ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA Bs Nguyễn Phương Nam Khoa Ngoại, BV Bà Rịa TÓM TẮT: Gãy đầu xương đùi thường gặp với chế chấn thương mạnh, điều trị khó cho kết mỹ mãn, dễ để lại di chứng, đặc biệt với khớp gối Tại bệnh viện Bà Rịa theo dõi điều trị cho 56 trường hợp gãy đầu xương đùi năm với kết sau: Theo phân loại Muller: Typ A:21 cases Tốt: 15 cases Xấu cases Typ B:11 cases Tốt: 10 cases Typ C:24 cases Tốt: 10 cases Xấu cases Biến chứng gặp typ A C: nhiễm trùng, chậm lành xương, khớp Qua nghiên cứu thấy gãy đầu xương đùi ảnh hưởng nhiều đến khớp gối, điều trị không quan tâm đến kỹ thuật kết hợp xương xác mà đặc biệt lưu ý đến vật lý trị liệu khớp gối, có biến chứng nhiễm trùng việc điều trị trở nên nan giải SUMMARY: TREATMENT OF FRACTURE OF DISTAL FEMUR AT THE HOSPITAL OF BA RIA Fracture of distal femur is often due to violent trauma, its treatment is often difficult to obtain good results with lots of sequela, especially at the knee joint 56 patients with fracture of distal femur treated at the hospital of Ba Ria during years were included in the study Treatment results showed that, following type of Muller: - Type A: 21 cases Ỵ Good: 05 cases; Bad: 02 cases - Type B: 11 cases Ỵ Good: 10 cases; Bad: - Type C: 24 cases Ỵ Good: 10 cases: Bad: 04 cases Complications commonly see in type A and C fracture consist of infection, delayed- union and joint stiffness Study found that fracture of distal femur had significant influence on the knee joint Therefore, treatment need not only take care of precise bone alignment but also physiotherapy physical of knee joint Specially, post-op infections made us deal with difficult problems in treatment I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương đùi thường gặp, liên quan nhiều thành phần khớp gối Điều trị chủ yếu phẫu thuật, đặt dụng cụ kết hợp xương địi hỏi phải xác Trong điều trị dễ gặp biến chứng dễ để lại di chứng điều trị không nghiêm túc, biến chứng nhiễm trùng nặng nề Hiện nước giới có nhiều kỹ thuật kết hợp xương, bệnh viện Bà Rịa sử dụng nẹp Lamplaque, nẹp Buttress, đinh chốt, vis xốp điều trị cho 56 trường hợp gãy đầu xương đùi Qua theo dõi điều trị thấy kỹ thuật mổ quan trọng khơng vật lý trị liệu sau mổ II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chọn lựa phương pháp điều trị gãy đầu xương đùi Các yếu tố ảnh hưởng đến kết III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tuợng nghiên cứu: Các bệnh nhân gãy đầu duới xương đùi tuổi từ 15 đến 75 tuổi Phương pháp nghiên cứu: • Mơ tả hồi cứu • Thời gian nghiên cứu: năm từ 1-2002 đến 3-2007 • Phân loại gãy theo Muller: Cách tiến hành: Chọn bệnh nhân có định mổ, chuẩn bị xét nghiệm tiền phẫu dụng cụ kết hợp xương Thời điểm mổ: mổ cấp cứu cho phần lớn trường hợp, mổ chương trình cho gãy hở đến muộn sau cắt lọc kéo tạ ổn định, bệnh