THÔNG TIN TÀI LIỆU
BỆNH ÁN GIAO BAN NỘI TIÊU HÓA I Bệnh sử Bệnh án xin trình bày bệnh nhân nam 47 tuổi có: Lý vào viện: Quá trình bệnh lý: Lú lẫn, nói vơ nghĩa Khởi bệnh cách nhập viện ngày người nhà khai với biểu nói vơ nghĩa, khơng ý đến người thân gia đình, hoạt động mình, cử động linh hoạt kèm theo run tay run chân, tiêu tiểu tiện không ý thức, không co giật, không yếu liệt kèm bụng to hơn, trướng căng hơn, ăn uống ngon, tiểu sậm màu, lượng nước tiểu từ 1-1,5 lít, vàng da, ngày nhập viện bệnh nhân li bì, khó đánh thức, nói sảng nhiều hơn, điều trị thuốc nam chưa biết loại không đỡ -> vào viện da khoa Đ ngày 5/10/2019 3 Diễn biến bệnh phòng (5-7/10): - Sinh hiệu: H/áp: 120/70 mmhg Mạch 90l/p T0: 37 độ Thở: 19ck/p - Bệnh nhân li bì, da niêm vàng, tuần hoàn bàng hệ cửa- chủ - Mạch rõ, t1,t2 rõ Phổi thơng khí khơng nghe rale bệnh lý - Phân thành khuôn Bụng mềm, chướng hơi, không báng - Nước tiểu sẩm màu II Tiền Sử - Bản thân: Tiền sử ngoại khoa: Chưa ghi nhận Tiền sử nội khoa - Bị viêm gan B năm 2005 điều trị khỏi sau năm (2007) Chẩn đoán xơ gan năm 2012, kết hợp đông tây y để điều trị Năm 2018 nhập viện ĐK Đ nơn máu với lượng nhiều, đột ngột=> Được can thiệp nội soi cầm máu điều trị nội khoa => Bệnh ổn, cho => Tiếp tục điều trị đông tây y kết hợp khơng rõ thuốc - Lối sống: Khơng có tiền sử viêm lt dày, tá tràng Uống rượu 20 năm, ngày 300-500ml => >2 đơn vị cồn/ngày => >14 đơn vị cồn/tuần vòng 20 năm Đơn vị cồn = Nồng độ cồn (%) x Thể tích (ml) : 1000 Thời gian gần khơng có té ngã, chấn thương vùng đầu Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường III Thăm khám – 20H 07/10/2019 Sinh hiệu: H/áp: 130/70 mmhg Mạch 96l/p Nhiệt độ: 37 độ Thở: 20ck/p - Khám tổng qt Bệnh nhân li bì, khó đánh thức - - Niêm mạc nhợt nhạt Da sạm, vàng, ngứa da, củng mạc ánh vàng - - Lòng bàn tay son Có nhiều mạch vùng hai bên má, cổ, ngực - Khơng ban, khơng có xuất huyết da - Tuyến giáp không to hạch Khám quan A B - Tiêu hóa Đại tiện phân thành khuôn màu đen Bụng cân đối, không bè, rốn không lồi, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở, có tuần hồn bàng hệ cửa - chủ Bụng mềm, chướng hơi, không phản ứng thành bụng, không điểm đau khu trú Gõ vang tồn bụng Gan lách khó sờ chạm Khám hậu môn – trực tràng: không u, khơng trĩ, phân dính găng màu đen Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không gồ ghề, biến dạng Không đau ngực Chi ấm, mạch quay bắt rõ Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung địn trái, khơng rung miu Tiếng T1T2 đều, rõ Không âm thổi bệnh lý C D E - Hơ hấp Khơng ho, khơng khó thở, không co kéo gian sườn Tự thở, thở đều, TST 20 lần/ph Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Rung bên Gõ phế trường RRPN rõ, không nghe ran Thận, tiết niệu Nước tiểu vàng sậm Khơng có cầu bàng quang Hố hơng lưng không sưng đỏ, thận bên không sờ chạm Thần kinh Glasgow: 12 ( E4, V3, M5) Tiêu chuẩn West Haven: F - Ngủ gà, ngủ gật nhận biết kích thích Khơng định hướng thời gian địa điểm Không nhận người thân, thường xun giận dữ, khơng hiểu lời nói Dấu cứng cổ (-) Babinski (+) Chưa phát dấu hiệu thần kinh khu trú CÁC CƠ QUAN KHÁC Chưa ghi nhận bất thường IV Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên Trị số bình thường 06/10/2019 RBC 4.0 - 5.0 3.85 HGB 120 – 160 65 HCT 35 -55 24.3 MCV 85 -95 63.1 MCH 28 - 32 15.8 PLT 150 – 450 91 Xét nghiệm hóa sinh Giá trị bình thường 05/10/19 Định lượng Protein toàn phần 60 - 80 98 ĐỊnh lượng AFP 1.09 – 8.4 20.55 Định lượng Albumin 35 - 52 26 Hoạt độ AST Em đề nghị chụp CT MRI tầm soát HCC cho bệnh nhân (Theo khuyến cáo AALSD 2018) Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases - Giai đoạn xơ gan - Hiện bệnh nhân có XHTH vỡ giãn TMTQ => Giai đoạn Source: D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L Natural historyand prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118sHepat tudies.olJ 2006;44:217-31 Chẩn đoán mức độ theo Child-Pugh điểm điểm điểm Bệnh nhân Bệnh não gan Không -2 -4 3–4 Bụng bang Khơng Ít Vừa Khơng 50 52.8 Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 70 40-70 Child-Pugh C => Khẳ sống năm 45%, năm 35% - Tiên lượng Xơ gan bệnh nhân nam 47 tuổi có biến chứng XHTH TALTMC, Bệnh não gan kèm theo đánh giá mức độ Xơ gan slide trước nên em nghĩ tiên lượng bệnh nhân dè dặt, tỉ lệ tử vong cao Chẩn đoán cuối Bệnh chính: Xơ gan bù Child-Pugh C rượu Bệnh kèm: Không Biến chứng: HC não gan/ XHTH ... nhân c? ? hội chứng suy giảm ch? ?c gan hội chứng tăng áp tĩnh mạch c? ??a rõ Đồng thời kết xét nghiệm bệnh nhân c? ??ng c? ?? hội chứng Nên em nghĩ chẩn đoán xơ gan bệnh nhân rõ Không đề nghị th? ?c ? ?tiêu chuẩn... thiết gan bệnh nhân hội chứng, dấu chứng rõ để chẩn đoán xơ gan bệnh nhân Tuy nhiên th? ?c Fibroscan (đánh giá độ đàn hồi gan thoáng qua) để c? ??ng c? ?? chẩn đoán S o u r c e - Về nguyên - nhân Bệnh. .. bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: A - - Hội chứng suy ch? ?c gan B Hội chứng tăng áp l? ?c tĩnh mạch c? ??a: - Ăn uống kém, Da vàng sạm, c? ??ng mach mắt ánh vàng, nước
Ngày đăng: 17/12/2022, 10:36
Xem thêm: