CHĂM sóc GIẢM NHẸ CHO BỆNH NHÂN COPD

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO BỆNH NHÂN COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày gia tăng Dựa nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tính khoảng 385 triệu ca năm 2010, với tỷ lệ mắc giới 11,7% khoảng triệu ca tử vong hàng năm Ở Việt Nam nghiên cứu dịch tễ học COPD năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc người > 40 tuổi 4,2% Với gia tăng tỷ lệ hút thuốc nước phát triển già hóa dân số quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc COPD dự đoán tăng cao năm tới đến năm 2030 ước tính có 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm COPD rối loạn liên quan, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới Việc quản lý, phịng ngừa điều trị trì cho bệnh nhân COPD quan trọng cấp thiết, giúp làm giảm gánh nặng y tế kinh tế- xã hội cho quốc gia Trên giới, tổ chức GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) cho phát hành tài liệu chiến lược toàn cầu chẩn đốn, quản lý dự phịng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cập nhật hàng năm Tại Việt Nam, Bộ Y Tế cho hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, áp dụng cho tất sở khám chữa bệnh nước Đứng vị trí bác sĩ gia đình, với chiến lược vạch từ Jiohealth cho việc chăm sóc tồn diện bệnh nhân COPD, cố gắng biên soạn hướng dẫn thực hành dựa tài liệu GOLD, Bộ Y Tế nghiên cứu lâm sàng giới để đưa chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD trở thành kế hoạch thực song song với việc quản lý điều trị trì cho bệnh nhân COPD, giúp làm tăng chất lượng sống cho bệnh nhân người nhà họ Mục tiêu chăm sóc giảm nhẹ: - Chăm sóc giảm nhẹ thuật ngữ rộng bao gồm phương pháp để kiểm soát triệu chứng quản lý bệnh nhân giai đoạn cuối lúc tử vong - Mục tiêu chăm sóc giảm nhẹ để ngăn chặn giảm bớt đau đớn, hỗ trợ sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân gia đình họ, khơng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh phương pháp điều trị phối hợp khác - COPD bệnh có nhiều triệu chứng mệt mỏi, khó thở, trầm cảm, lo âu, ngủ cần biện pháp điều trị giảm nhẹ dựa triệu chứng - Chăm sóc giảm nhẹ giúp mở rộng mơ hình điều trị y tế truyền thống để tăng tập trung vào mục tiêu nâng cao chất lượng sống, tối ưu hóa chức năng, giúp đưa định chăm sóc giai đoạn cuối, cung cấp biện pháp hỗ trợ tinh thần tư tưởng cho bệnh nhân gia đình họ Thời điểm áp dụng chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD: 2.1 Những rào cản việc cung cấp chăm sóc giảm nhẹ nhà cho bệnh nhân COPD: 2.1.1 Khó khăn tiên lượng bệnh: - Việc đưa tiên lượng thời gian sống bệnh nhân COPD ln việc khó cho bác sĩ, bệnh nhân người nhà bệnh nhân Thông thường, bệnh nhân chẩn đoán COPD lần đầu thường bắt đầu khởi phát khó thở nhà Việc đo chức hô hấp với đánh giá triệu chứng lâm sàng, bệnh đồng mắc giúp đánh giá mức độ nặng bệnh nguy biến cố tương lai (như đợt cấp, nhập viện tử vong) - Bệnh nhân cảm nhận việc suy giảm chức hô hấp từ từ, nhiên họ trải qua nhiều đợt cấp giai đoạn diễn tiến bệnh Mặc