ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 ­ 36 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI  NGUYÊN  TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  LƯU THỊ THÙY DƯƠNG  ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ  MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG  CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 ­ 36 THÁNG  TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN   LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ  THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI  NGUYÊN  TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  LƯU THỊ THÙY DƯƠNG  ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG  CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 ­ 36 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN  Chuyên ngành: Nhi khoa  Mã số: NT 62 72 16 55  LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ  NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:  TS. Khổng Thị Ngọc Mai  THÁI NGUN – NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN  Tơi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan:  1. Đây là luận văn do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn  của TS Khổng Thị Ngọc Mai.  2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã   được cơng bố tại Việt Nam.  3. Các số  liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ  sở  nơi nghiên cứu.  Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.  Thái Ngun, tháng 10 năm 2019  Người viết cam đoan  Lưu Thị Thùy Dương  LỜI CẢM ƠN  Trong q trình hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự hướng   dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cơ, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.  Trước tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới người thầy ­ TS  Khổng Thị  Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tơi trên con  đường nghiên  cứu khoa học.  Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo, các thầy   cơ Bộ mơn Nhi ­ Trường Đại học Y Dược Thái Ngun.   Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung  ương Thái Ngun đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.  Tơi xin chân thành cảm  ơn tới các thầy cơ trong Hội đồng khoa học đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến q báu cho luận văn và động viên tơi trong suốt q trình học tập.  Tơi cũng chân thành cảm  ơn các thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tơi cả về tinh thần và vật chất trong q trình học tập và nghiên cứu.   Thái Ngun, tháng 10 năm 2019 Học viên  Lưu Thị Thùy Dương  DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT  Kí hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt BC Bạch cầu  CAP Community­acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng  đồng  CRP (C reactive protein) Protein phản ứng C CO2 Carbonic  Cacbonic  CS Cộng sự  Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hib Haemophilus Influenzae type b Trực khuẩn Gram (­) thuộc họ Haemophilus  NKHH Nhiễm khuẩn hơ hấp Ne Neutrophil Bạch cầu đa nhân trung tính  NC Nghiên cứu O2 Oxy Oxy  PVC Pneumococccal Conjugate   Vacxin chống lại phế cầu  Vacxin  RLLN Rút lõm lồng ngực SDD Suy dinh dưỡng SHH Suy hơ hấp  SpO2 Độ bão hịa oxy qua da  UNICEF United Nations International   Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc  Children’s Emergency Fund  VP Viêm phổi VPN Viêm phổi nặng WHO World Health  Organization Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC  ĐẶT VẤN ĐỀ  1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN  3 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em  3 1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi  5 1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em  7 1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em  10 1.5   Triệu   chứng   11 1.6. Chẩn đoán 16 1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi  18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu  26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27 2.3. Thiết kế nghiên cứu 27   2.4   Cỡ mẫu     27   2.5 Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu . 28 2.6 Phương pháp thu thập số liệu  34 2.7 Phương   pháp   phân   tích     xử   lý   số   liệu   35 2.7.1. Phương pháp  35 2.8. Khống chế sai số   35 2.9. Đạo đức nghiên cứu  . 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 37 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  37 3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  38 3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến   36   tháng   45 Chương    BÀN   LUẬN   55   4.1   Đặc   điểm chung   55  4.2   Đặc điểm   lâm   sàng,   cận   lâm   sàng   57   4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi  65 KẾT   LUẬN 80   KIẾN NGHỊ     82 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ  LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ  Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia   8  Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu   39 Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập  . 44 DANH MỤC BẢNG  Bảng 2.1: Giá trị  cơng thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi 30 Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phịng 6 bệnh   32   Bảng   2.3:   Tiêu   chuẩn   chẩn   đoán   thiếu máu  33 Bảng 3.1: Phân bố  độ  tuổi của viêm phổi  . 37 Bảng 3.2: Phân bố  giới của viêm phổi   37   Bảng   3.3:   Phân   bố   đối   tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư    37 Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân  38 Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức  độ  viêm phổi  39 Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi  40 Bảng 3.7: Hình ảnh X­quang tim phổi thẳng của  đối tượng nghiên cứu  40 Bảng 3.8: Phân bố  cơng thức bạch cầu theo mức độ  viêm phổi  41 Bảng 3.9: Phân bố  số  lượng bạch cầu theo mức  độ  viêm phổi . 41 Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi 42   Bảng   3.11:   Tỷ   lệ   thiếu   máu   phân   theo   nhóm   tuổi   đối   tượng   nghiên cứu     42   Bảng   3.12:   Phân   bố   huyết   sắc   tố   theo   mức   độ   viêm phổi   42   Bảng   3.13:   Kết   CRP   43   Bảng   3.14:   Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi  43 Bảng 3.15: Kết   đường   máu     43   Bảng   3.16: Kết quả  chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ  hầu  44 Bảng 3.17: Phân bố  độ  tuổi theo mức độ  nặng của viêm phổi  . 45 Bảng 3.18: Phân bố  giới theo mức độ  nặng của viêm phổi  45   Bảng   3.19:   Phân   bố   địa   dư   theo   mức   độ   nặng     viêm phổi   46 Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi   46 Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi   47 Bảng 3.22: Liên quan tiền sử  sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi  . 47 Bảng 3.23: Liên quan chế  độ  nuôi dưỡng sữa mẹ  trong 6 tháng đầu với mức độ nặng của viêm phổi   48 Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi . 49 Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi . 49 Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi   50 Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi. 51 Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi  52 Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi 52 Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi 53 Bảng 3.31: Mơ hình dự  báo tối  ưu nguy cơ  viêm phổi nặng qua phân tích hồi   quy Logistic đa biến  53 1  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là ngun nhân tử vong hàng đầu ở  trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng  [63] Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức  Y tế  Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em,  chiếm  15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53].  Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điều  trị nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nước  phát  triển như Úc, Nhật. Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử  vong vì  viêm phổi [62]. Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong do  viêm phổi  chiếm khoảng 11% các ngun nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66] Ngun nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus,  nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là ngun nhân phổ biến nhất. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam là phế cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9], [18], [30].  