Thuốc ức chế miễn dịch CXK

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN Ths Bs Võ Hoàng Nghĩa NỘI DUNG I KỂ TÊN CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH II NẮM ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH, LIỀU THUỐC III CÁCH SỬ DỤNG THUỐC UCMD TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH THẬN Miễn dịch tế bào: - Tế bào lympho T, tương tác với kháng nguyên trình diện tế bào nội mơ, tế bào gian mạch, tế bào biểu mô cầu thận Q trình gây dính tế bào Các tế bào lympho T sau giải phóng cytokin hấp dẫn tế bào bạch cầu khác - Các tế bào T độc tế bào (T-CD8) trực tiếp gây tổn thương cầu thận Tế bào lympho T hỗ trợ (T-CD4) đại thực bào có tầm quan trọng hoạt hóa tế bào lympho B - Các tế bào T độc tế bào, tế bào giết tự nhiên (NK), tế bào T độc phụ thuộc kháng thể, tham gia vào chế gây tổn thương cầu thận - Các yếu tố hòa tan chiết xuất từ tế bào T có vai trị quan trọng bệnh sinh gây protein niệu viêm cầu thận tổn thương tối thiểu, viêm cầu thận ổ nguyên phát ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH THẬN Miễn dịch dịch thể: Kháng nguyên ngoại sinh + Có cấu trúc tương tự kháng nguyên cầu thận Các kháng thể tương ứng với kháng nguyên này, phản ứng chéo với kháng nguyên cầu thận + Làm bộc lộ kháng nguyên HLA lớp II tế bào cầu thận, làm kháng nguyên trình diện với tế bào lympho T, gây đáp ứng miễn dịch + Hoạt hóa tế bào B, số chúng tổng hợp tự kháng thể kháng thận ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH THẬN Miễn dịch dịch thể: Các kháng nguyên nội sinh màng cầu thận, diềm bàn chải tế bào ống lượn gần, tế bào biểu mô cầu thận, tế bào nội mô mao mạch cầu thận Kháng thể tuần hoàn tới phản ứng với kháng nguyên cầu thận ống thận ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH THẬN Các yếu tố khác: + Bổ thể lắng đọng cầu thận trực tiếp gây tổn thương cầu thận + Gốc oxy tự phản ứng với acid béo khơng bão hịa màng tế bào gây tổn thương màng tế bào, làm biến đổi trình vận chuyển ion qua màng làm thay đổi tính thấm màng tế bào cầu thận + Bạch cầu đơn nhân đại thực bào tác động gây tổn thương cầu thận, thơng qua giải phóng cytokin, yếu tố hóa ứng động, yếu tố trung gian gây viêm khác + Cytokin: Interleukin-I (IL-I) yếu tố hoại tử khối u (TNF) gây tổn thương tế bào nội mô Interferon tế bào lympho T tiết, gây tổn thương tế bào nội mô cách làm bộc lộ kháng nguyên HLA lớp II bề mặt tế bào nội mô Tiếp theo, tế bào hoạt hóa q trình miễn dịch gây đáp ứng miễn dịch I CÁC LOẠI THUỐC UCMD I.CORTICOSTEROID: prednisone, methylprednisone II.CÁC CHẤT ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÔNG PHẢI CORTICOID: Cyclophosphamid, azathioprin III CÁC CHẤT SINH HỌC CĨ TÍNH ỨC CHẾ MIỄN DỊCH ANTICALCINEURIN: Cyclosporin IV.HUYẾT THANH CHỐNG TẾ BÀO LYMPHO V CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG VI CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC: Mycophenolat mofetil (MMF.Cellcept) I CORTICOSTEROID - Prednisolon viên 5mg - Methylprednisolon: + Medrol viên 16mg, medexa viên 