Luận án nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ THẾ MẠNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN CĨ CUỐNG MẠCH NI Chun ngành: Răng hàm mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 Cơng trình hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Ngọc Lâm TS Lê Đức Tuấn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi nằm tầng mặt, đóng vai trị quan trọng chức thẩm mỹ Tổn khuyết phần mềm mũi thường gặp nhiều nguyên nhân, tổn khuyết gây ảnh hưởng nghiêm trọng thẩm mỹ tác động nhiều đến tâm lý người bệnh Tạo hình tổn khuyết mũi khơi phục lại hình thể khơng gian chiều mũi nên phức tạp, khó khăn thách thức nhiều phẫu thuật viên Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mũi, việc lựa chọn phương pháp kỹ thuật tạo hình cho phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước tính chất tổn khuyết Tuy nhiên, cấu trúc giải phẫu đặc biệt vùng mũi nên khơng có vạt tổ chức thực hồn hảo để thay tổn khuyết vùng mũi Trong vạt da trán cho có nhiều ưu điểm nhiều phẫu thuật viên lựa chọn Sử dụng vạt da vùng trán thực chất sử dụng vạt da cân cấp máu nhánh động mạch ròng rọc, ổ mắt nhánh trán động mạch thái dương nông dạng cuống liền Chính vậy, hiểu biết kỹ giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán giúp phẫu thuật viên linh hoạt, tự tin sử dụng vạt da vùng trán tạo hình tổn khuyết mũi Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi sử dụng nhiều chuyên khoa khác Đã có nhiều tác giả nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi có sử dụng vạt trán Năm 2017 Phạm Thị Việt Dung nghiên cứu hệ mạch thái dương nông ứng dụng tạo hình Tuy nhiên chưa có nghiên cứu hệ thống đặc điểm giải phẫu cấu trúc da vùng trán, nguồn mạch nuôi da trán với định sử dụng vạt có cuống mạch ni vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi Vì thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán người Việt trưởng thành Đánh giá kết sử dụng vạt da trán có cuống mạch ni điều trị tổn khuyết mũi TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tổn khuyết phần mềm mũi thường nhiều nguyên nhân gây ra, tổn khuyết thường gây ảnh hưởng nhiều thẩm mỹ, chức năng, tâm lý người bệnh Có nhiều kỹ thuật nhiều chất liệu tạo hình khác sử dụng để tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng mũi Sử dụng vạt da trán với mạch máu ròng rọc, ổ mắt nhánh trán động mạch thái dương nông dạng cuống liền kỹ thuật linh hoạt có kết ổn định Nó giới sử dụng từ lâu, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu cách hệ thống đặc điểm giải phẫu cấu trúc da vùng trán nguồn mạch nuôi cho trán với định rõ ràng cho loại tổn khuyết mũi Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GHÓP MỚI - Đánh giá đặc điểm hệ mạch nuôi dưỡng vùng trán, đặc biệt hệ mạch ròng rọc ổ mắt - Bước đầu đưa định sử dụng dạng vạt vùng trán điều trị tổn khuyết mũi quy trình cắt cuống vạt sớm CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương I: Tổng quan, 34 trang; Chương II: Đối tượng phương pháp nghiên cứu, 23 trang; Chương III: Kết nghiên cứu, 32 trang; Chương IV: Bàn luận, 30 trang Luận án có 33 bảng, biểu đồ, 43 hình ảnh, 107 tài liệu thạm khảo (9 tiếng Việt, 98 tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi vùng trán 1.1.1 Giải phẫu mũi 1.1.2 Giải phẫu vùng trán 1.1.2.1 Phân chia vùng trán 1.1.2.2 Các lớp vùng trán 1.1.2.3 Đặc điểm cấp máu vùng trán * Nhánh trán động mạch thái dương nông Nguyên ủy: Nhánh