Chị hân BỆNH án đtđ

BỆNH ÁN HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ HỒNG HẢI Tuổi: 72 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: già (trước buôn bán) Địa chỉ: ấp Mỹ Phước, xã Mỹ Bình, thị xã Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng Thời gian vào viện: 18h53p, ngày 20 tháng 12 năm 2021 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: sưng bàn chân (P) Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, sau bệnh nhân giặt đồ xong nằm nghỉ phát bàn chân (P) sưng nề đỏ, khơng đau vị trí mu bàn chân, ngón 1, đốt gần ngón Bệnh nhân khai khơng sốt, khơng lạnh run, có dịch vàng hơi, khơng xử trí Sau bàn chân ngày rỉ nước nhiều sưng nề nhiều nên người nhà đưa đến khám bệnh viện Ngã Năm Tại bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết/ Nhiễm trùng bàn chân (P)/ Đái Tháo Đường Type II/ Tăng huyết áp điều trị xử trí Insulin Mixtard 20 UI (TDD), Cefotaxim 2g lọ (TMC), Tobramycin 80 mg ống (TMC), NaCl 0,9% 500ml (TTM) kết cận lâm sàng ghi nhận: BC 41880/mm3, Neu 92,2%, HbA1C 8,2%, Glucose máu 27,3 mmol/L Sau bệnh chuyển tuyến đến bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng • Tình trạng lúc nhập viện − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt − Bàn chân (P) loét rỉ dịch, mô xung quanh tấy đỏ, đầu ngón hoại tử đen − DHST: Mạch: 96 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 170/100mmHg • Nhiệt độ: 38,5°C Diễn tiến bệnh phòng Ngày 1(21/12): Sốt 38.5°C Bàn chân (P) loét rỉ dịch, mô xung quanh tấy đỏ, đầu ngón hoại tử đen Ngày 2( 22/12): Hết sốt Bàn chân (P) loét rỉ dịch, mơ xung quanh tấy đỏ, đầu ngón hoại tử đen 21h10 22/12: tiến hành phẫu thuật Chẩn đoán trước sau phẫu thuật: Nhiễm trùng hoại tử bàn chân (P)/ Đái tháo đường type + Tăng huyết áp giai đoạn theo JNC VII Phương pháp phẫu thuật: làm mỏm cụt 1/3 cẳng chân (P) Phương pháp vơ cảm: Gây tê tủy sống Trình tự phẫu thuật: - Bàn chân (P) hoại tử ngón, nề đỏ đến cổ chân, rỉ dịch hôi - Rạch da 1/3 cẳng chân (P) tạo hình mỏm cụt, bóc tách vào bộc lộ xương chày, xương mác, mạch máu, thần kinh, tiến hành: - Thiết đoạn 1/3 xương chày xương mác (P) - Kẹp cột thắt tất mạch máu, thần kinh đoạn 1/3 cẳng chân (P) - Rửa - Khâu che xương - Khâu lớp Ngày (23/12) (Hậu phẫu N1): Ăn cháo lỏng, tiểu được, trung tiện sau 6h sau mổ Đau nhức mỏm cụt 1/3 cẳng chân (P) Ngày (24/12 - Hậu phẫu N2): Ăn cháo lỏng, đau nhức vết mổ nhiều Ngày 5-6 (25-26/12 - Hậu phẫu ngày 3, 4): Ăn cháo lỏng kèm rau thịt, giảm đau vết mổ • Tình trạng (Hậu phẫu N5): Còn đau nhức mỏm cụt Tiền sử a Bản thân: • Nội khoa: − Lần đầu phát ĐTĐ type2 cách 6-7 năm TTYT huyện Ngã Năm với triệu chứng mệt mỏi, tiểu nhiều, gầy nhiều, xét nghiệm Glucose mao mạch 400mg%, uống thuốc không rõ loại lần/ ngày (sáng, chiều) liên tục đến Có tái khám tháng