Chẩn đốn viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng: ho, khị khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X­quang ngực thẳng [4], [8], [31]. Đánh giá mức độ  nặng dựa vào tình trạng suy hơ hấp của trẻ và đo độ  bão hồ oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như  li bì, hơn mê, bú kém khơng uống được, nơn tất cả mọi thứ, co giật…  Có nhiều yếu tố   ảnh hưởng đến tỷ  lệ  mắc và mức độ  nặng của viêm phổi, đặc biệt   các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dưỡng, gia đình đơng con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,  2  khơng khí trong nhà ơ nhiễm, thiếu sữa mẹ, khơng được tiêm chủng vacxin  đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]… Trung tâm Nhi  khoa Bệnh viện Trung ương Thái Ngun hằng năm tiếp  nhận và điều trị  khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới  3 tuổi. Nhiều  trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi. Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý?  Yếu tố nào liên  quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng  tơi tiến hành  nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu  tố liên quan  đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 ­ 36 tháng tại  Bệnh viện Trung  ương Thái Ngun” với 2 mục tiêu sau:  1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 ­ 36  tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái  Ngun.  2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở  trẻ từ 2 ­ 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Ngun 3  CHƯƠNG 1  TỔNG QUAN  1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hơ hấp trẻ em 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu  Bộ máy hơ hấp được hình thành từ tuần thứ 3 ­ 4 trong thời kỳ bào thai Sau khi trẻ  ra đời bộ  máy hơ hấp vẫn chưa hồn thành mà cịn tiếp tục phát triển và hồn thiện [17].  Ở  trẻ  nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ  mũi và  ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ  xung huyết do đó dễ  bị  tắc Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vịng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lịng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.  Phế  nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ  bào thai, có mặt  tồn bộ  phổi vào tuần thứ  36. Số  lượng phế  nang   trẻ  sơ  sinh vào khoảng 20.106  – 30.106  và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ  8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml   trẻ  sơ  sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế  nang và thành mao mạch. Các cơ quan   lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế  thũng, giãn các phế  nang khi bị  viêm phổi. Trung tâm hơ hấp trẻ  nhỏ  cũng chưa hồn thiện nên chưa điều hịa tốt nhịp thở  và dễ  bị   ức chế  do nhiều ngun nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1].  1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hơ hấp  Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các  vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hơ hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự 4  bảo vệ mình.  * Màng lọc khơng khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ  thống rào cản, lọc khơng khí. Tại mũi các lơng mọc theo các hướng đan xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự  vận động nhịp nhàng đóng, mở  của nắp thanh mơn theo chu kỳ thở.  * Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị  vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở.  * Hàng rào niêm mạc và hệ  thống nhung mao: Khoảng 80% tế  bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mơ hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi tế  bào có khoảng 250 – 275 lơng rung, sự  vận động của các lơng rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất  các vật thể  lạ  cùng chất nhầy bị  tống ra ngồi với vận tốc 10 nm/phút Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm khơng lọt vào phế nang.  * Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mơ nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng ngun lạ xâm nhập vào cơ thể.  xem xét nghiên cứu. 4.1.3. Phân bố địa dư và dân tộc  Đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi sống ở nơng thơn. Kết   quả (bảng 3.3) cho thấy tần suất mắc bệnh ở nơng thơn 58,6% cao hơn ở thành thị 41,4%. Tương tự như trong nghiên cứu của Lê Văn Tráng nơng thơn   69,9%, thành thị 30,1% [33], Nguyễn Thị Thanh Phương nơng thơn 69,2%,  chỉ 30,8% trẻ sống ở thành phố [25], Bùi Văn Chân khi nghiên cứu 231 trẻ  viêm phổi sống ở nơng thơn 175 trẻ, 56 trẻ sống ở thành thị và tỷ lệ nơng   thơn/thành thị là 3/1 [5].  