Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HÓA I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN H D 2 Tuổi 55 tuổi 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp Thợ hồ 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 15 giờ 11 phút ngày 08042............................................................
BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HĨA I HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN H D Tuổi : 55 tuổi Giới : Nam Nghề nghiệp : Thợ hồ Địa : Ngày vào viện : 15 11 phút ngày 08/04/2021 Ngày làm bệnh án : 20 00 phút ngày 09/04/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau dội vùng thượng vị, đau lan lên vai phải tăng lên sau ăn, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân nơn thức ăn, (khơng có máu dịch mật), nôn xong không giảm đau Lúc đau bệnh nhân không sốt, da, kết mạc không vàng, nước tiểu sẫm màu, đại tiện phân vàng Tại nhà, bệnh nhân chưa điều trị gì, đau tiến triển cấp cứu bệnh viện Đ II BỆNH SỬ ⮚ Ghi nhận khoa cấp cứu: ▪ ▪ ▪ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng hào kết mạc mắt không vàng Môi khô lưỡi bẩn Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg ▪ ▪ ▪ ▪ Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 20 lần/phút Đau dội vùng thượng vị lan lên vai phải, buồn nôn nơn Bụng chướng nhẹ Khơng có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ chạm II BỆNH SỬ ⮚ Bệnh nhân làm xét nghiệm: ▪ ▪ Công thức máu: WBC 15.26 x 109/L, NEU chiếm ưu Sinh hóa máu: Bilirubin TP 19.8 mmol/L (≤ 17) Bilirubin TT 7.2 mmol/L (≤ 4.3) Lactacte 4.29 mmol/L (0.5 – 2.2) II BỆNH SỬ ⮚ Bệnh nhân làm xét nghiệm: ▪ ⮚ Siêu âm bụng: • Mật: Túi mật dãn lớn #131x45mm, bên có nhiều sỏi # 76x15mm, cổ túi mật có sỏi #16x8mm • • • Thận (T) có nang #14x13mm Dịch ổ bụng (+) Các quan khác chưa phát bất thường Kết luận: TD viêm túi mật cấp tính sỏi kẹt cổ túi mật/ Sỏi túi mật II BỆNH SỬ ⮚ Chẩn đốn vào viện: ▪ ▪ ▪ Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: TD thấm mật phúc mạc ⮚ Xử trí: Khơng, chuyển khoa ngoại tiêu hóa ⮚ Diễn biến bệnh phòng ngày 08 – 09/04/2021: ▪ ▪ ▪ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn Bụng chướng nhẹ, đỡ đau thượng vị Phản ứng thành bụng (-) II BỆNH SỬ ⮚ Xử trí bệnh phòng ngày 08 - 09/04/2021: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Glucolyte-2 x chai truyền tĩnh mạch xxx g/p Metronidazol Kabi (500mg) x chai truyền tĩnh mạch xx g/p Ama Power (1g + 0.5g) x lọ, tiêm tĩnh mạch Nước cất tiệm 5ml x ống, tiêm pha thuốc Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp giờ/lần III TIỀN SỬ Bản thân: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Viêm túi mật, sỏi túi mật phát lần đầu 17 năm trước chưa rõ điều trị Chưa ghi nhận bệnh lý gan, tụy Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Không rượu bia, không hút thuốc Gia đình: Cha bị polyp túi mật IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (09/04/2021) Toàn thân: ▪ ▪ ▪ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt ▪ ▪ Da, niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ o : 37 C Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên (hạch thượng địn, hạch hàm, hạch bẹn) không sờ thấy Huyết áp : 110/70 mmHg Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Nhịp thở : 18 lần/phút Chiều cao : 170 cm Cân nặng : 55kg BMI : 19.03 kg/m Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ 🡪 Tổng trạng : bình thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: ⮚ Dấu chứng viêm túi mật (???) ▪ ▪ ▪ Cơn đau quặn mật ▪ CT bụng: túi mật kích thước