Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương chày loại gãy thuộc vùng hành xương đầu xương chày đường gãy vào khớp cổ chân, loại gãy khó, thương tổn phức tạp ảnh hưởng đến chức nẳng cẳng chân khớp chày sên, khớp chịu lực quan trọng thể, địi hỏi phải có phương pháp điều trị Hiện tai nạn giao thông tai nạn lao động gây gãy xương nặng nề có gãy đầu xa xương cẳng chân Đây vùng nơi da sát xương chày, mơ mềm xung quanh có nguồn máu ni kém, nên dễ có biến chứng gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền xương… Các phương pháp điều trị gãy đầu xa xương chày thường làm mổ đặt nẹp nén ép nẹp khóa, bó bột, đóng đinh chốt xương chày, đặt khung cố định Mở ổ gãy để kết hợp xương nẹp vít phương pháp cổ điển thường dùng đem lại số kết tích cực, nhược điểm làm tổn hại mạch máu nuôi xương phải bộc lộ hết màng xương, nẹp ôm sát xương thành khối vững chắc, nẹp cứng thay tạm thời chức xương, xương gãy nghỉ ngơi không hoạt động dần chất vôi Theo Mueller cộng sự: “vùng gãy xương nằm nẹp bị bất động gây loãng xương, vách xương cứng biến thành xương xốp vùng xương nói tiềm ẩn nguy tạo xương tù vùng xương nẹp” Đặc biệt lọai gãy phức tạp, đường gãy từ 1/3D lan xuống đầu xương chày, trường hợp đinh chốt không giữ vững ổ gãy không đủ chiều dài xương bắt chốt, phương pháp chọn lựa mở ổ gãy kết hợp xương nẹp bó bột điều trị gãy xương Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm khơng làm tổn thương mạch máu ni xương nên nhanh lành xương bị nhiễm trùng, có bất lợi lớn phải mang bột để bất động ổ gãy thời gian dài có nguy di lệch ổ gãy Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm cố định vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ, có nhược điểm tàn phá mạch máu nuôi xương, dễ lộ nẹp da đặc điểm giải phẫu xương chày Dựa đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân yếu tố giúp lành xương, nẹp khóa đầu xa xương chày sử dụng điều trị nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp điều trị cổ điển Với hình dạng phù hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa định trường hợp gãy đầu xương, có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, mà đinh nội tủy khơng cịn chiều dài đặt vít chốt đầu xa.Việc hạn chế bóc tách màng xương hạn chế tổn thương nguồn mạch nuôi xương Cố định vững theo thân xương góc vít - nẹp, tránh biến chứng gãy lỏng vít, nẹp, di lệch thứ phát Vận động sớm giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn, khớp giả, giúp liền xương nhanh, phục hồi chức sớm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gẫy đầu xương chày nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa bệnh viện Việt Đức Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [2], [3], [21] Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể, vai trị chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trị tạo cân lực cho cổ bàn chân, xương mác làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác khơng ảnh hưởng tới khớp cổ chân, cần kết hợp xương chày Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, lại, lao động khó khăn [1].Khi chấn thương mặt khớp lệch 1mm khả chịu lực khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [22] Điều trị gẫy hai xương cẳng chân với xương chày, cho dù phương pháp cần phải lấy lại trục chuẩn xương chày, để tránh biến chứng sau 1.