trán nhánh tận ĐM TDN, có ngun ủy phía cung gị má Nhánh trán chia làm nhánh tận gồm có: ➢Nhánh trán sau ➢Nhánh trán ➢Nhánh trán trước * Nhánh trán tĩnh mạch thái dương nông Sau tách từ TM TDN, nhánh trán TM TDN chạy chếch trước lên phía ngồi hốc mắt vị trí thấp so với ĐM tên Nhánh trán ĐM TDN có TM nhỏ chạy sát bên TM tùy hành ĐM * Động mạch – tĩnh mạch ròng rọc - Động mạch ròng rọc nhánh động mạch mắt Sau khỏi ổ mắt, bờ ổ mắt chia thành nhánh sâu nhánh nơng: Nhánh nơng động mạch rịng rọc Nhánh sâu động mạch ròng rọc Cả hai nhánh động mạch cấp máu cho vùng trung tâm da trán, trán cốt mạc trán - Tĩnh mạch ròng rọc đám rối tĩnh mạch, gần đường trán, xuống gốc mũi, song song với tĩnh mạch bên đối diện * Động mạch tĩnh mạch ổ mắt - Động mạch ổ mắt xuất phát từ động mạch mắt, động mạch qua khuyết ổ mắt thường phân chia làm nhánh để cấp máu cho da cân vùng trán Nhánh nông động mạch ổ mắt Nhánh sâu động mạch ổ mắt -Tĩnh mạch ổ mắt đám rối tĩnh mạch trán xuống bờ ổ mắt kèm với động mạch ổ mắt Tĩnh mạch ổ mắt nối với nhánh trán tĩnh mạch thái dương nông tĩnh mạch thái dương giữa, thông qua nhánh ngang tĩnh mạch ổ mắt 1.2 Nguyên nhân phân loại tổn khuyết mũi 1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi 1.4 Điều trị tổn khuyết mũi vạt da vùng trán 1.4.1 Lựa chọn bệnh nhân - Khuyết hổng sống mũi sườn mũi 2,5cm - Khuyết hổng đầu mũi 1,5cm 1.4.2 Các vấn đề kỹ thuật mổ * Phẫu tích vạt da Vạt cuống kinh điển (cuống ròng rọc ổ mắt): Cuống vạt nằm cách đường cung mày hai bên khoảng cm Phần gốc vạt thiết kế rộng 1,5 cm để bao gồm bó mạch Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt tổ chức da có chứa bó mạch rịng rọc ổ mắt Xác định vị trí cuống vạt vạt cuống kinh điển, bóc tách tạo đường hầm da từ đảo da tới tổn khuyết mũi, ý bóc tách đường hầm rộng rãi Vạt cuống TDN: Dùng siêu âm doopler xác định đường động mạch thái dương nơng, xác định vị trí phân chia nhánh trán nhánh đỉnh, nhánh trán từ vị trí trước gờ luân, cuống vạt rộng 2cm Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu tiến hành tiêu xác người Việt trưởng thành Mỗi tiêu nửa đầu bảo quản lạnh -30 o 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu - Xác người Việt trưởng thành - Không bị tổn thương dị tật vùng trán- thái dương 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ tiêu - Các tiêu bị tổn thương dị tật vùng trán- thái dương - Các tiêu có dị dạng bất thường mạch máu vùng đầu- mặt 2.1.1.3 Địa điểm nghiên cứu - Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian từ tháng năm 2019 đến tháng 11 năm 2020 - Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Thời gian từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2021 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có tổn thương khuyết mũi nguyên nhân khác phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2014 – 2020, chia làm nhóm hồi cứu tiến cứu 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn + Nhóm hồi cứu: bệnh nhân + Nhóm tiến cứu: 39 bệnh nhân 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng có thơng tin đầy đủ hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có tổn thương không đủ điều kiện phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu Quan sát mơ tả cắt ngang xác phẫu tích 2.2.1.1 Cỡ mẫu Chúng lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện Trong nghiên cứu thực 31 tiêu nửa đầu 16 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 29 tuổi đến 85 tuổi, bảo quản lạnh -30 o 2.2.1.2 Tiến hành nghiên cứu *Các phương tiện nghiên cứu *Quy trình nghiên cứu Bước 1: Xác định mốc giải phẫu Bước 2: Bóc tách lớp da che phủ Bước 3: Phẫu tích mạch máu thần kinh Bước 4: đo số Bước 5: Vẽ chụp ảnh 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng - Kết hợp hồi cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng - Cỡ mẫu nghiên cứu cỡ mẫu thuận tiện - Nhóm hồi cứu: từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2016 có: bệnh nhân khuyết mũi (thu thập số liệu hồ sơ bệnh án gọi bệnh nhân khám lại định kỳ) - Nhóm tiến cứu: từ tháng năm 2016 đến tháng 10 năm 2020 có: 39 bệnh nhân khuyết mũi * Phương pháp hồi cứu  Kiểm tra thông tin bệnh nhân  Khai thác thông tin qua bệnh án lưu trữ  Gọi điện gửi thư cho bệnh nhân đến khám lại  Chụp ảnh (theo tư thế: thẳng, nghiêng 90 độ bên, chụp ảnh theo tư ngửa mặt) đánh giá kết gần, kết xa sau tháng * Phương pháp tiến cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng - Đánh giá tổn thương mũi theo cấu trúc không gian ba chiều - Chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật theo tư - Lập kế hoạch tạo hình - Quy trình phẫu thuật: đo kích thước tổn thương, thiết kế vạt, mảnh ghép, mô tả quy trình phẫu thuật - Chăm sóc sau phẫu thuật kiểm tra kết phẫu thuật gần sau cắt kết xa sau phẫu thuật sau tháng 2.2.2.1 Phương tiện phục vụ cho nghiên cứu 2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật * Chuẩn bị nơi nhận: Cắt bỏ tổn thương, tùy loại tổn thương mà có phương pháp xử lí khác * Kỹ thuật điều trị phẫu thuật tổn thương khuyết mũi vạt trán cuống kinh điển (cuống ròng rọc ổ mắt) Siêu âm Doppler xác định vị trí bó mạch ni dưỡng vạt gồm bó mạch ổ mắt bó mạch rịng rọc Thiết kế vạt: lấy mẫu tổn khuyết, lấy cuống vạt theo trục mạch ròng rọc ổ mắt bên Bóc vạt: Có cách sử dụng vạt trán: -Vạt cuống kinh điển: Vạt bóc kèm theo cân Galia trán để bảo tồn mạch nuôi vạt, tới khuyết rịng rọc 2cm chúng tơi bóc sâu xuống tới màng xương để bảo vệ bó mạch thần kinh ổ mắt ròng rọc - Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt cuống mạch lấy kèm tổ chức da * Kỹ thuật điều trị tổn khuyết mũi vạt da trán cuống nhánh trán động mạch thái dương nông (Vạt cuống TDN) Dùng siêu âm doppler xác định đường động mạch thái dương nơng, xác định vị trí phân chia nhánh trán nhánh đỉnh Cuống vạt rộng 2cm khoảng cách từ động mạch đến tĩnh mạch thường 1,9cm Thiết kế vạt phù hợp với kích thước tổn thương Bóc vạt theo hình vẽ thiết kế vạt cuống vạt, bóc cân galia đến sát gốc cuống vạt bóc sâu đảm bảo nuôi dưỡng vạt, trường hợp muốn kéo dài cuống vạt chúng tơi hy sinh nhánh đỉnh động mạch thái dương Đối với tổn khuyết xuyên toàn chiều dày mũi: Sử dụng vạt chập đơi để tạo hình tổn khuyết mũi, đo đánh giá diện tích tổn khuyết gồm niêm mạc da mũi Chăm sóc sau mổ: 2.2.2.3 Quy trình tập vạt cắt cuống vạt sớm: - Ngày thứ 5-7 sau mổ - Dùng chun thắt qua gốc vạt, xoắn chun, quan sát màu sắc vạt - Theo dõi 15-30p/1 lần, vạt tím tháo chun Nếu vạt khơng tím trì chun khoảng tiếng tháo chun cho vạt nghỉ Tập 3-4 lần/ ngày - Các ngày sau tập theo cách - Tập đến xoắn chun 12 tiếng vạt hồng cắt cuống 2.2.3 Đánh giá kết J K Chae, J H Kim, E J Kim et al (2016) sử dụng thang điểm Vancouver Ahmed Ali (2021) sử dụng thang điểm SCAR để đánh giá tình trạng sẹo vạt Trên sở chúng tơi đưa bảng tính điểm đánh giá tình trạng vạt dựa tiêu chí cho thời điểm đánh giá Mỗi tiêu chí có mức độ đánh giá từ 0-3 điểm 2.2.3.1 Kết gần: Sau cắt Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào yếu tố: * Mức độ sống vạt * Mức độ che phủ vạt * Biến chứng * Liền vết mổ * Biến dạng thứ phát 2.2.3.2 Kết xa: Sau tháng Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: * Hình thể mũi * Chức mũi * Màu sắc vạt da * Tình trạng sẹo vạt * Nơi cho vạt Đánh giá kết quả: Mức độ Điểm Ghi Tốt 13– 15 Khơng có tiêu chí < điểm Khá 10- 12 Khơng có tiêu chí < điểm Trung bình 7-9 Kém 0-6 2.3 Phân tích xử lý số liệu Các phân tích thực phần mềm SPSS 20.0 Cả thống kê mô tả suy luận thực với mức ý nghĩa thống kê α=0,05 sử dụng thống kê suy luận Kiểm định khác biệt tỷ lệ thuật tốn χ2, khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05 11 Bảng 3.3 Chiều dài động mạch vào tổ chức da Trên ổ mắt Trên ròng rọc Chiều dài (mm) n % n % < 40 9,7 22 78,6 40 – 50 12,9 7,1 > 50 24 77,4 14,3 Tổng 31 100 28 100 Trung bình ± SD 58,57 ± 14,63 31,39 ± 13,92 3.1.2.2 Tĩnh mạch Bảng 3.4 Vị trí tĩnh mạch (so với động mạch) Trên ổ mắt Trên ròng rọc Khoảng cách (mm) n % n % 10 3,23 0 Tổng 31 100 28 100 Trung bình ± SD 1,81 ± 3,37 4,28 ± 2,82 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm chung Vị trí tổn thương Có 67 đơn vị tổn thương 48 bệnh nhân, vị trí tổn thương hay gặp cánh mũi, với 26/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 38,8% Vị trí gặp trụ mũi, với 9/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 13,4% Kích thước tổn thương Bảng 3.5 Phân loại theo kích thước tổn thương (n=48) Kích thước tổn thương n % Dưới cm 18,8 2 –4 cm 19 39,6 >4 cm 20 41,6 Tổng 48 100 12 Theo chiều dày tổn thương Bảng 3.6 Phân loại theo chiều dày tổn thương (n=48) Chiều dày tổn thương N % Khuyết nông 6,3 Khuyết sâu (da, tổ chức da, sụn) 20 41,7 Khuyết xuyên tổ chức da, sụn niêm mạc 25 52,1 Tổng 48 100 3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật 3.2.2.1 Các dạng vạt sử dụng Bảng 3.15 Các dạng vạt trán (n=48) Các dạng vạt trán n % Vạt cuống kinh điển 25 52,1 Vạt cuống TDN 12 25,0 Vạt kinh điển cuống dạng đảo 11 22,9 Tổng 48 100 3.2.2.2 Thời gian cắt cuống vạt Bảng 3.19 Thời gian cắt cuống vạt theo ngày (n=35) Các dạng vạt trán 7–9 10 – 14 >14 Trung n % n % n % bình Vạt cuống kinh điển 13 26,1 14 60,9 16,6 ± 5,4 Vạt cuống TDN 16,7 33,3 50 14,6 ± 5,1 Tổng 14,3 10 28,6 20 57,1 15,9 ± 5,3 13 3.2.3 Kết phẫu thuật 3.2.3.1 Kết gần 4.2% 6.3% 22.9% 66.7% Tốt Khá Trung bình Kém Biểu đồ 3.1 Đánh giá kết gần phương pháp điều trị (n=48) 3.2.3.2 Kết xa Trong số 48 bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân khơng kiểm tra kết xa sau mổ không liên lạc với bệnh nhân bệnh nhân chết tuổi già Vì đánh giá 43 bệnh nhân 7.0% 7.0% 30.2% Tốt 55.8% Khá Trung bình Kém 14 Biểu đồ 3.2 Đánh giá kết xa phương pháp điều trị (n=43) 3.2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Các dạng vạt: Bảng 3.25 Mối liên quan dạng vạt kết điều trị gần (n=48) Tốt Các loại vạt trán Khá n % N Vạt cuống kinh điển 20 80 58,4 45,5 Vạt cuống TDN Vạt kinh điển cuống dạng đảo % 20 25 27,3 Trung Kém bình n % n % 0 0 8,3 8,3 9,1 18,2 P >0,05 Bảng 3.26 Mối liên quan dạng vạt kết điều trị xa (n=43) Tốt Các loại vạt trán n Trung Kém bình N % n % n % Vạt cuống kinh điển 15 71,4 23,8 4,8 0 Vạt cuống TDN Vạt kinh điển cuống dạng đảo % Khá 41,7 41,7 8,3 8,3 40,0 30,0 10,0 20,0 3.2.3.4 Biến chứng phẫu thuật p >0,05 15 Bảng 3.33: Các biến chứng phẫu thuật (n=48) Các dạng vạt Vạt cuống Vạt cuống kinh điển Vạt kinh điển cuống dạng đảo TDN Biến chứng N % n % N % Tụ máu vạt 0 0 2,1 Nhiễm trùng 0 0 0 Ứ máu tĩnh mạch 0 6,3 10,4 Tổn thương thần kinh 0 0 0 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 4.1.1 Hệ động mạch thái dương nông 4.1.1.1 Động mạch thái dương nông *Liên quan với mốc Khoảng cách I – B II – C trung bình NC 15,06 mm 18,66 mm Như vậy, có khác với NC Stock (1980), Yelda (2006) Điều giải thích chủng tộc khác nhau, giới tính khác có đặc điểm hình thái khác *Sự phân nhánh tận Trong NC chúng tôi, 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía gị má – cung tiếp, 16,2% phân chia gò má cung tiếp, khơng có trường hợp phân chia phía gò má Như hầu hết NC, ĐM TDN phân chia nhánh tận phía gị má cung tiếp 4.1.1.2 Động mạch nhánh trán *Nguyên ủy: chiếu lên hệ trục tọa độ xOy, cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm cách trục Oy khoảng 16,04 ± 8,97 mm Phạm Thị Việt Dung (2017) NC 25 tiêu bản, tọa độ nguyên ủy nhánh 16 trán (36,9;19,8) Như vậy, hệ trục tọa độ xOy, chúng tơi xác định tương đối xác vị trí chia nhánh tận ĐM TDN *Đường Nhánh trán chạy chếch lên trước Lấy thân ĐM TDN làm trục, đo góc TB nhánh trán với ĐM TDN 118,81 ± 53,47 độ Trong đó, phần lớn góc 135 độ, chiếm tỷ lệ 48,4% tổng số tiêu Theo Phạm Thị Việt Dung (2017) góc trung bình 130 độ, cao so với NC chúng tơi Ngồi ra, để xác định đường nhánh trán, tác giả Mateusz (2019) đề xuất đo góc nhánh trán mốc xác định trước gò má cung tiếp Góc trung bình 43,2 ± 12,2° Trong NC chúng tơi, góc nhánh trán gị má cung tiếp trung bình 40,5o, tương đương với kết NC khác *Các dạng chia nhánh tận nhánh trán Trong nhóm NC, dạng chiếm tỷ lệ cao 48,4%, dạng chiếm tỷ lệ với 3,2% Trong tài liệu giải phẫu ứng dụng nhánh trán ĐM TDN, có vài tác giả đề cập đến việc phân chia nhánh tận nhánh trán Uchinuma (1989, Ozdemir (2002) hay Cologlu (2007) Tuy nhiên không thấy tác giả đề cập đến nhánh trán sau thứ 4.1.2 Hệ tĩnh mạch thái dương nơng Trong nhóm NC, 100% tiêu có TM TDN kèm ĐM Kết tương tự so với NC Phạm Thị Việt Dung (2017) Matthew (2015) nghiên cứu 32 trường hợp, TM TDN xuất 87,5% tổng số BN 30/31 trường hợp có TM TDN nằm ngồi ĐM TDN, chiếm tỷ lệ 96,77% Tất TM TDN nằm lớp với ĐM TDN, lớp cân thái dương Theo Charles (2018), xuất TM TDN không định, đó, 90% trường hợp nằm sau ĐM Trong nhóm NC có 05 tiêu có TM nhánh trán TDN TM nhận máu vùng trán đổ vào TM TDN vị trí thấp nguyên 17 ủy nhánh trán ĐM, chạy lên cao TM nhánh trán cách xa nhánh trán ĐM TDN 27/31 tiêu (87,09%) có đến TM tùy hành chạy sát nhánh trán DM TDN để đổ TM TDN 4.1.3 Hệ mạch ròng rọc, ổ mắt 4.1.3.1 Hệ mạch rịng rọc Chiều dài trung bình động mạch ròng rọc vào trán 9,63 ± 5,18 mm, đa số mức 10 mm, chiếm tỷ lệ 50,0% Chiều dài động mạch ròng rọc đoạn vào tổ chức da 31,39 ± 13,92 mm Theo Potparic cộng sự, khoảng cách trung bình 35 mm tính từ bờ ổ mắt Kết tương đương với NC chúng tơi Khoảng cách TM ĐM rịng rọc trung bình 4,28 ± 2,82 mm, 50% cách ĐM mm, 50% cách ĐM khoảng từ 5-10 mm Theo Erdogmus (2007) tĩnh mạch rịng rọc chạy bên ngồi động mạch nối với động mạch ổ mắt tạo thành động mạch góc 4.1.3.2 Hệ mạch ổ mắt Trong NC chúng tôi, ĐM ổ mắt trán trung bình 14,88 ± 9,16 mm, đa số nằm khoảng từ 10 – 20 mm, chiếm tỷ lệ 45,2% Chiều dài động mạch ổ mắt đoạn vào tổ chức da 58,57 ± 14,63 mm, đó, đa số 50 mm, chiếm tỷ lệ 77,4% Kết tương đương với NC Erdogmus (2007) Khoảng cách TM ĐM ổ mắt trung bình 1,81 ± 3,37 