nhân lớn tuổi Vô cảm chủ yếu gây tê tủy sống Bệnh nhân nằm ngửa, đường mổ mặt ngồi 1/3 đùi kéo dài đến trước gối Tùy loại gãy mà có kỹ thuật kết hợp xương phù hợp Ở sử dụng nẹp LAMPLAQUE, nẹp BUTTRESS, dinh chốt vít xương xốp 6.5 Dẫn lưu ổ gãy trường hợp Hậu phẫu 7-10 ngày, cho tập khớp gối sớm sau mổ ngày Tái khám định kỳ: tuần, tháng, tháng, tháng, tháng, năm Theo dõi lành xương kết tập vật lý trị liệu, biến chứng di chứng Tổng kết liệu: Tuổi: trẻ 15 tuổi, lớn 75 tuổi, trung bình 45 tuổi Giới: 33 nam, 23 nữ Chân trái 30 ca, chân phải 26 ca Nguyên nhân: tai nạn giao thông 30 ca, tai nạn lao động 15 ca, tai nạn sinh hoạt 11 ca Phối hợp gãy bánh chè ca, gãy mâm chày ca, gãy thân xương đùi ca Loại gãy theo phân loại Muller: Tổng số Typ A 6 21 Typ B 4 11 Typ C 10 24 Trong Gãy hở độ II gồm ca, IIIA ca , IIIB ca typ A C Dụng cụ sử dụng Tổng số Vis xốp Lamplaque Buttress Đinh chốt 39 Typ A 17 Typ B 10 0 Typ C 24 22 1 Tiêu chuẩn đánh giá kết Tốt Trung bình Xấu Lành xương Tốt Tốt hay chậm Khơng lành Khớp gối vận động Bình thường Gấp 45 độ Gấp 45 độ Vẹo gối khơng Dưới độ Trên độ Chỉ cần có tiêu chuẩn xấu coi không kết IV KẾT QUẢ Kết chung: Typ A Typ B Typ C Nhiễm trùng không Trị Trị khơng Tổng số Tốt Trung bình Xấu 21 15 11 10 24 10 10 Thời gian lành xương trung bình: tháng Biến chứng: Nhiễm trùng: ca typ C, ca khơng chữa được, 1ca dị mãn tính lành xương sau 12 tháng ca typ A nhiễm trùng sau lấy dụng cụ đỡ sau tháng Đơ khớp: ca typ A typ C Một số hình ảnh minh họa: BN nam, 19 tuổi, gãy hở IIIb, typ C1 BN nam, 30 tuổi, gãy kín, typ C2, sau năm BN nam, 39 tuổi, gãy kín, typ C2, đinh chốt, lấy dụng cụ sau 12 tháng BN nam, 29 tuổi, gãy kín , typ B1 BN nam, 19 tuổi, gãy hở IIIa, typ C1 V BÀN LUẬN Tuổi trẻ dễ lành xương, cố định xương vững hơn, người lớn tuổi xương loãng cố định xương không xương xốp vỏ mỏng, xương khó lành nên ghép xương thêm cho tập khớp gối muộn Thể trạng dinh dưỡng dễ nhiễm trùng chậm lành xương, lơ nghiên cứu có trường hợp chậm lành xương thể trạng dinh dưỡng Cơ chế chấn thương thường trực tiếp với lực chấn thương mạnh gây gãy liên lồi cầu (Typ C) thường gây gãy hở 4/24 ca, tổn thương phần mềm nhiều làm ảnh hưởng đến lành xương Tùy loại gãy mà ta có tiên lượng điều trị khác Với typ B gãy lồi cầu nên việc mổ kết hợp xương tương đối đơn giản, cần vis xốp cố định sau nắn chỉnh mặt khớp tốt Loại đơn giản dễ điều trị khó biến chứng, có ca khơng tốt hạn chế gấp gối Với typ A gãy khơng phạm khớp, mặt khớp cịn ngun thường xương đoạn dạng A3 Kết hợp xương tương đối phức tạp địi hỏi xác trục chi Ở người lớn tuổi xương loãng nên ghép xương xốp vào ổ gãy tốt Với týp C loại phức tạp nhất, đường mổ phải kéo dài đến trước gối, cố định liên lồi cầu vis xốp đặt dụng cụ kết hợp xương, nên chọn nẹp lamplaque Gãy hở trước kết hợp xương cấp cứu, muộn nên cắt lọc sạch, kéo tạ ổn định