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân có hai xương xương chày xương mác.Xương chày xương dài, có hai đầu, ba mặt ba bờ, tiếp khớp với xương đùi xương sên dưới, xương chịu lực cẳng chân Sự cân hai mặt khớp gối cổ chân đóng vai trị quan trọng với cấu trúc xương chày Bình thường trục xương với hai mặt phẳng qua khớp gối cổ chân phải thẳng góc với nhau, lực tồn thể phân bố mặt khớp gối cổ chân Nếu trục lệch, phân bố lực lệch, bên khớp chịu lực nhiều tải dẫn tới thối hóa khớp sớm phần (Hình 1.1) Đầu xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm nằm giữa, diện khớp nằm hai khối xương to gọi lồi củ chày, phía sau hai lồi củ cách xa nhau, cịn phía trước phần khơng có diện khớp hình tam giác, có nhiều lỗ mạch máu ni xương vào cấp máu cho đầu xương; diện này, có khối xương lồi thấp gọi lồi củ trước xương chày chỗ bám tận gân bánh chè, chỗ bám nằm ngồi khớp Vị trí cách lồi củ trước xương chày diện khớp với xương mác có mấu gọi củ Gerdy chỗ bám chày trước căng cân đùi [2],[3] (Hình 1.2) Đầu xương chày nhỏ đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ chân Đầu xương bè ôm lấy xương sên, mặt phía trước phía sau có hai bờ rõ rệt Bờ sau xuống thấp tạo gờ gọi mắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi sau Bên ngồi có diện tiếp khớp với xương mác, tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác Ngoài hai xương chày mác liên kết với thành khối nhờ có màng gian cốt ôm xung quanh thân xương [2],[3] (Hình 1.3) Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy trịn, tắc phía phía Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắn, gẫy có lực tác dụng ngang trực tiếp mạnh bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặn vào cổ chân gối Mặt phẳng hai đầu, lồi giữa, mặt xương nằm da, khơng có che phủ, đặc điểm khác biệt xương chày Do nằm da nên gãy xương dễ bị gãy hở, làm cho cơng tác điều trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín xương phẫu thuật khơng phải đơn giản, gãy 1/3 Mặt lõm thành rãnh, có chày trước bám; lồi Mặt xoắn ngả phía trước, đặc điểm gây khó khăn cho việc điều trị gãy xương, phẫu thuật viên chọn mổ KHX đặt nẹp vít mặt ngoài, đặc biệt với gãy đầu xương chày Mặt sau, phần có gờ chếch xuống vào trong, chỗ bám dép Dưới đường có lỗ vào mạch máu ni xương [2] Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc giữa, nhẵn tròn hai đầu Bờ tù trên, rõ Bờ ngồi sắc, có màng liên cốt bám Xương mác xương dài, mảnh, nằm phía ngồi xương chày Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác hai vách liên trước sau chia cẳng chân làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu 123456- Đầu xương chày Thân xương chày Đầu xương chày Xương mác Màng gian cốt Dây chằng chày mác Hình 1.1: Xương cẳng chân [3] Hình 1.2: Mặt xương chày nhìn từ xuống: [3] 1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp cầu đùi xúc với lồi cầu đùi 3-Diện trước gai Hình 1.3: Mặt xương chày nhìn từ lên: [3] 1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác trước sau 3- Diện khớp mắt cá 1.1.2 Cơ cẳng chân Các khu cẳng chân trước khu cẳng chân động mạch chày trước dây thần kinh mác chung chi phối danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước Vùng có cơ: Cơ chày trước, duỗi chung ngón chân, duỗi dài ngón cái,cơ mác dài, mác ngắn Trong mác dài mác ngắn gấp mu chân nâng cạnh bàn chân thần kinh mác nơng chi phối Các cịn lại có tác dụng duỗi bàn chân ngón chân thần kinh mác sâu chi phối [2] (Hình 1.4) Các khu cẳng chân sau động mạch chày sau dây thần kinh chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau Ở khu có hai cân: cân nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân chia làm hai lớp: lớp nông lớp sâu Lớp sâu bao gồm: chày sau, gấp chung ngón chân, gấp dài ngón Mạch máu thần kinh khu sâu áp vào cân sâu Lớp nơng tạo nên dép (hai sinh đơi, dép) gan chân gầy [2] (Hình 1.5) 1- Cơ chày trước 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón 4- Cơ mác dài Hình 1.4: Các khu trước cẳng chân [3] - Hai bó sinh đơi 2- Cơ dép 3- Cơ gấp ngón chân 4- Cơ chầy sau 5- Cơ khoeo 6- Cơ gấp chung ngón chân 7- Bó mạch thần kinh chày Hình 1.5: Các khu cẳng chân sau: [3] Khu cẳng chân trước Xương chày Khu sau sâu Khu sau nơng Xương mác Khu ngồi cẳng chân Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[3] Xương chày Cơ chày sau Cơ gấp chung ngón chân Cơ dép Bó mạch chày sau Cơ sinh đôi Cơ chày trước Cơ duỗi chung ngón chân Cơ duỗi ngón chân 10 Bó mạch