TTYT huyện chưa ghi nhận co tầm soát biến chứng bệnh − Thường xuyên tê chân cách 2-3 năm − Tăng huyết áp #7 năm, chẩn đốn TTYT huyện Ngã Năm, khơng rõ huyết áp cao nhất, HA dễ chịu 120-130 mmHg, uống thuốc khơng rõ loại • Ngoại khoa: Mổ đục thủy tinh thể #2-3 năm • Thói quen: − Hồn cảnh gia đình: sống mình, khơng chồng con, người thân nhà riêng − Không hút thuốc, không uống rượu − Ít vận động (chỉ làm công việc nhà nhẹ nhàng), không tập thể dục − Ăn uống không kiêng cử, thường ăn bữa chén cơm kèm rau thịt 3-4 bữa ăn nhỏ, ăn thêm trái cam, quýt, mận, ổi, bánh lọt, bún − Đi chân trần nhà, mang vớ dép cao su quai ngang ngồi b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: lúc giờ, ngày 27/12/2021 (hậu phẫu N5) a Tổng trạng: − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt − Da niêm hồng − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm − Móng hồng, bóng, long tóc không dễ gãy rụng − Bàn chân (T) phù mềm, trắng, ấn lõm, khơng đau − Thể trạng trung bình BMI= 20,8 kg/m2 (CC: 1m55, CN: 50Kg) − Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: Nhịp thở: 88l/p 24l/p Huyết áp: 120/60mmHg Nhiệt độ: 37oC b Khám phổi: − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ − Rung hai bên − Gõ − Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rale c Khám tim mạch: − Mỏm tim nằm khoang liên sườn 4-5 đường trung địn trái, khơng thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường − Harzer (-), không rung miu − T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, tần số tim − Mạch quay, mạch khoeo rõ bên, mạch mu chân (T) rõ d Khám bụng: − Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở − Nhu động ruột 6l/p − Gan, lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú e Khám xương khớp − Sức tay bên 5/5 − Phản xạ gân gối (T): 0, (P): 1+, Gân gót (T) khơng rõ − khớp gối không sưng − Các khớp không giới hạn vận động f Khám nội tiết − Bàn chân (T) đủ ngón, cịn đường cong sinh lý, đầu móng hồng, sờ chi ấm, khô, CRT < 2s − Vết mổ mỏm cắt 1/3 cẳng chân (P) khô, không sưng đỏ − Vết lt hoại tử khơ mặt lịng ngón chân (T) đường kính #1cm, cạnh bên ngón tay (P) khóe móng tay ngón − g Khám thần kinh − Không dấu thần kinh khu trú − Cảm giác nông sâu bên h Khám quan khác : chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, vào viện sưng bàn chân (P) Hiện hậu phẫu N5 làm mỏm cụt 1/3 cẳng chân (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thâ n: sốt 38,50C, nhịp tim 96l/p,nhịp thở 24l/p, bạch cầu 41880/mm3 − Vết mổ khô không sưng đỏ, mạch khoeo rõ bên − Vết lt hoại tử khơ mặt lịng ngón chân (T) đường kính #1cm, cạnh bên ngón tay (P) khóe móng tay ngón − Phản xạ gân gối (T): 0, (P): 1+, Gân gót (T) khơng rõ − Tiền sử: ĐTĐ type #6-7 năm Tê chân #2-3 năm THA # năm Chẩn đoán sơ Hậu phẫu ngày làm mỏm cụt 