16mg, + Solumedrol 20mg, 40mg, 80mg, + Methylprednisolon lọ 500mg, 1.000mg I CORTICOSTEROID Prednisone 5mg = methylprednisone 4mg= 0,74mg dexamethasone = 20mg hydrocortisone CORTICOSTEROID C CÁCH THỨC SỬ DỤNG UCMD TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP GHÉP THẬN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT BỆNH THẬN IGA VIÊM THẬN LUPUS GHÉP THẬN - Phác đồ chống thải ghép: +Với thuốc: Corticoid Azathioprin/Mycophenolat mofétil Cyclosporin/Tacrolimus +Với thuốc: Corticoid Azathioprin/Mycophenolat mofétil Cyclosporin/Tacrolimus Globulin kháng lympho - Phác đồ dự phòng thải ghép: +Corticoid - Azathioprin Sal - Cyclosporin +Corticoid - MMF - Anti CD25 – Cyclosporin Azathioprine Liều lượng: Ghép thận: + Liều ban đầu thường - mg/kg, dùng lần ngày, ngày ghép, số trường hợp dùng đến ngày trước ghép + Azathioprin lúc đầu thường tiêm tĩnh mạch dạng muối natri, sau dùng viên (với liều) sau mổ ghép thận + Tiêm tĩnh mạch dùng cho người bệnh không dung nạp thuốc uống + Liều trì thường giảm cịn - mg/kg/ngày Cyclosporin Dự phòng thải loại mảnh ghép : Liều uống bắt đầu thường dùng: 10 - 15 mg/kg, uống lần, bắt đầu - 12 trước ghép, 10 - 15 mg/kg ngày - tuần sau phẫu thuật, giảm 5% tuần tới liều trì - mg/kg ngày (theo dõi nồng độ máu chức thận để điều chỉnh liều); liều thấp dùng đồng thời với thuốc giảm miễn dịch khác (ví dụ, corticosteroid) HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT - Phác đồ theo thể sang thương (Bài HCTH) - Corticoid: + Tấn công: – 1,5 mg/kg/24 giờ, rung bình tuần, kéo dài tới 12-16 tuần (với thể viêm cầu thận màng tăng sinh) Cho uống lần vào sáng sau ăn, (giảm liều dần tuần 10 mg) + Cũng cố: 0,5 mg/kg/24 giờ) – tháng, giảm liều dần tuần mg + Duy trì: 10mg/24 (2 viên/ngày) cho uống cách ngày 10mg thêm 2- tháng ngừng tiêm bắp ACTH (synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày ngày cách nhật để kích thích tuyến thượng thận tiết corticoid HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT (ĐỀ KHÁNG CORTICOID) + Cyclophosphamide (50 mg): dùng liều 2-2,5mg/Kg/ngày,tấn công 4-8 tuần Khi protein niệu âm tính trì 50mg/ngày thời gian 4-8 tuần Cần theo dõi trì số lượng bạch cầu không 4,5 giga/lit (uống nhiều nước) + Azathioprine (50 mg): dùng liều 1-2mg/kg/ngày Cần theo dõi số lượng bạch cầu tiểu cầu + Cyclosporine A (25 mg,50mg,100mg):dùng liều 3-5mg/kg/ngày, uống chia hai lần, thời gian 6-12 tháng tùy trường hợp (ngưng tháng điều trị không đáp ứng, theo dõi chức ăng thận) + Mycophenolate mofetil (250 mg, 500mg) Mycophenolate acid (180 mg, 360mg,720 mg): dùng liều 1-2 g /ngày (uống chia lần ngày) đến 12 tháng BỆNH THẬN IGA Chỉ định: Đạm niệu 24h > 1g, điều trị hỗ trợ tháng không cải thiện Phác đồ: - Đơn trị corticoid tháng + Prednisone 1mg/kg/ngày x tháng + Giảm dần liều 0,2mg/kg/tháng x tháng - Mycophenolate mofetil (MMF) + 500 mg x lần / ngày điều chỉnh liều đến 1000 mg x lần / ngày vài tuần dung nạp, điều trị ban đầu bốn đến sáu tháng, Nếu eGFR protein niệu ổn định cải thiện tiếp tục điều trị năm sau giảm liều