mm, đó, đa số cách ĐM mm, chiếm tỷ lệ 83,87% Xác định đường mốc giải phẫu ĐM giúp q trình phẫu tích vạt an tồn hạn chế tổn thương trán Ở vị trí cung mày 40cm với hệ mạch ròng rọc 60 cm với hệ mạch ổ mắt phẫu tích vạt lấy da tổ chức da bảo tồn trán làm mỏng vạt tạo hình Ở khoảng cách cung mày 20cm với hệ mạch ròng rọc 30 cm với hệ mạch 18 ổ mắt, nên bóc tách xuống lấy toàn trán để tránh tổn thương cuống mạch Các kết NC mối quan hệ TM ĐM ứng dụng thiết kế vạt trán Khoảng cách ĐM- TM khoảng 10 cm, nên lâm sàng thường thiết kế cuống vạt rộng 10cm gồm ĐM TM cuống vạt 4.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm chung Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương hay gặp cánh mũi, với 26/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 38,8% Vị trí gặp trụ mũi, với 9/67 đơn vị chiếm tỷ lệ 13,4% Theo Nguyễn Huệ Chi (2004), tỷ lệ tổn thương gặp cánh mũi chiếm tỷ lệ 94,1%, theo Bùi Văn Cường (2015), tỷ lệ 63,86%, cao so với NC chúng tơi Điều giải thích tác giả tập trung NC tổn thương vùng đầu mũi cánh mũi, cịn NC chúng tơi đánh giá tổn thương vùng mũi nói chung Theo Jenica (2014), vị trí tổn thương hay gặp cánh mũi Kích thước tổn thương Trong nhóm NC, hầu hết BN có kích thước tổn thương lớn ≥ 2cm , với 39/48 BN chiếm tỷ lệ 81,2% Kết cao kết NC Bùi Văn Cường (2015), tỷ lệ kích thước tổn thương 2cm2 chiếm 65,06% Như vậy, đa số BN có tổn thương rộng Điều giải thích nguyên nhân chủ yếu gây tổn khuyết mũi NC sau phẫu thuật u ác tính Chiều dày tổn thương Trong NC, hầu hết BN có tổn thương khuyết sâu, có 3/48 BN có khuyết nơng, chiếm tỷ lệ 6,3% Nhóm BN có tổn thương khuyết xuyên tổ chức da, sụn, niêm mạc chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 25/48 BN, chiếm tỷ lệ 52,1% Bhatt (2006) nghiên cứu tái cấu trúc khuyết phần mềm đầu mũi cánh mũi 44 trường hợp, khuyết xuyên tổ 19 chức chiếm 45,45% Các kết tương đương kết NC chúng tơi Điều giải thích đa số BN có tổn khuyết mũi sau phẫu thuật u ác tính, cần loại bỏ sâu rộng tổ chức ung thư 4.2.2 Đặc điểm kỹ thuật 4.2.2.1 Các dạng vạt trán Phương pháp tạo hình hay sử dụng nghiên cứu dùng vạt cuống kinh điển, với 25/48 BN chiếm tỷ lệ 52,1% Vạt cuống TDN sử dụng 12/48 BN chiếm tỷ lệ 25,0% vạt kinh điển cuống dạng đảo với 11/48 BN (22,9%) Park cs (2000) BN sử dụng vạt cuống kinh điển, chiếm tỷ lệ 61,8%, số BN sử dụng vạt kinh điển cuống dạng đảo 11% 4.2.2.2 Thời gian cắt cuống vạt Đa số BN cắt cuống vạt sau 14 ngày, với 20/35 BN chiếm tỷ lệ 57,1% Thời gian cắt cuống trung bình vạt cuống kinh điển vạt cuống TDN 16,6 ± 5,4 ngày 14,6 ± 5,1 ngày, trung bình 15,9 ± 5,3 ngày Kết thấp so với nghiên cứu Bùi Văn Cường (2015) với thời gian nằm viện trung bình 31,43 ngày Sự khác biệt chúng tơi tiến hành tập vạt sau phẫu thuật tạo hình 4.2.3 Kết 4.2.3.1 Kết gần Sau cắt chỉ, Đa số BN nhóm NC có kết tốt, chiếm tỷ lệ 66,7%, chiếm 22,9% Tỷ lệ BN có kết mức độ trung bình chiếm 4,2% chiếm 6,3% Theo Bùi Văn Cường (2015), tỷ lệ BN có kết tốt 95,18%, tương đương với kết tốt tác giả phân làm mức độ kết gần tốt, Đây kết đáng ghi nhận lĩnh vực tạo hình nói chung phẫu thuật tạo hình đầu mũi cánh mũi nói riêng 20 4.2.3.2 Kết xa Sau tháng phẫu thuật, BN có kết tốt chiếm tỷ lệ 55,8 kết 30,2% Chỉ có 7,0% BN có kết trung bình 7,0% BN có kết Trong nghiên cứu Bùi Văn Cường (2015) cho kết tốt đạt 80,72%, kết đạt 15,66% kết trung bình 3,61% Kết thấp so với kết tốt NC Như kết xa cho tỉ lệ tốt giảm so với kết gần, điều