thần Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [3] Các khối phân bố quanh thân xương khơng đều, đặc biệt xương chày Phía sau có khối khoẻ, phía trước khơng có mà da xương gãy dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn (Hình 1.7) Cấu tạo khoang cẳng chân hẹp, thành khoang có tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao [4] (Hình 1.6) Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước từ sau trước chui qua lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, phù nề khu sau đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu cho khu trước ngồi Điều giải thích hội chứng khoang cẳng chân, khu trước bị hoại tử sớm thiếu máu, cho dù áp lực khu trước thấp nhiều so với khu sau 10 1.1.3 Cấp máu cho cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân động mạch chày trước động mạch chày sau với nhánh bên ngành nó, cộng với nhánh vòng nối quanh bánh chè quanh khớp gối, từ động mạch khoeo động mạch đùi xuống, vòng nối quanh cổ chân lên Các động mạch trực tiếp, gián tiếp cấp máu cho cơ, xương, thần kinh cho mạch máu nuôi cẳng chân Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch hành xương hệ mạch màng xương [2] Động mạch nuôi xương chày tách từ động mạch chày sau nguyên uỷ chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương mặt sau 1/3 xương chày, chỗ bám dép vào xương; sau chui qua lớp vỏ, động mạch vào tuỷ xương chia nhánh cấp máu cho tuỷ xương 2/3 lớp vỏ thân xương Hệ thống cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu nuôi xương Hệ thống mạch hành xương đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương Hệ thống mạch hành xương mang tới hệ thống mạch máu nuôi bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương Ba hệ thống nối tiếp với phong phú, bù trừ hỗ trợ lẫn trường hợp hệ thống bị ảnh hưởng Hệ thống tĩnh mạch xương bao gồm tĩnh mạch tuỷ xương nhận máu phần lớn hệ thống máu trong, qua lỗ nuôi xương nhập vào hệ thống tĩnh mạch màng xương Có thơng thương hệ mạch vào hệ mạch xương qua vòng huyết quản mao mạch tuỷ xương qua động mạch nhỏ hệ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương hở”, Bệnh học Ngoại khoa tập , Nhà xuất Y học, tr 149 – 158 Trịnh Văn Minh (2003) “ Giải phẫu người” Tập 1, Nhà xuất Y học , tr 370 – 382 Nguyễn Quang Quyền (2001), “Bản dịch ATLAS giải phẫu người” tr 475 – 480 Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung, Phạm Gia Khải (2010), “ Kỹ thuật mổ Chấn thương – Chỉnh hình” , Nhà xuất Y học , tr 62 – 115, tr 557 – 563 Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Liền xương , liền gân dây chằng” Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học ,tr 164 – 173 Muler M E , Nazarian S , koch P , Schaltzer J “ Campell’s Operative Orthopaedics”, Vol pp 1634 - 1653 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương cẳng chân” Bệnh học Ngoại khoa Tập , nhà xuất Y học , tr 31 – 34 Nguyễn lê Hoàng “ Điều trị phẫu thuật gãy thấp đầu hai xương cẳng chân đinh đàn hồi Metaizeu”, Luận văn chuyên khoa cấp Sakaki MH, Crocci AT, Zumiotti AV(2007), “Comparative study of the locked intramedullary nail and Ender pins in the treatment of tibial diaphyseal fractures” CLINICS.;62(4): pp455-464 10 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy thân xương cẳng chân” Bệnh học Ngoại khoa (nội dung ôn thi sau đại học), nhà xuất Y học, tr 185 11 McCann PA, Jackson M, Mitchell ST, Atkins RM (2011), " Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia ", Int Orthop;35(3):413-8 12 Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm, Trịnh Xn Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thơng, Nguyễn Quốc Tồn, Trương Quang Tuấn (2000) “Khảo sát liền xương gãy điều trị nẹp tổ hợp cacbon” – Ngoại khoa số 2/2000 trang 24 - 31 13 Trần Hoàng Tùng (2006) “ Đánh giá kết điều trị gãy kín hai xương cẳng chân kết hợp xương nẹp vít xâm lấn bệnh viện Việt