để ngừng thuốc VIÊM THẬN LUPUS Chỉ định: protein niệu kéo dài> 3,5 g / ngày (xem xét protein niệu > g / ngày) VIÊM THẬN LUPUS Prednison uống – 1,5 mg/kg/24g hàng ngày cách nhật trung bình khoảng 1,5 – tháng, kéo dài tháng hơn, không vượt tháng Liều hàng ngày khơng vượt q 80mg Sau giảm liều dần xuống liều củng cố nửa liều cơng trì hàng năm với liều thấp ≤ 20mg/24h Cyclophosphamid 2,5 – mg/kg/24h không vượt 4mg/kg/24h Tấn công 1,5 – tháng, sau giảm liều củng cố nửa liều cơng trì liều thấp ≈ 50mg/24h, thời gian điều trị không nên năm VIÊM THẬN LUPUS Azathioprine (imurel) uống liều 2,5 – 3mg/kg/24h từ 1,5 – tháng, sau giảm liều củng cố nửa liều cơng trì liều thấp 50mg/24h năm bệnh nhân dung nạp thuốc Cyclosporine A: – 4mg/kg/24h từ 1,5 – tháng hơn, phối hợp với liều thấp corticoids (≈20mg/24h) điều trị corticoids thuốc ức chế miễn dịch khác tác dụng Sau giảm xuống liều trì khoảng 2mg/kg/24h hàng năm VIÊM THẬN LUPUS Mycophenolate Mofetil (CELLCEPT) : Liều dùng ban đầu từ 2- 3g/24h dùng kéo dài tới 12 tháng (xem xét liều 1,5g/ngày bệnh nhân < 50kg) Có thể phối hợp corticoids với thuốc miễn dịch khác với liều trung bình thường nửa liều công Cân nhắc điều trị truyền liều cao methylprednison trường hợp không đáp ứng với điều trị biện pháp nêu CORTICOSTEROID Liều lượng Methylprednisolon truyền tĩnh mạch Dùng liều cao 500-1000mg pha loãng vào dung dịch glucose 5% dung dịch NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch 60 phút Đợt sóng: 3+ 27 x VIÊM THẬN LUPUS ỨNG DỤNG Chỉ định: protein niệu kéo dài> 3,5 g / ngày (xem xét protein niệu> g / ngày) Phác đồ: + Mycophenolate mofetil (MMF; kết hợp với glucocorticoid) + Cyclophosphamide CNI kết hợp với glucocorticoid lựa chọn thay + Hạn chế sử dụng glucocorticoid đơn trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận - tiết niệu(ban hành kèm theo định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 trưởng y tế) Hà Hoàng Kiệm, Thận học lâm sàng Đỗ Gia Tuyển, Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát thứ phát Ronald J Falk, MDMaria Dall'Era, MDGerald B Appel, MD, Lupus nephritis: Therapy of lupus membranous nephropathy, updated: Sep 27, 2021 Daniel C Cattran, MDGerald B Appel, MDRosanna Coppo, MD, IgA nephropathy: Treatment and prognosis, updated: Sep 30, 2021 ... I KỂ TÊN CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH II NẮM ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH, LIỀU THUỐC III CÁCH SỬ DỤNG THUỐC UCMD TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH THẬN Miễn dịch tế bào: -... Tiếp theo, tế bào hoạt hóa q trình miễn dịch gây đáp ứng miễn dịch I CÁC LOẠI THUỐC UCMD I.CORTICOSTEROID: prednisone, methylprednisone II.CÁC CHẤT ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÔNG PHẢI CORTICOID: Cyclophosphamid,... III CÁC CHẤT SINH HỌC CĨ TÍNH ỨC CHẾ MIỄN DỊCH ANTICALCINEURIN: Cyclosporin IV.HUYẾT THANH CHỐNG TẾ BÀO LYMPHO V CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG VI CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC: Mycophenolat mofetil