giải thích theo thời gian, tổn thương biến dạng thứ phát, mức độ liền sẹo xấu bệnh nhân tùy theo địa 4.2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Về dạng vạt trán, bệnh nhân sử dụng vạt cuống kinh điển đạt kết tốt 80%, tỷ lệ nhóm sử dụng vạt cuống TDN vạt kinh điển cuống dạng đảo 58,4% 45,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo Bùi Văn Cường (2015), có liên quan phương pháp phẫu thuật kết phẫu thuật, p = 0,002 Sử dụng vạt cuống kinh điển mang lại kết tốt, đảm bảo mặt thẩm mỹ, tai biến, biến chứng Tuy nhiên với phương pháp bệnh nhân phải chịu lần mổ, thời gian kéo dài ảnh hưởng đến tâm lí bệnh nhân Sử dụng vạt kinh điển cuống dạng đảo nguy hoại tử vạt cao bệnh nhân mổ lần cắt cuống vạt tránh tai biến, biến chứng gây mê Thêm vào đó, sử dụng vạt kinh điển cuống dạng đảo thiết kế lấy vạt theo đường sẹo ngang phù hợp với giải phẫu nếp nhăn vùng trán đảm bảo thẩm mỹ vùng lấy vạt Vạt cuống TDN có kết tốt 58,4% Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu giải phẫu hệ mạch TDN tĩnh mạch thường khơng đồng hành động mạch nên nguy ứ máu cao Tuy 21 phương pháp áp dụng số trường hợp sử dụng vạt cuống kinh điển 4.2.3.4 Tai biến, biến chứng Biến chứng thường gặp phẫu thuật ứ máu tĩnh mạch (16,7%), chủ yếu gặp vạt kinh điển cuống dạng đảo chiếm 10,4 % vạt cuống TDN chiếm 6,3% Tụ máu da gặp trường hợp (2,1%), gặp vạt kinh điển cuống dạng đảo Vạt cuống kinh điển khơng trường hợp có biến chứng sau mổ Theo nghiên cứu tác giả Collin L Chen (2019), ứ máu tĩnh mạch gặp 10 BN chiếm tỷ lệ < 0,5%, chảy máu sau phẫu thuật gặp với tỷ lệ 1,4% nhiễm trùng sau mổ chiếm 2,9%, nghiên cứu biến chứng thường gặp sau mổ biến chứng nhiễm trùng, ứ máu tĩnh mạch biến chứng gặp Tuy nhiên gặp nhiều biến chứng ứ máu tĩnh mạch (16,7%) tỉ lệ cao nhiều so với NC Chen Nguyên nhân tai biến gặp với vạt cuống TDN vạt kinh điển cuống dạng đảo KẾT LUẬN Đặc điểm giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán người Việt trưởng thành 1.1 Hệ mạch thái dương nông - Động mạch thái dương nông: Khoảng cách I – B II – C 15,06 ± 1,43 mm 18,66 ± 2,39mm 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía gị má – cung tiếp - Nhánh trán ĐM TDN: + Nguyên ủy cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm cách trục Oy khoảng 16,04 ± 8,97 mm 22 + Góc trung bình nhánh trán với ĐM TDN 118,81 ± 53,47 độ, với gò má – cung tiếp trung bình 40,5 độ + Nhánh trán phân chia 1, 2, hay nhánh: dạng chiếm 38,7%, dạng chiếm 48,4%, dạng chiếm 9,7% dạng chiếm 3,2% - Hệ tĩnh mạch thái dương nơng: 100% ĐM TDN có 01 TM TDN kèm Nhánh trán TM TDN: 16,13% tổng số tiêu có TM nhánh trán Đường kính trung bình 1,55 ± 0,21mm 87,09% tổng số tiêu có TM tùy hành chạy sát bên cạnh nhánh trán ĐM TDN, đổ TM TDN 1.2 Hệ mạch ròng rọc, ổ mắt - Động mạch: + Khoảng cách từ ĐM ổ mắt ròng rọc đến đường bờ cung mày 24,99 ± 5,41 mm 19,16 ± 7,49 mm, tới góc mắt bờ cung mày 13,54 ± 5,13 mm 4,75 ± 3,75 mm + Chiều dài ĐM ổ mắt ròng rọc vào trán trung bình 14,88 ± 9,16 mm 9,63 ± 5,18 mm, chiều dài vào tổ chức da 58,57 ± 14,63 mm 31,39 ± 13,92 mm - Tĩnh mạch: Khoảng cách TM ĐM ổ mắt ròng rọc 1,81 ± 0,40 mm 4,28 ± 2,82 mm Kết sử dụng vạt da trán có cuống mạch nuôi điều trị tổn khuyết phần mềm mũi Kết gần: Vạt da sống hoàn toàn gặp 89,6%, mức độ che phủ đủ theo đơn vị chiếm tỷ lệ 64,6% Vết mổ liền kỳ đầu 85,4% Tỷ lệ BN không gặp biến chứng chiếm 83,3% Biến dạng thứ phát ảnh hưởng nặng nề đến chức