y học, Hà Nội 2005 Nguyễn Quang Quyền Bài giảng giải phẫu học tập 1, tập Nhà xuất Y học thành phơ Hồ Chí Minh 1993 10 Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Giải phẫu Giải phẫu người (sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa) Nhà xuất Y học 2006 11 Giấy J.: Anatomy descriptive and applied; Thirtyfiveth Edition, 1987; Longmans, Geen and Co Lon don Newyork Toronto 12 Testut L & Latarjet A: Traite’ D’Anatomie humain; Tome I; II; III; IV; V; G Don & CIE, Paris 1949 13 KimberGray-Stackpoles.: Anatomy and phys1ology; Seventeenth Edition W B Saundrers company 1993 14 Pansky B.; Hous E.L.: Review of gross Anatomy, Second Edition The Macmillan company 1971 15 Barbara R Landau.: Essential Human anatomy and Physiology Cott, Fresman Company 1976 16 Gerard J Toratora.: Principles ofhuman anatomy: Publish Inc; 10 East 53d Stresst, New York, NY 10022; Coppyright @ 1986 17 Kem M Van de graff.: Human anatomy Fifth edition WCB Mc Graw-Hill 1998 322 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BÀI GIẢNG PHẪU THUẬT HỌC Tập Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS NGUYỄN TIẾN DŨNG Sửa in: NGUYỄN TIẾN DŨNG Trình bày bìa: CHU HÙNG KT vi tính: NGUYỄN TIẾN DŨNG In 3000 cuốn, khổ 19 x 27cm Xưởng in Nhà xuất Y học Giấy phép xuất số: 763 - 2008/CXB/24 - 102/YH xong nộp lưu chiểu quý III năm 2008 ... Delta Delta ngực to, đáy rãnh ta sờ thấy mỏm quạ Cơ trám TK bì cánh tay Cơ to TM nách Cơ vai Cơ ngực to TK lưng to 10 Cơ ngực bé TK to 11 TK bì căng tay TK quay 12 Tk trụ ,13 .ĐM nách 14 TK 15 TK... Xương cổ tay 10 Xương đ? ?t bàn tay 11 Xương đ? ?t ngón tay 12 Mỏm trâm quay 13 Xương quay 14 Đài quay 15 Hố cầu 16 Mấu động to xương cánh tay 17 Mỏm vai Hình 2 .1 Hệ thống xương khớp chi 1. 1 Xương... bệnh, đánh giá thương t? ??n can thiệp cần thi? ?t 2.4 Giải phẫu ph? ?t triển (developmental anatomy) Nghiên cứu mô t? ?? t? ?ng trưởng ph? ?t triển thể Sự t? ?ng trưởng ph? ?t triển diễn su? ?t đời người, t? ?? bụng mẹ