Bệnh án Đái tháo đường

BỆNH ÁN NỘI TIẾT I • • • • II - - - HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ BÊ Tuổi: 76 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( trước buôn bán) Địa chỉ: Ấp Trường Khương, xã Trường Xuân, huyện Thới Lai, Cần Thơ Ngày vào viện: 10 16 phút, ngày 19 tháng 04 năm 2022 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: sưng đau bàn chân T Bệnh sử Cách nhập viện tháng, bệnh nhân nhà bị vấp té, móng chân ngón III, chân (T), sau phần móng sưng,đau, phù rỉ dịch màu vàng máu, người nhà khơng xử trí thêm Sau đó, bệnh nhân đến khám phịng khám tư có bơi thuốc uống thuốc (khơng nhớ rõ loại) vết thương khơng lành, cịn sưng đỏ đau, rỉ dịch vàng Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy tê nhiều bàn chân (T), đau tê tăng nhiều vận động, giảm tê, đau nghỉ ngơi, tê, đau ngày tăng, sưng đỏ nhẹ, kèm xuất chấm đen vùng tổn thương trước Đến ngày nhập viện, tê ngày nhiều, bàn chân (T) sưng nhiều, tăng đau, vùng chấm đen lan rộng ngón III bàn chân(T), Người nhà lo lắng nên đưa đến Trung Tâm Y Tế huyện Thới Lai, bệnh nhân rửa vết thương chuyển đến bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tình trạng nhập viện: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt +Sưng nề đau bàn chân trái, hoại tử ngón III bàn chân T nhiễm dịch đục +Tim + Phổi + Bụng mềm +DHST: Mạch: 80 lần/phút HA: 110/60 mmHg SpO2: 98% Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 38oC Diễn tiến bệnh phòng: + Ngày (19/04): bệnh nhân định mổ cấp cứu + Ngày ( 20/04): mỏm cụt ngón III bàn chân T lộ gân xương, chảy dịch mủ đục, phù nề nóng đỏ xung quanh vết thương, không sốt, ăn uống ngủ + Ngày (21/04): bàn chân T sau mổ vết thương ứ dịch máu, khơng sốt, ăn uống + Ngày tới ngày ( 22-24/04): Không sốt, vết thương ngón III chân T rỉ dịch mủ, ăn uống Tình trạng tại: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt +Khơng sốt + Cịn phù nề bàn chân T, ấn đau + Mỏm cụt ngón III chân T rỉ dịch máu thấm băng Tiền sử a Bản thân • Nội khoa: Đái tháo đường type # 20năm, uống thuốc theo dõi ngày • Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Thói quen: ăn uống kém, đủ bữa ăn bữa chén cơm, ăn rau xanh, chất xơ, không ăn trái không ăn thêm bữa phụ khác, uống nước, lối sống tỉnh • Hồn cảnh gia đình: sống trai dâu • Phụ khoa: Mãn kinh năm 41 tuổi a) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng : lúc giờ, ngày 25/04/2021 ( Hậu phẩu ngày thứ 7) 4.1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm Móng hồng, bóng, lơng tóc khơng dễ gãy rụng Sưng nề, tê bì bàn chân (T), ấn khơng đau Mỏm cụt ngón III chân ( T ) Thể trạng trung bình BMI= 22,9 kg/m2 (CC: 1m55, CN: 55Kg) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 24l/p Nhiệt độ: 37oC 4.2 Khám nội tiết • Vết mổ mỏm cụt ngón III bàn chân T rỉ dịch máu thấm băng • Bàn chân phải đủ ngón, cịn đường cong sinh lý, đầu móng hồng, sờ chi ấm, khơ, CRT