chiếm tỷ lệ 6,3% Kết tốt chiếm 66,7%, kết chiếm 22,9% Tỷ lệ BN có kết gần mức độ chiếm 6,3% 23 Kết xa: Sau phẫu thuật tháng, tình trạng vạt da đa số BN tốt Tỷ lệ màu sắc vạt BN chấp nhận 88,4% Liền sẹo tốt, sẹo mờ chiếm 60,5% Hình thể mũi hồi phục bình thường với tỷ lệ 53,5% Tỷ lệ BN thở thơng thống sau tạo hình chiếm 67,4% Số BN có kết tốt (55,8%) (30,2%) Chỉ có 7,0% BN có kết 7,0% BN có kết trung bình Một số nhận xét đề xuất định: - Sử dụng vạt cuống kinh điển có kết tốt vạt kinh điển cuống dạng đảo vạt cuống TDN, nhiên số trường hợp sử dụng vạt cuống kinh điển (sẹo ngang trán, có tổn thương vùng cuống mạch…) vạt cuống TDN giải pháp thay Vạt kinh điển cuống dạng đảo cho kết thẩm mỹ nơi cho vạt tốt hơn, sử dụng cuống vạt chất liệu độn cho sống mũi Đối với bệnh nhân cao tuổi tổn khuyết nửa mũi sử dụng vạt đảo để giảm số lần phẫu thuật - Với tổn khuyết vùng tháp mũi (33,3%), ngồi vạt cuống kinh điển cịn sử dụng vạt trán ngang dạng đảo với mục đích hạn chế sẹo vùng lấy vạt, cuống vạt sử dụng tổ chức độn sống mũi - Với tổn khuyết trụ, cánh, sống mũi với kích thước lớn, đặc biệt tổn khuyết kết hợp có trục dài nằm theo chiều ngang mặt vạt trán cuống TDN cho hiệu cao tận dụng tối đa chiều dài vạt để che phủ tổn khuyết HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Nghiên cứu giải phẫu chưa xác định vùng cấp máu cuống mạch ổ mắt, ròng rọc nhánh trán thái dương nơng - Chưa xác định xác tương quan giải phẫu động mạch tĩnh mạch nhánh trán động mạch thái dương nông - Số lượng bệnh nhân nhóm cịn nên khó tổng hợp thành nguyên tắc sử dụng dạng vạt vùng trán 24 KIẾN NGHỊ - Cần nghiên cứu kỹ hệ tĩnh mạch thái dương nông phương pháp đại - Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều thời gian theo dõi lâu để từ đưa định sử dụng dạng vạt trán cho phù hợp DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ Ngơ Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn (2022) “Đánh giá đặc điểm giải phẫu nhánh trán động mạch thái dương nông người Việt trưởng thành”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 510- số 1- 2022, trang 36-40 Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn (2022) “Đánh giá đặc điểm giải phẫu động mạch ròng rọc, ổ mắt người Việt trưởng thành”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 510- số 1- 2022, trang 1- Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn, Lê Thu Hải (2021) “Đánh giá kết sử dụng vạt da trán có cuống mạch ni điều trị tổn khuyết phần mềm mũi”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập 17- số 1-2022, trang 102-107 Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn, Lê Thu Hải (2021) “Đánh giá kết xa sử dụng vạt da trán có cuống mạch ni điều trị tổn khuyết phần mềm mũi”, Tạp chí Y dược học quân sự, số 92021, trang 181-186 ... trán, nguồn mạch nuôi da trán với định sử dụng vạt có cuống mạch ni vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi Vì thực đề tài: ? ?Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi vạt da vùng trán có cuống mạch ni” nhằm... trán động mạch thái dương nông Nguyên ủy: Nhánh trán nhánh tận ĐM TDN, có ngun ủy phía cung gị má Nhánh trán chia làm nhánh tận gồm có: ➢Nhánh trán sau ➢Nhánh trán ➢Nhánh trán trước * Nhánh trán. .. mắt ròng rọc - Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt cuống mạch lấy kèm tổ chức da * Kỹ thuật điều trị tổn khuyết mũi vạt da trán cuống nhánh trán động mạch thái dương nông (Vạt cuống TDN) Dùng