Tái mở ống động mạch sau dự phòng tồn tại ống động mạch bằng paracetamol tĩnh mạch ở trẻ sinh non ≤ 27 tuần có bơm Surfactant

Tồn tại ống động mạch là vấn đề thường gặp ở trẻ sinh cực non. Sự chưa trưởng thành về cấu trúc của ống động mạch dẫn đến dễ tái mở sau giai đoạn đạt đươc đóng ống động mạch hoàn toàn hoặc một phần. Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ tái mở ống động mạch sau dự phòng PDA thành công bằng paracetamol tĩnh mạch ở trẻ sinh non ≤ 27 tuần RDS bơm Surfactant.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TÁI MỞ ỐNG ĐỘNG MẠCH SAU DỰ PHÒNG TỒN TẠI ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG PARACETAMOL TĨNH MẠCH Ở TRẺ SINH NON ≤ 27 TUẦN CÓ BƠM SURFACTANT Nguyễn Thu Tịnh1, Nguyễn Thị Ngọc Dung2, Nguyễn Minh Hải3, Phạm Thị Thanh Tâm3 TÓM TẮT 31 Đặt vấn đề: Tồn ống động mạch (PDA) vấn đề thường gặp trẻ sinh cực non Sự chưa trưởng thành cấu trúc ống động mạch dẫn đến dễ tái mở sau giai đoạn đạt đươc đóng ống động mạch hồn tồn phần Mục tiêu: xác định tỷ lệ tái mở ống động mạch sau dự phịng PDA thành cơng paracetamol tĩnh mạch trẻ sinh non ≤ 27 tuần RDS bơm Surfactant Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca hồi - tiến cứu tất trẻ dự phịng PDA thành cơng Paracetamol TM từ 01/04/2018 đến tháng 28/02/2021 khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng Kết quả: Có 31 trường hợp dự phịng PDA thành cơng Trong thời gian nằm viện, có (22,6%) trường hợp tái mở ống động mạch cần can thiệp đóng PDA, thời điểm xuất tái mở PDA trung bình 14 ngày tuổi, đóng PDA khơng hồn toàn giới nữ yếu tố làm tăng tỷ lệ tái mở PDA Kết luận: Tái mở PDA xảy 22,6% trẻ sau dự phịng PDA thành cơng paracetamol tĩnh mạch Vì vậy, cần có chiến lược Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện FV Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu Tịnh Email: tinhnguyen@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 theo dõi lâm sàng siêu âm tim để phát can thiệp đóng PDA kịp thời, tuần đầu sau sinh bệnh nhân đóng PDA khơng hồn tồn sau dự phịng Từ khóa: tồn ống động mạch, tái mở ống động mạch, dự phòng tồn ống động mạch paracetamol tĩnh mạch, hội chứng nguy kịch hô hấp Viết tắt: PDA: tồn ống động mạch, hsPDA: tồn ống động mạch ảnh hưởng huyết động, RDS: hội chứng nguy kịch hô hấp, TM: tĩnh mạch SUMMARY PROPHYLACTIC OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS WITH INTRAVENOUS PARACETAMOL IN PRETERM INFANTS ≤ 27 WEEKS GESTATION RECEIVING SURFACTANT THERAPY Introduction: Patent ductus arteriosus (PDA) is a common problem in extremely preterm infants The structural immaturity of the ductus arteriosus makes it easier to reopen after a period of complete or partial closure of the ductus arteriosus Objectives: To determine the rate of reopening of the ductus arteriosus after successful PDA prophylaxis with intravenous paracetamol in premature infants ≤ 27 weeks associated with RDS receiving surfactant therapy 225 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Methods: A retrospective - prospective study of all infants who achieved successful closure of the ductus arteriosus after PDA prophylaxis with intravenous paracetamol from April 1st 2018 to February 28, 2021 at NICU of Children's Hospital Results: There were 31 patients who achieved successful closure of the ductus arteriosus after intravenous paracetamol prophylaxis During the hospital stay, there were (22.6%) cases of reopening of the ducts requiring PDA closure, the mean