dù bệnh nhân có nguy tử vong cao việc tiên lượng bác sĩ lẫn người nhà gặp nhiều khó khăn khơng chắn lần bệnh nhân sống sót sau đợt cấp trước Trong nghiên cứu SUPPORT cho thấy rằng, trước bệnh nhân chết ngày, có đến 50% bác sĩ điều trị tiên lượng bệnh nhân họ sống tháng - Chính khó khăn tiên lượng bệnh mà đưa chương trình chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD thường trễ, dẫn đến bệnh nhân không tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ mức để thiện chất lượng sống họ giai đoạn cuối đời Do đó, có khuyến cáo nên đưa chăm sóc giảm nhẹ vào kế hoạch điều trị cho bệnh nhân COPD sớm hơn, bắt đầu từ lúc chẩn đốn bệnh - - - - - 2.1.2 Sự khó khăn giao tiếp thầy thuốc với bệnh nhân thân nhân Với văn hóa nào, việc nói chết ln thật khó khăn, đặc biệt đối tượng dễ tổn thương bệnh nhân giai đoạn cuối Do đó, để thảo luận với bệnh nhân người nhà họ kế hoạch cho chết ln địi hỏi người bác sĩ thấu cảm, kiến thức kĩ cao Một nghiên cứu cho thấy có đến 75 % bệnh nhân cuối đời muốn tập trung nói việc sống tiếp không muốn nói chết Và người bác sĩ có thời gian tiếp xúc với bệnh nhân để có đủ kết nối cần thiết, khiến người bệnh tin tưởng vào khả kinh nghiệm rào cản lớn Khơng có khn mẫu phù hợp với người bệnh, bệnh nhân mong muốn bác sĩ nhìn nhận cá thể riêng biệt, với tình hình bệnh tật, tâm lý mong muốn khác Điều đòi hỏi người bác sĩ phải tạo tín nhiệm định người bệnh gia đình họ trước thảo luận kế hoạch chăm sóc cuối đời để tránh phản ứng đáng tiếc 2.2 Thời điểm áp dụng kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân: 2.2.1 Cách để bác sĩ đánh giá thời điểm phù hợp: Một công cụ nhằm sàng lọc bệnh nhân cần hỗ trợ chương trình chăm sóc giảm nhẹ nước Anh “câu hỏi bất ngờ” Với phương pháp này, người bác sĩ tự hỏi thân “mình có ngạc nhiên khơng bệnh nhân chết vòng 12 tháng tới?” Nếu câu trả lời “khơng” người bệnh cần cân nhắc hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân COPD có đáp ứng nhanh với liệu pháp điều trị thuốc, opioids liệu pháp oxi họ tiếp tục diễn tiến nặng, nên việc cân nhắc đưa chăm sóc giảm nhẹ khuyến cáo, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, lo âu, trầm cảm 2.2.2 Cách dự đoán thời gian sống thêm: Có nhiều nghiên cứu bệnh nhân COPD để đưa yếu tố tiên đoán thời gian sống thêm, nhiên có nhiều bất cập khó áp dụng, xin tổng hợp đưa số yếu tố bảng sau để cân nhắc bắt đầu chương trình chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân Tùy vào bệnh nhân, điều kiện kinh tế xã hội nguồn lực chăm sóc sức khỏe mà lựa chọn để giúp họ có chất lượng sống tốt • Tuổi ≥ 70 • Bệnh kèm theo (đái tháo đường, tim mạch, bệnh thận mạn) • Phụ thuộc vào oxi • ≥1 lần nhập viện COPD năm qua • Sụt cân suy mịn • Giảm chức hoạt động thể • Tăng phụ thuộc vào người khác • FEV1 < 30% Các phương pháp chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD: 3.1 Hỗ trợ dinh dưỡng 3.1.1 Đánh giá dinh dưỡng - Dựa vào cân nặng BMI: suy dinh dưỡng BMI < 21 kg/m 2, sụt cân ý muốn > 1% cân nặng tháng gần đây, sụt cân ý muốn > 5% cân nặng tháng