Đức” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện 14 Nguyễn Quốc Hùng (2013) “ Đánh giá kết gãy kín phần ba xương cẳng chân phương pháp đóng đinh sign có chốt ngang, mở ổ gãy bệnh viện Việt Đức” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 15 Nguyễn Lê Hoàng , Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa, (2003) “ Kết bước đầu điều trị phẫu thuật gãy phức tạp đầu hai xương cẳng chân đinh dàn hồi Mestaizeau” ,Hội nghị khoa học Ngoại khoa thành phố Hà Nội lần thứ XXII tháng 11 – 2003 16 John J Callaghan, MD et all (1999) “Pilon fractures” Orthopaedic Knowledge Update 6, AAOS Chapter 45 : pp.597- 612 17 Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Xương gãy chậm liền không liền", Nhà xuất Y học , tr 486 – 506 18 Lê Trung Tín, Nguyễn Đình Phú –BV Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh ( 2011), “ Bước đầu úng dụng nẹp khóa luồn điều trị gãy kín đầu xa hai xương cẳng chân” Báo cáo khoa học trang Web bệnh viện Chợ Rẫy thành phố HCM 19 D.J.Redfern, S.U.Syed, S.J.M.Davies (2004) "Fracturesofthedistaltibia: minimally invasive plate osteosynthesis”, CareInjured35, pp 615-620 20 Đặng Kim Châu “ Điều trị gãy xương bệnh viện Việt Đức” , Hội nghị khoa học chấn thương chỉnh hình Việt Đức lần thứ 21 Đỗ Xuân Hợp (1976) “ Giải phẫu thực dụng Ngoại khoa chi chi dưới” Nhà xuất Y học , tr 267 – 238 22 Dương Đình Tồn, Ngơ Văn Tồn ( 2006), “ Trật khớp cổ chân, hình thái giải phẫu”, Tạp chí ngoại khoa số 05 , tr 28 – 29 23 Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr(1997 )“Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia” 24 Shretha D, Acharya BM, Shretha PM (2007) “ Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia frature “ 25 C.Kretteck et al Streess und Frankturheilung Othopaed, 1995,24:416 26 Krettek, C.; Müller, M & Miclau, T (2001) “Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur Injury”, Vol.32, Suppl.3, pp SC14-23 27 De la Caffimiere et al L Osteosynthese cerntro medullaire flexible verouillee 28 Mario Ronga, Umile Giuseppe Longo, Nicola Maffulli, MS, (2010) “Minimally Invasive Locked Plating of Distal Tibia Fractures is Safe and Effective”, Clin OrthopRelatRes468: pp 975–982 29 RakeshK Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & Kapil Sangwan & Vijendra Singh & SauravWalia(2010) “Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients” International Orthopaedics (SICOT) 34:pp 1285–1290 30 Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (6/2001) Tibial intramedullary nail distal interlocking screw placement : Comparison fixation free – hand vesus distally – based targeting device techniques 31 Dagrenat D, Moncade N, Kemf, Parren(1988), “Effect of the dynamization of an interlocking nail in sheep tibial Internal report of the labratory for experimental surgery” Davos, Switzeland BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN MNH TIN đánh giá kết điều trị gẫy kín đầu dới hai xơng cẳng chân nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt §øc Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN: Bệnh nhân CS: Cộng CT: Chấn thương CTCH: Chấn thương chỉnh hình GP: Giải phẫu KHX : Kết hợp xương PTV: Phẫu thuật viên TL: Tỷ lệ TN: Tai nạn TNGT: Tai nạn giao thông TNLĐ: Tai nạn lao động TNSH: Tai nạn sinh hoạt TT: Tổn thương XQ: X quang LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn này, em nhận nhiều giúp đỡ tận tình ban ngành, thầy giáo, cô giáo, anh chị đồng nghiệp bạn Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu, mơn ngoại, phịng đào tạo sau đại học, thầy cô giáo, cán trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho em hoàn thành luận văn - Em xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, khoa phòng bệnh viện tạo điều khiện thuận lợi cho em học tập thực hành suốt hai năm học vừa qua - Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Nguyễn Xuân Thùy , nguyên trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình II bệnh viện Việt Đức Là người thầy trực tiếp hướng dẫn em, thầy tận tâm bảo, cung cấp kiến thức , kinh nghiệm cho em suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng cho em ý kiến quý báu để hồn thành luận văn - Ban chủ nhiệm, bác sỹ, y tá, nhân viên khoa chấn thương chỉnh hình II – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ln tận tình giúp đỡ em suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Các bác, cô, chú, anh chị em đồng nghiệp quan giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi Xin cảm ơn tất bạn bè, người thân động viên em trình học tập - Cuối em xin bày tỏ lịng biết ơn đến tồn thể gia đình, đặc biệt mẹ, vợ gái bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ em mặt vật chất tinh thần suốt q trình hồn thành luận văn Một lần em xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những kết luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [2], [3], [21] .3 1.1.1 Xương cẳng chân .3 1.1.2 Cơ cẳng chân .6 1.1.3 Cấp máu cho cẳng chân 10 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu phần thấp xương chày .11 1.2 Phân loại gãy hai xương cẳng chân 12 1.2.1 Phân loại theo đường gãy: 12 1.2.2 Phân loại theo kiểu di lệch: .12 1.2.3 Phân loại theo độ vững: 12 1.2.4 Phân loại theo tổn thương phần mềm: 12 1.2.5 Phân loại gãy xương theo AO [1],[5] .12 1.2.6 Phân loại gãy đầu xương cẳng chân Kellam theo chế chấn thương [4] 13 1.2.7 Phân loại gãy đầu hai xương cẳng chân theo AO/ ASIF (hội nghiên cứu kết xương quốc tế) .13 1.2.8 Phân loại gãy hở 14 1.2.8.1.Có nhiều tác giả đưa cách phân loại gãy hở [7],[1],[8],[19],[31] 14 1.2.8.2 Theo Duparc Hunten (năm 1981) đề bảng phân loại có tính tiên lượng .15 1.2.8.3 Bảng phân loại Gustilo [7],[1] 15 1.3 Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân 16 1.3.1 Lâm sàng 16 1.3.2 Cận lâm sàng 16 1.4 Đặc điểm tổn thương gãy đầu hai xương cẳng chân 17 1.4.1 Cơ chế chấn thương thương tổn giải phẫu bệnh 17 1.4.2 Các biến chứng gãy hai xương cẳng chân [5],[17][29] 17 1.4.2.1.Biến chứng sớm 17 1.4.2.2.Biến chứng sau phẫu thuật .18 1.4.2.3 Di chứng muộn 19 1.5 Phương pháp điều trị gãy đầu xương cẳng chân 20 1.5.1.Điều trị bảo tồn 20 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 20 1.5.2.1 Sơ lược lịch sử phương pháp mổ kết hợp gãy đầu xương cẳng chân .20 1.5.2.2 Sơ lược tình hình nghiên cứu sử dụng nẹp khóa điều trị gãy đầu xương cẳng chân 21 1.5.2 Kỹ thuật mổ kết hợp đầu xương cẳng chân nẹp vít khóa 23 * Cấu tạo nẹp khóa: ( Hình 1.9) 23 * So sánh nẹp vít thường nẹp vít khóa .24 1.5.2.3.3 Chỉ định phương pháp 27 1.5.2.3.4 Kỹ thuật mổ phương pháp (được mô tả cụ thể chương ) 27 1.6 Đánh giá thời gian liền xương [5],[17] 27 1.6.1 Sinh lý liền xương 27 1.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương [12] 29 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 31 2.2.2 Cỡ mẫu 31 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31 2.3 Nội dung, biến số, số nghiên cứu .32 2.3.1 Nội dung nghiên cứu .32 2.3.2 Các biến số số nghiên cứu 33 2.4 Tiến hành mổ kết hợp đầu xương chày nẹp vít khóa 35 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân: .35 2.4.2 Phương pháp vô cảm 36 2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ .36 2.4.4 Kỹ thuật mổ .36 2.4.5 Chăm sóc sau mổ 37 2.5 Cách đánh giá kết thăm khám điều trị .38 2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá phim XQ: 38 2.5.2 Bảng đánh giá chức theo Johner Wruhs: ( Bảng 2.2) .38 2.6 Thu thập, phân tích xử lý số liệu 39 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .40 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .41 3.1 Đặc điểm chung 41 3.1.1 Tuổi 41 Tuổi trung bình: 47 ± 14,3 (Ν = 35) 41 Tuổi thấp 16, cao 77 tuổi 41 3.1.2 Giới 41 41 3.1.3 Vị trí ổ gãy 42 3.1.4 Nguyên nhân tai nạn .42 3.2 Đặc điểm lâm sàng cân lâm sàng .42 3.2.1 Phân độ gãy xương 42 3.2.2.Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật 43 3.2.3 Tổn thương phối hợp 43 3.2.4 Thời gian trước mổ 44 3.3 Đánh giá kết điều trị 44 3.3.1 Kết sau mổ 44 3.3.1.1.Thời gian mổ 44 3.2.1.2.Vấn đề truyền máu sau mổ 44 3.3.1.3 Kỹ thuật phối hợp .45 3.3.1.3.Thời gian nằm viện 46 Thời gian nằm viện: ± 5,99 (N = 35) 46 Ngắn ngày, dài 29 ngày .46 3.3.2 Kết gần (ngay sau mổ) 47 3.3.2.1 Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu 47 3.3.2.2 Diễn biến chỗ .47 3.3.3 Kết xa (sau tháng) 48 3.3.3.1 Kết liền xương 48 3.3.3.2 Đánh giá kết phục hồi chức theo Johner Wruhs 49 3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 49 3.3.4.1 Sự liên quan việc mổ sớm kết nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu 49 3.3.4.2 Liên quan nắn chỉnh ổ gãy kết PHCN 49 3.3.4.3 Ảnh hưởng độ tuổi lên kết liền xương 51 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng gãy kín đầu xương chày 52 4.1.1 Đặc điểm chung .52 4.1.1.1 Tuổi 52 4.1.1.2 Giới 52 4.1.1.3 Nguyên nhân gây gãy xương 53 4.1.1.4 Hình thái gãy xương 53 4.1.1.5 Các kỹ thuật phối hợp 53 4.1.1.6 Bàn luận kỹ thuật mổ 54 4.1.2 Kết phẫu thuật 54 4.1.2.1 Kết sau mổ 54 4.1.2.2 Diễn biến vết mổ 55 4.2 Những đánh giá bước đầu kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 55 4.2.1 Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu: .55 4.2.2 Kết phục hồi chức 56 4.2.3 Kết liền xương 57 4.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 57 4.3.1 Mối liên quan thời gian điều trị trước mổ kết nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu 57 4.3.2 Liên quan nắn chỉnh ổ gãy kết phục hồi chức 58 4.3.3 Liên quan tuổi tác kết điều trị .59 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Biến số, số nghiên cứu 33 Bảng 2.2: Đánh giá kết nắn chỉnh theo giải phẫu dựa vào phim XQ theo Larson Bostman – 1980 38 Bảng 3.1: Vị trí ổ gãy 42 Bảng 3.2 Phân độ gãy xương theo AO/ASIF .42 Bảng 3.3 Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật 43 Bảng 3.4 Những tổn thương phối hợp .43 Bảng 3.5 Thời gian từ tai nạn đến lúc mổ 44 Bảng 3.6 Số bệnh nhân truyền máu 44 Bảng 3.7 Một số kỹ thuật mổ phối hợp 45 Bảng 3.8 Bó bột sau mổ 46 Bảng 3.9.Thời gian nằm viện 46 Bảng 3.10 Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn XQ 47 Bảng 3.11 Diễn biến vết thương 47 Bảng 3.12 Tình trạng vết mổ sau tháng 47 Bảng 3.13 Đánh giá mức độ liền xương 48 Bảng 3.14 Đánh giá kết phục hồi chức theo Johner Wruhs 49 Bảng 3.15 Đánh giá liên quan thời gian mổ sớm kết nắn chỉnh ổ gãy 49 Bảng 3.16 Đánh giá liên quan nắn chỉnh ổ gãy kết PHCN 49 Bảng 3.17 Liên quan độ tuổi kết liền xương (đánh giá sau tháng) 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xương cẳng chân [3] Hình 1.2: Mặt xương chày nhìn từ xuống: [3] .6 1- Chỏm xương mác .6 Hình 1.3: Mặt xương chày nhìn từ lên: [3] Hình 1.4: Các khu trước cẳng chân [3] Hình 1.5: Các khu cẳng chân sau: [3] Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[3] .8 Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [3] Hình 1.8 Phân loại gẫy đầu cẳng chân theo AO/ASIF [1] 14 Hình 1.9 A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa 23 Hình 1.10 Dụng cụ khoan dẫn đường 24 Hình 1.11 Nẹp đầu xương chày, mặt trước 26 Hình 1.12 Nẹp mặt trước xương chày 26 Hình 2.1 Một ca phẫu thuật gãy đầu xương cẳng chân nẹp vít khóa 36 ... liền xương nhanh, phục hồi chức sớm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị gẫy đầu xương chày nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức? ?? nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều. .. hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa bệnh viện Việt Đức Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc... Khơng 16 45,7 Nẹp vít xương mác 14 40 Vít xốp rời 8,6 Đinh xương mác 5,7 Tổng 35 100 Nhận xét: Những trường hợp gãy xương cẳng chân đa phần kết hợp nẹp khóa đầu xương chày với nẹp vít xương mác 46