time of PDA reopening was 14 days postnatal age, the incompletely PDA closure, and female gender were two factors that increase the rate of PDA reopening Conclusions: The ductus arteriosus reopened in at least 22.6% of infants after successful PDA prophylaxis with intravenous paracetamol Therefore, PDA should be monitored by clinical assessment and cardiac ultrasound for early detection of symptomatic PDA requiring intervention, especially during the first weeks of postnatal age in incompletely PDA closure patients Keywords: patent ductus arteriosus, reopening of the ductus arteriosus, intravenous paracetamol for PDA prophylaxis, respiratory distress syndrome Abbreviations: PDA: Patent Ductus Arteriosus, hsPDA: hemodynamically significant PDA, RDS: Respiratory Distress Syndrome, IV: intravenous I ĐẶT VẤN ĐỀ Ở trẻ sinh cực non: 72,4% trẻ có tồn ống động mạch (PDA) 57% có ảnh hưởng huyết động học thời điểm tuần tuổi [5], 80% có hội chứng nguy kịch hơ hấp (Respiratory Distress Syndrom - RDS) cần điều trị surfactant song song với hỗ trợ hô hấp [6] Sự diện hsPDA, RDS điều 226 trị surfactant trẻ sinh cực non làm tăng nguy xuất huyết não nặng, xuất huyết phổi thường xảy vòng 72 sau sinh [4] Paracetamol tĩnh mạch (TM) cho thấy có hiệu an tồn đóng PDA trẻ sinh non [4] Do vậy, từ năm 2018 khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng (HSSS BVNĐ1) sử dụng chiến lược dự phòng PDA cho trẻ sinh non ≤ 27 tuần RDS bơm surfactant Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy có tượng tái mở PDA bệnh nhân xác định đóng ống động mạch cách tự nhiên sau dùng thuốc [1], [7], [8] Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ tái mở PDA trẻ dự phịng PDA thành cơng paracetamol TM II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ nhập Khoa HSSS BVNĐ1 từ 01/04/2018 đến 28/02/2021 thỏa: Tiêu chuẩn chọn bệnh: có đủ tất tiêu chuẩn sau: (1) tuổi thai ≤ 27 tuần, (2) RDS bơm surfactant, (3) dự phòng PDA thành công paracetamol TM Tiêu chuẩn loại ra: khơng siêu âm tim q trình theo dõi tái mở PDA Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu loạt ca hồi - tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy trọn trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn bệnh không thuộc tiêu chuẩn loại Định nghĩa biến số Tuổi thai: xác định dựa vào cách tính thụ tinh ống nghiệm hiệu chỉnh, tính theo kinh chót, siêu âm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tháng đầu thai kì, đánh giá sau sinh với thang điểm New Ballard score PDA ảnh hưởng huyết động (hsPDA): đường kính PDA đo chỗ hẹp nhất/ cân nặng (kg) ≥1,4 mm tiêu chuẩn sau: (1) LA/Ao >1,4; (2) đường kính PDA/gốc động mạch phổi (ĐMP) trái > 0,5 PDA không ảnh hưởng huyết động: có luồng thơng qua ống động mạch khơng thuộc tiêu chuẩn hsPDA PDA đóng hồn tồn: khơng có luồng thơng qua ống động mạch PDA có định điều trị: hsPDA tiêu chuẩn sau mà khơng tìm ngun nhân khác ngoại trừ PDA: (1) hạ huyết áp cần sử dụng vận mạch; (2) không cai máy thở, không giảm FiO2 tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp; (3) suy thận trước thận kèm toan chuyển hóa; (4) xuất huyết não ≥ độ II siêu âm; (5) viêm ruột hoại tử ≥ độ Dự phòng PDA paracetamol TM thành cơng: sau kết thúc dự phịng PDA paracetamol TM siêu âm tim xác định: PDA đóng có PDA khơng có định điều trị Tái mở ống động mạch: xuất PDA có định điều trị bệnh nhân xác định dự phịng PDA paracetamol TM thành cơng Thu thập số liệu Số liệu thu thập qua trích xuất số liệu từ nghiên cứu “kết điều trị dự phòng PDA paracetamol TM trẻ sinh cực non RDS bơm surfactant” Kết lấy tất hồ sơ dự phịng PDA thành cơng paracetamol TM với liều cơng 20 mg/kg/liều sau 7,5 mg/kg/liều ngày Quy trình nghiên cứu: tất bệnh nhân dự phịng PDA thành cơng (siêu âm tim sau dự phòng PDA paracetamol TM ghi nhận PDA đóng hồn tồn có PDA khơng có định điều trị) khám lâm sàng lần/ ngày bác sĩ HSSS Siêu âm tim thực có triệu chứng lâm sàng hsPDA: tăng động trước tim, âm thổi trước tim phần bờ trái xương ức tới đòn trái, suy tim ứ huyết (bóng tim to, sung huyết phổi, gan to); tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp, không cai máy thở, ngưng thở bệnh lý mà nguyên nhân khác; suy thận kèm toan chuyển hóa mà không rõ nguyên nhân khác; không dung nạp tiêu hóa hay viêm ruột hoại tử; xuất huyết não xuất Những trường hợp chẩn đoán tái mở PDA hội chẩn bác sĩ HSSS bác sĩ chuyên khoa Tim mạch để xác định chẩn đoán Xử lý phân tích số liệu Phân tích liệu với phần mềm SPSS phiên 20 Các biến số định lượng đuợc trình bày duới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hay trung vị khoảng bách phân vị (25; 75) (không phân phối chuẩn), biến số định tính trình bày dạng tần số (tỷ lệ %) Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp thuận Ban chủ nhiệm khoa HSSS BVNĐ 227 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 duyệt hội đồng y đức BVNĐ với mã số đề tài CS/N1/20/25 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 31 trường hợp thỏa tiêu chí chọn vào, khơng có trường hợp loại khỏi nghiên cứu Các kết thu sau: Đặc điểm dân số nghiên cứu Tỷ lệ nam: nữ = 1: 1.8 Tuổi thai trung bình 25,2 ± 1,1 tuần (nhỏ 23 tuần, lớn 27 tuần) Cân nặng lúc sinh trung bình 788,2 ± 179,2 gram (nhẹ 500 gram, nặng 1300 gram) Trong sô 31 trường hợp dự phịng PDA thành cơng băng paracetamol TM có: 16 trường hợp đóng PDA hồn tồn, 15 trường hợp đóng PDA khơng hồn tồn: trường hợp PDA khơng ảnh hưởng huyết động, trường hợp PDA ảnh hưởng huyết động khơng có định điều trị Tỷ lệ tái mở PDA: Trong thời gian nằm viện ghi nhận có (22,6%) trường hợp tái mở PDA, đó: 16 trường hợp PDA đóng hồn tồn: khơng có trường hợp tái mở PDA, 15 trường hợp đóng PDA khơng hồn tồn có trường hợp tái mở PDA: PDA khơng ảnh hưởng huyết động có trường hợp, PDA ảnh hưởng huyết động có trường hợp (sơ đồ 1) Sơ đờ 1: Diễn tiến PDA sau dự phịng thành cơng paracetamol TM Ngày tuổi chẩn đốn tái mở PDA: trung bình 14 ± 4,4 ngày Yếu tố nguy tái mở PDA 228 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Khảo sát yếu tố liên quan đến tái mở PDA Trình bày số liệu: n (%), trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (25%;75%) Tái mở PDA p Khơng (n = 24) Có (n = 7) Giới nam; n (%) 11 (45,8) (0,0) 0,03 Tuổi thai (tuần) 25,1 ± 1,1 25,4 ± 0,9 0,52 Cân nặng lúc sinh (gram) 786,9 ± 184,3 792,9 ± 174,2 0,94 Thở máy vòng 24 tuổi 20 (83,3) (85,7) 0,90 Điều trị surfactant ≥ lần 10 (41,7) (57,1) 0,67 Đóng PDA khơng hồn tồn (33,3) (100) 0,002 Chúng tơi sử dụng phép kiểm định để có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân đóng tìm mối liên quan yếu tố: tuổi thai, PDA hoàn toàn, p = 0,002 cân nặng lúc sinh, giới tính, thở máy 24 đầu sau sinh, điều trị surfactant ≥ IV BÀN LUẬN lần, đóng PDA khơng hồn tồn lên kết cục Tái mở PDA tái mở PDA (Bảng 1) Kết ghi nhận: tỷ lệ Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái mở PDA giới nam thấp có ý nghĩa tái mở PDA 22,6%, tương tự với kết so với nữ, p = 0,03; tỷ lệ tái mở PDA nhóm