Tỉnh Thái Ngun là một tỉnh trung du miền núi, chủ yếu sinh sống ở vùng nơng thơn. Ngồi ra cũng có thể do vùng thành thị có hệ thống y tế tư nhân phát triển cũng như nhận thức của các bậc phụ huynh về chăm sóc trẻ tốt hơn nên tỷ lệ trẻ trẻ nhập viện để điều trị thấp hơn.  Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy sự phân bố theo dân tộc   Kinh là 62,6% cao hơn dân tộc thiểu số 37,4%. Sự phân bố dân tộc theo địa  57  dư: Tại khu vực thành thị  bệnh nhi thuộc dân tộc kinh nhiều hơn 80,6% so với bệnh nhi là người dân tộc thiểu số  là 19,4% cịn   khu vực nơng thơn bệnh nhi thuộc dân tộc Kinh và thiểu số là bằng nhau 50,0%.   Điều này hồn tồn phù hợp vì nước ta có 54 dân tộc anh em trong đó người thuộc dân tộc Kinh chiếm đa số và nhiều hơn so với các dân tộc  khác.  Tỉnh Thái Ngun với dân tộc Kinh chiếm 73,1% dân số tồn tỉnh. 4.2. Đặc  điểm lâm sàng, cận lâm sàng  4.2.1. Dấu hiệu nguy hiểm tồn thân  Về  dấu hiệu nguy hiểm tồn thân kết quả  bảng 3.4 cho thấy trong 174 trẻ  viêm phổi vào viện có 21,3% bỏ  bú hoặc khơng uống được; 9,2% trẻ  co giật;   4,0% trẻ  nơn tất cả  mọi thứ; 3,4% trẻ  li bì khó đánh thức. Các triệu chứng nguy  hiểm tồn thân gặp trong viêm phổi nặng. Trong nghiên cứu của chúng tơi có  88 bệnh nhân VPN nhưng chỉ có 53 bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm tồn  thân. Qua dấu hiệu nguy hiểm tồn thân thấy nếu khơng để  ý đến những dấu  hiệu này có thể bỏ sót VPN khơng được tiên lượng và điều trị kịp thời.  Nhiều nghiên cứu khác ghi nhận các  kết quả  thấp hơn. Huỳnh Văn Tường và cộng sự  (2012) ghi nhận tỷ  lệ  trẻ  bỏ  bú hoặc khơng uống được là 5,1%, li bì khó đánh thức 19,3% [39]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị  Thanh Phương có 4 trẻ bỏ bú hoặc khơng uống được (chiếm 1,8%), 1 trẻ li bì (chiếm 0,5%), 7 trẻ  co giật (3,2%) [25]. Có sự  khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tơi giới hạn độ  tuổi từ  2­36 tháng nên tỷ  lệ các triệu chứng nặng gặp nhiều hơn. Hơn nữa Bệnh viện Trung  ương Thái Ngun là tuyến Trung  ương, là nơi nhiều các bệnh viện khác trong khu vực chuyển tuyến đến khi bệnh nhân có các triệu chứng nặng trên.  4.2.2. Triệu chứng cơ năng  Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trong viêm phổi (biểu đồ 3.1) cho thấy ho   98,3%, khị khè 74,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác  58  giả: Nguyễn Thành Nhơm (2015) triệu chứng ho chiếm 97,7% [24], nghiên   cứu của Qch Ngọc Ngân triệu chứng ho chiếm 98,5%, khị khè 46,4% [22],   theo Lê Văn Tráng triệu chứng ho chiếm 96,6% [33]. Nghiên cứu của Hồng  Thị Phương Thanh ghi nhận có 84,5% trẻ viêm phổi có triệu chứng khị khè  [30].   Ho và khị khè là triệu chứng thường gặp và là lý do bà mẹ  đưa trẻ  đi khám. Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hơ hấp, đặc biệt trong viêm phổi, về mặt sinh lý ho được coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hơ hấp Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, như vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi.  Thân nhiệt: Trong nghiên cứu của chúng tơi có 64,4% trẻ  có sốt trong q trình điều trị, triệu chứng hạ  thân nhiệt hiếm gặp 2 trường hợp   nhóm viêm phổi nặng chiếm 1,1%. Tương đồng với tác giả  Nguyễn Ngọc Ngân ghi nhận sốt 72,9% và Huỳnh Văn Tường 64,7% [22], [39]. Tác giả  Đào Minh Tuấn ghi nhận triệu chứng hạ thân nhiệt ở nhóm VPN có 11,2%, nhóm VP là 0,87% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  39°C (OR= 0,5; 95% CI, 0,39 ­ 0,65) là yếu tố bảo vệ chống lại các kết cục nghiêm trọng, trong khi hạ  thân nhiệt ( 0,05 [36]. Nguyễn Thị  Thanh Phương (2016) cũng ghi nhận khơng có mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với mức độ nặng của viêm phổi [25] 62  Nồng độ huyết sắc tố  Tỷ  lệ  thiếu máu chung đối tượng nghiên cứu là 33,9%. Triệu chứng thiếu máu chủ  yếu gặp   nhóm tuổi 2 ­ 12 tháng với 69,5% nhiều hơn nhóm 12­36 tháng 30,5%, nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn các nghiên cứu của Bùi Văn Chân (2005) 49,78%, Đào Minh Tuấn (2010) 76,8% [5], [34]. Có sự  khác biệt này có thể là do các nghiên cứu được làm tại Bệnh viện Nhi Trung   ương với tỷ lệ bệnh nhân nặng và điều trị kéo dài nhiều hơn. Trung bình huyết  sắc tố ở nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so với nhóm  viêm phổi (108,4 ± 14,2  g/l