lớn, sỏi cổ túi mật, thành dày 14 mm TD viêm túi mật cấp kẹt sỏi cổ túi mật Siêu âm: túi mật dãn lớn, bên có nhiều sỏi Cổ túi mật có sỏi Đường mật khơng sỏi, ống mật chủ không dãn DẤU CHỨNG TỔN THƯƠNG TÚI MẬT ▪ ▪ Sờ thấy túi mật căng to CT: Thành dày 14mm VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: ⮚ Dấu chứng có giá trị khác: ▪ ▪ Nước tiểu sẫm màu Bilirubin toàn phần máu tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp: Bilirubin TP: 19.8 mmol/L Bilirubin TT: 7.2 mmol/L, Bilirubin GT: 12.6 mmol/L ▪ Bilirubin niệu tăng: Bilirubin 17.0 µmol/L VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: ⮚ Chẩn đốn sơ bộ: ▪ ▪ ▪ Bệnh chính: Viêm túi mật mạn sỏi Bệnh kèm: Không Biến chứng: Đợt cấp viêm túi mật mạn độ II/TD HC Mirizzi VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Biện luận: a Bệnh chính: BN nam 55 tuổi, vào viện đau vùng thượng vị, khám lâm sàng có đau quặn mật, sờ thấy túi mật căng to mạn sườn phải Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn lớn # 131x45mm, bên có nhiều sỏi # 76x15mm, cổ túi mật có sỏi #16x8mm; CT bụng thấy túi mật kích thước lớn, sỏi cổ túi mật, thành dày 14 mm nên chẩn đốn sỏi túi mật bệnh nhân Ngồi bệnh nhân có tiền sử viêm túi mật, sỏi túi mật phát lần đầu 17 năm trước, nên có yếu tố nguy tái phát sỏi, bệnh nhân có khả chưa điều trị tận gốc chưa khai thác rõ pháp điều trị VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận: a Bệnh chính: Về chẩn đốn phân biệt : ▪ Viêm tụy cấp: đau đột ngột dội vùng thượng vị tăng lên sau ăn, khơng có tư giảm đau kèm nôn Tuy nhiên, đau lan lên vai phải, Mayo Robson (-), Amylase máu ngày sau đau (9/4/2021) 97 U/L, khơng tăng Hình ảnh siêu âm khơng có tổn thương tụy nên chưa nghĩ đến viêm tụy cấp VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận: a Bệnh chính: Về chẩn đốn phân biệt : ▪ Viêm ruột thừa: Giai đoạn đầu viêm ruột thừa đau vùng thượng vị Trên BN có hội chứng nhiễm trùng thấy rõ Tuy nhiên ấn điểm Mc Burney (-), hình ảnh SA cho thấy ruột thừa vị trí kích thước bình thường chưa thấy phản ứng viêm vùng hố chậu phải nên chưa nghĩ đến trường hợp viêm ruột thừa ▪ Viêm gan cấp: bệnh đau có đau thượng vị, sốt, bilirubin tăng không ghi nhận tiền sử bệnh lý gan, gan không lớn, men gan giới hạn bình thường nên em khơng nghĩ đến viêm gan cấp bệnh nhân VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Biện luận: b Biến chứng: Về biến chứng, bệnh nhân có: A Viêm chỗ : Sờ túi mật to ¼ bụng bên phải B Viêm tồn thân : Sốt + BC tăng C Hình ảnh học: ▪ Siêu âm: Túi mật dãn lớn # 131x45mm, bên có nhiều sỏi # 76x15mm, cổ túi mật có sỏi #16x8mm ▪ CT scan: Kích thước túi mật lớn 3121x56mm, có sỏi bùn vùng đáy sỏi cổ túi mật kích thước #19x16mm, thành dày 14mm Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật Tokyo Guideline 2018, bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn A, B, C nên chẩn đoán viêm túi mật cấp bệnh nhân Về phân độ, theo Tokyo Guideline 2018, viêm túi mật cấp bệnh nhân Độ I - Viêm túi mật cấp nhẹ VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận: b Biến chứng: Về nguyên nhân gây viêm túi mật, bệnh có sỏi túi mật cổ túi mật, sau bữa ăn, bữa ăn nhiều chất béo, dịch mật tăng tiết không qua đường mật Dịch mật ứ đọng lại túi mật lâu ngày tụ thành lượng nhiều, làm túi mật giãn gây viêm VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận: b Biến chứng: Về biến chứng tắc mật: Trên bệnh nhân có nước tiểu sẫm màu bilirubin nước tiểu tăng mức ( 17.0 mmol/L), nhiên da, kết mạc mắt không vàng, phân không bạc màu, tỉ lệ bilirubin TT/TP