nghiên cứu Weiss 23% [8], thấp so bệnh nhân đóng PDA khơng hồn tồn cao với Schema 28% [3], Uchiyama 26 % [7] Hali 30,2% [1] (Bảng 2) Bảng Tỷ lệ tái mở ống động mạch trẻ sinh non Cỡ Tuổi thai Tái mở Ngày tái Tác giả mẫu (tuần) PDA % mở PDA Weiss (1995) [8] 77 23 - 33 21* 17 ± 11 Schena (2010) [3] 151 < 28 28 12 Uchiyama (2011) [7] 57 CNLS < 1500g 26 16,2 ± Halil (2018) [1] 162 < 32 30,2 17,1 ± 7,1 Chúng (2021) 58 ≤ 27+0 22,6 14 ± 4,4 Yếu tố nguy Tuổi thai CNLS thấp Đóng PDA khơng hồn tồn Dịch nhập cao Tuổi thai Giới nam Nhiễm trùng Đóng PDA khơng hồn tồn Tuổi thai CNLS thấp Nhiễm trùng Đóng PDA nhiều đợt Giới nữ Đóng PDA khơng hồn tồn 229 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 * tỷ lệ tái mở PDA: 37% trẻ < 27 tuần 11% trẻ từ 27 – 33 tuần Trẻ sinh non trình thay đổi cấu trúc ống động mạch bị dừng sớm, dẫn đến lòng ống động mạch rộng, thành mỏng nhạy cảm với chất giãn mạch Vì co thắt ban đầu khơng đủ tạo vùng thiếu máu cần thiết để đóng ống động mạch mặt cấu trúc dễ tái mở lại ống động mạch sau giai đoạn đóng ống động mạch tự nhiên hay thuốc, tỷ lệ tái mở ống động mạch tỷ lệ nghịch với tuổi thai [2], [8] Nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai nhỏ tỷ lệ tái mở PDA thấp hơn, điều lý giải do: (1) hiệu điều trị dự phòng PDA paracetamol TM; (2) siêu âm tim không thực định kỳ mà thực có triệu chứng lâm sàng hsPDA tỷ lệ phát hsPDA thấp giả tạo; (3) khác yếu tố ảnh hưởng tái mở PDA dân số nghiên cứu Thời điểm tái mở PDA: nghiên cứu chúng 14 ± 4,4 ngày, tương tự ghi nhận Weiss [8], Schena [3], Uchiyama [7] Hali [1] Tuần thứ – sau sinh thời điểm mà kháng lực mạch máu phổi giảm thấp nhất, chêch lệch kháng lực mạch máu phổi kháng lực mạch máu hệ thống tăng, làm tăng luồng thông trái – phải qua ống dẫn đến đễ tái mở ống động mạch [4] Yếu tố nguy tái mở ống động mạch Tuổi thai, cân nặng lúc sinh thấp: yếu tố nguy tái mở PDA sau điều trị đóng PDA thành cơng thuốc ghi nhận nghiên cứu Weiss [8], Schema [3] Hali [1] Tuy nhiên, nghiên cứu không ghi nhận khác biệt tuổi thai, cân nặng lúc sinh 02 nhóm có khơng có tái mở PDA dân số nghiên cứu chúng tơi bao gồm trẻ sinh cực non có 230 tuổi thai từ 23+0/7 – 27+0/7 (trung bình 25,2 tuần), cân nặng lúc sinh trung bình 788,2 ± 179,2g Ở giai đoạn bào thai, tăng sinh lớp áo thành ống động mạch xuất từ tam cá nguyệt thứ 2, nhiên giai đoạn < 28 tuần tăng sinh dày lên lớp áo không nhiều khác biệt bề dày thành ống động mạch không đáng kể, mạch máu vasa vasorum ni thành ống động mạch thật phát triển bề dày thành ống động mạch > 400 µm, tương ứng với tuổi thai > 28 tuần [2] Do nhóm trẻ sinh cực non < 28 tuần nguy tái mở PDA cao tương tự nhau, yếu tố làm tăng tần suất tái mở PDA liên quan đến yếu tố bên yếu tố nội ống động mạch tỷ lệ tái mở PDA giảm đáng kể trẻ sinh sau 28 tuần, tỷ lệ tái mở PDA trẻ < 27 tuần 37% giảm 11% trẻ từ 27 – 33 tuần [8] Đóng PDA khơng hồn tồn: yếu tố nguy tái mở PDA [1], [7], [8] Trong nghiên cứu tỷ lệ tái mở PDA xảy nhóm bệnh nhân đóng PDA khơng hồn tồn sau điều trị dự phịng PDA 46,7%, tương tự nghiên cứu Weiss 50% [8], Halil 47% [1], thấp so với nghiên cứu Uchiyama 58,3% [7] Có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tái mở PDA nhóm đóng PDA khơng hồn tồn so với nhóm đóng PDA hoàn toàn (7/17, 46,7%, so với 0/15, 0%, P = 0,002) Kết tương tự nghiên cứu Weiss ghi nhận tỷ lệ tái mở PDA bệnh nhân đóng PDA khơng hồn tồn cao có ý nghĩa so với nhóm đóng PDA hồn tồn (50% so với 12%, p = 0.001) [8], Uchiyama 58,5% so