kết hợp xương để tránh nhiễm trùng Loại dụng cụ kết hợp xương tùy vào loại gãy, DCS lý tưởng nhất, lamplaque dễ sử dụng Đinh chốt dùng tốt có đinh đặc hiệu lồi cầu cịn chỗ bám vis chốt Nẹp Buttress tàn phá lồi cầu chịu lực yếu, nẹp chiếm thể tích nhiều Hậu phẫu:Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, đủ liều, đủ thời gian Chăm sóc kỹ vết thương, gãy hở Chế độ dinh dưỡng cao Tập vật lý trị liệu sớm sau mổ 48 giờ, từ thụ động đến vận động chủ động.Nên có máy vận động thụ động khớp gối sau mổ, sau cho vận động chủ động Thời gian lành xương nói chung tùy thuộc vào nhiều yếu tố, quan trọng không để bị nhiễm trùng không để rối loạn dinh dưỡng chi,lớn tuổi loãng xương làm chậm lành xương Biến chứng mạch máu thần kinh chưa gặp Nhiễm trùng dễ gặp, gãy xương hở, gặp ca gãy hở độ II, bệnh nhân nam 48 tuổi, typ C2 sau kết hợp xương lamplaque bị nhiễm trùng, điều trị tháng không lành lấy bỏ dụng cụ, đau kinh tế không đủ cho điều trị phải xin đoạn chi Các di chứng khớp có gặp khơng nặng phát sớm cho tập tích cực, cịn biến dạng gối gặp duỗi gối không hết vẹo cho dáng khập khiễng kỹ thuật kết hợp xương bệnh nhân sớm Các phương pháp kết hợp xương: • Vít xương xốp dùng cho typ B đủ nén ép lồi cầu gãy tốt, dùng cố định hai lồi cầu gãy typ A C • Lamplaque dùng cho typ A C, chịu lực mạnh sau cố định xương lồi cầu, dụng cụ chiếm thể tích • Nẹp Buttress dùng cho typ A C, chịu lực ép yếu sau cố định xương lồi cầu, dụng cụ chiếm thể tích nhiều • Đinh chốt ngược dòng từ gối lên dùng cho typ A C đủ chỗ bắt vis chốt, thường khơng vững chắc, dụng cụ chiếm thể tích Nên sử dụng đinh có chốt ngược dịng cho gãy đầu xương đùi typ A typ C • Nẹp DCS dùng cho typ A C, chịu lực ép mạnh giống Lamplaque sau cố định xương lồi cầu, kỹ thuật phúc tạp, dụng cụ chiếm thể tích vừa Hiện giới dùng kỹ thuật kết hợp xương kiểu xâm lấn tối thiểu nẹp DCS Tuy vậy, nước ta tùy dụng cụ có sở mà chọn lựa phù hợp Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: • Tuổi, thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo • Loại gãy: typ C nặng, gãy hở • Thương tổn kèm theo vùng gối: gãy mâm chày, gãy bánh chè, tổn thương dây chằng, mạch máu • Phương pháp kết hợp xương: loại dụng cụ, có hay khơng ghép xương xốp • Tập vật lý trị liệu • Kinh nghiệm phẫu thuật viên VI KẾT LUẬN Điều trị gãy đầu xương đùi phải thận trọng bước, từ xử lý phần mềm, lựa chọn dụng cụ kết hợp xương, tập vận động sau mổ Đặc biệt phải sớm phát biến chứng nhiễm trùng để điều trị sớm VII • • • • TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng giải phẫu học Tập I 2001 Nguyễn Văn Quang: Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình 1987 David L.Helfet, M.D: Fractures of Distal Femur Skeletal Trauma 1992,Vol II,1643-1683 J.Charles Taylor: Fractures of Lower Extremity Campbell’ Operative Orthopaedics 1992, Vol II, 847-858