1/3 cẳng chân (P)/ĐTĐ type biến chứng nhiễm trùng nặng bàn chân (P) theo IDSA + Tăng huyết áp giai đoạn theo JNC VII nguy cao theo ESC 2019 Biện luận - Bệnh nhân ĐTĐ type thỏa tiêu huẩn đường huyết thời điểm phát glucose máu #400mg% kèm theo triệu chứng tiểu nhiều sụt cân nhiều (5kg/3 tháng) - Nhiễm trùng vết loét hoại tử bàn chân (P) nghi nhận bệnh nhân có sốt 38,50C lúc nhập viện, sưng đỏ bàn chân (P),mạch 96l/p, nhịp thở 24l/p, bạch cầu 41880/mm3, neutro 92,2% - Tăng huyết áp giai đoạn theo JNC VII huyết áp cao ghi nhận đến 170 mmHg; nguy cao bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn kèm đái tháo đường có biến chứng quan đích Đề nghị cận lâm sàng kết cận lâm sàng a Đề nghị cận lâm sàng: − Glucose máu − Lấy dịch bàn chân nhuộm gram, làm kháng sinh đồ − Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser − Định lượng CRP − Hóa sinh máu:, ure, creatin, AST, ALT, điện giải đồ − Choleserol, LDL-c, HDL-c, TG − PT, APTT, INR − Định nhóm máu ABO, Rhesus − Siêu âm Doppler mạch máu chi − ECG − Microalbumin niệu − Tổng phân tích nước tiểu 11 thơng số − X-quang ngực thẳng b Kết cận lâm sàng có: − Cơng thức máu: 21/12 Số lượng HC 3.6x1012/L Hb 11.8 g/Dl Hct 35.7% MCV 99.4 Fl MCH 32.7 pg Số lượng TC 196x109/L Số lượng BC 28.1x109/L(tăng) Neu 24.8 (88,3%)(tăng) Lym 1,6(5,5) Mono − Hóa sinh máu: 1,7 (5,9) giờ, 21/12 Ure (2.5-7.5mmol/L) Creatinin (tăng) (53-120µmol/L) eGFR 15h37, 21/12 22/12 6h, 24/12 16h,24/12 73 72,25 (>=60ml/min/1.73 m2 ) AST (≤37U/L) 74,7 ALT (≤40U/L) Na+ 54 134,4 (135-145mmol/L) (giảm) K+ (3.5-5mmol/L) 3,66 140,7 2,93 139,1 4,01 (giảm) Cl(98-106mmol/L) Ca2+ (1.17-1.29umol/L) CRP(0-10 mg/L) 97,56 102,14 0,79 0,89 (giảm) 177,96 (giảm) (tăng) − Đường huyết: 100,98 1,21 133,8(g) 132,2(g) (giảm) 2,94 (giảm) 3,34 (giảm) (giảm) 97,13 95,97 0,98 0,94 (giảm) (giảm) Ngày 21/12 Ngày 22/12 4h 10h 14h 238 mg% 250 mg % 285 mg 231 95 mg% 400 mg 165 % mg% % mg% Insulin Mixtar d 08 UI (TDD) Insulin Actrapi d 08 UI (TMC) 20h Insul in Mixt ard 08 UI (TD D) 8h Insulin NPH 10 UI (TDD) 14h 16h30 Insulin Actrapi d 15 UI (TMC) Ngày 23/12 19h 5h 180 mg % 147 216 mg% mg% Insul in NPH 10 UI (TD D) 8h 20h Insuli n NPH 08 UI (TDD ) − Đông cầm máu (22/12) PT (9,4-12,5 s) 15 PT% (>= 70) 63 INR (0,85- 1,14) 1,36 aPTT (25,1-36,5s) 27,5 TT (10,3 – 16,6s) − Nhóm máu: O+ 16,4 − Kháng sinh đồ (23/12): Klebsiella pneumoniae với kết nhạy toàn kháng sinh thử nghiệm − ECG: Nhịp nhanh xoang tần số 115l/p − X-quang ngực thẳng: Chưa ghi nhận bất thường − Siêu âm Doppler mạch máu: + Hệ động mạch chân: • 2D: thành mạch xơ vữa, khơng phình, khơng huyết khối • Doppler: Bắt màu, bắt phổ bình thường + Hệ tĩnh mạch nơng sâu: • 2D: Thành mạch đè xẹp, khơng huyết khối • Doppler: bắt màu, bắt phổ bình thường Thời gian xuất phổ ngược, đè ép quanh rốn T