với 17,5%, p = 0,005 [7], Hali 47% so với 18,8%, p = 0,0001 [1] Người ta đưa giả thuyết dòng chảy qua ống động mạch làm cho ống động mạch tiếp xúc với chất hoạt mạch TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tuần hồn ống động mạch dễ mở lại [8] Giới tính: nghiên cứu chúng tơi ghi nhận giới nữ có tỷ lệ tái mở PDA cao có ý nghĩa so với giới nam với p = 0,03 Kết trái ngược với nghiên cứu Schena giới nam yếu tố nguy tái mở PDA với OR 10.4 p = 0,037 [3] Người ta khơng rõ mối liên quan giới tính PDA, ghi nhận tần suất mắc PDA nữ cao so với nam Lượng dịch nhập cao nhiễm trùng: lượng dịch nhập cao tuần đầu sau sinh làm gia tăng nguy PDA, tăng nguy tái mở PDA; nhiễm trùng thường kết hợp với tụt huyết áp, thay đổi trương lực mạch máu sản sinh cytokin hoạt mạch dẫn đến giãn trơn thành ống động mạch ảnh hưởng đến trình đóng ống động mạch giải phẫu [1], [3], [8] Do hạn chế nghiên cứu hồi cứu nên không đủ liệu để đánh giá yếu tố nhiễm trùng lượng dịch nhập ngày bệnh nhân lên kết cục tái mở PDA Hạn chế nghiên cứu: (1) nghiên cứu bao gồm giai đoạn hồi cứu nên việc thu thập thông tin liên quan đến yếu tố ảnh hưởng đến tái mở PDA bị hạn chế; (2) siêu âm tim không thực thường xuyên ngày trình theo dõi tái mở PDA nên phản ảnh khơng xác tỷ lệ tái mở PDA V KẾT LUẬN Tái mở PDA xảy 22,6% trẻ sau dự phịng PDA thành cơng paracetamol TM Vì vậy, cần có chiến lược theo dõi lâm sàng siêu âm tim để phát sớm hsPDA can thiệp đóng PDA kịp thời, tuần đầu sau sinh bệnh nhân đạt đóng PDA khơng hồn tồn TÀI LIỆU THAM KHẢO Halil H, Buyuktiryaki M, Atay FY, Oncel MY, Uras N Reopening of the ductus arteriosus in preterm infants; Clinical aspects and subsequent consequences J Neonatal Perinatal Med 2018;11(3):273-279 Ovalı F Molecular and Mechanical Mechanisms Regulating Ductus Arteriosus Closure in Preterm Infants Front Pediatr 2020; 8:516 Schena F, et al Factors Determining Late Reopening of Ductus Arteriosus in Very Preterm Infants Pediatric Academic Societies’ Annual Meeting in Vancouver 2010 Su BH, Lin HY, Chiu HY, Tsai ML, Chen YT, Lu IC Therapeutic strategy of patent ductus arteriosus in extremely preterm infants Pediatr Neonatol 2020;61(2):133-141 Sung SI, Chang YS, Kim J, Choi JH, Ahn SY, Park WS Natural evolution of ductus arteriosus with noninterventional conservative management in extremely preterm infants born at 23-28 weeks of gestation PLoS One 2019;14(2): e0212256 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2019 Update Neonatology 2019;115(4):432-450 Uchiyama A, Nagasawa H, Yamamoto Y, et al Clinical aspects of very-low-birthweight infants showing reopening of ductus arteriosus Pediatr Int 2011;53(3):322-327 Weiss H, Cooper B, Brook M, Schlueter M, Clyman R Factors determining reopening of the ductus arteriosus after successful clinical closure with indomethacin J Pediatr 1995;127(3):466-471 231 ... tần suất tái mở PDA liên quan đến yếu tố bên yếu tố nội ống động mạch tỷ lệ tái mở PDA giảm đáng kể trẻ sinh sau 28 tuần, tỷ lệ tái mở PDA trẻ < 27 tuần 37% giảm 11% trẻ từ 27 – 33 tuần [8] Đóng... mở lại ống động mạch sau giai đoạn đóng ống động mạch tự nhiên hay thuốc, tỷ lệ tái mở ống động mạch tỷ lệ nghịch với tuổi thai [2], [8] Nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai nhỏ tỷ lệ tái mở PDA... lực mạch máu phổi kháng lực mạch máu hệ thống tăng, làm tăng luồng thông trái – phải qua ống dẫn đến đễ tái mở ống động mạch [4] Yếu tố nguy tái mở ống động mạch Tuổi thai, cân nặng lúc sinh