gần - Dựa vào số khối không mỡ FFMI (Fat free mass index): khối không mỡ bao gồm quan, cơ, xương nước, ước tính đo bề dày nếp gấp da, đo kháng trở điện sinh học (bio – electric impedance) FFMI tính cơng thức FFM / chiều cao 2; gọi gầy đét FFMI < 16kg/m2 nam < 15kg/m2 nữ 3.1.2 Điều chỉnh suy dinh dưỡng - Chế độ ăn: tính tốn nhu cầu lượng (nam 24 kcal/kg/24h, nữ 22kcal/kg/24h), có hiệu chỉnh hệ số hoạt động, mức độ tắc nghẽn, phân bố phần theo tỉ lệ đạm 1g/kg/ngày; béo 20 – 30 % carbohydrat: 40 – 50 % tổng lượng hàng ngày Nên dùng phần giàu chất béo bệnh nhân COPD có tăng thán khí máu với paCO2 > 50mmHg - Dùng thuốc: dùng steroids đồng hóa kết hợp với tập vận động, uống tiêm bắp, từ - tháng giúp tăng khối không mỡ mà không tăng khối mỡ 3.2 Hỗ trợ tâm lý COPD thường kèm theo tăng nguy lo âu, trầm cảm rối loạn tâm thần khác, thường không nhận biết điều trị mức Các bệnh lý tâm thần kinh có sẵn thường làm cho rối loạn tâm lý nặng nề 3.2.1 Tầm sốt - Đánh giá tình trạng tâm lý xã hội bảng câu hỏi tầm soát (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire hay Beck Depression Inventory) nhận biết trạng thái tâm lý đa dạng bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, giận dữ, tội lỗi, bất chấp, ốn giận, buồn phiền, sầu khổ, vơ dụng, tự lập, thất vọng… 3.2.2 Xử trí - Những bệnh nhân rối loạn tâm lý trung bình nặng nên điều trị chuyên khoa Các bệnh nhân lại nên tư vấn hỗ trợ, hướng dẫn kỹ đối phó với stress: tập thư giãn, thả lỏng cơ, yoga… 3.3 Điều trị giảm nhẹ khó thở Khó thở kháng trị với điều trị thơng thường thường gặp, chiếm tỉ lệ 50% giai đoạn nặng, năm cuối đời, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống khiến cho người bệnh tàn phế Ngoài thuốc giãn phế quản kinh điển, điều trị giảm nhẹ xoa dịu khó thở bao gồm biện pháp dùng thuốc không dùng thuốc 3.3.1 Oxy liệu pháp - Thở oxy liên tục bệnh nhân COPD nặng có hạ oxy máu lúc nghỉ giúp giảm khó thở, giảm tử vong cải thiện chất lượng sống; khơng có chứng thở oxy giảm khó thở bệnh nhân COPD nặng khơng có hạ oxy máu Phác đồ Liều dùng Khởi đầu Khởi đầu với Morphin uống 0,5mg lần/ngày x ngày, sau tăng lên 0,5mg uống đến hết tuần Tăng liều Nếu dung nạp, tăng liều lên 1mg uống tuần 2; sau tăng thêm 1mg/ tuần đạt liều thấp có hiệu giảm khó thở Khi liều ổn định đạt (vd: không thay đổi liều đáng kể tuần giảm khó thở), thay Morphin dạng phóng thích chậm với liều tương đương Tác dụng phụ Nếu bị nhiều tác dụng phụ Morphin (nơn ói, lú lẫn ), thay Hydromorphin uống với liều tương đương (1mg Hydromorphin = 5mg Morphin) Cho thuốc chống táo bón thuốc làm mềm phân để tránh táo bón morphin 3.3.2 Thở máy không xâm nhập - Thở máy không xâm nhập áp lực dương nhà định cho bệnh nhân tăng CO2 máu mạn tính (paCO2 > 52 mmHg) giúp cải thiện thời gian sống 3.3.3 Dẫn xuất thuốc phiện - Thường dùng Morphin dạng viên uống phóng thích chậm liều trung bình 20mg/ ngày, điều chỉnh liều tuần – tuần đầu, lưu ý dạng Morphin phun khí dung khơng có hiệu 3.3.4 Các biện pháp khơng dùng thuốc Các biện pháp có hiệu giảm khó thở bao gồm vỗ rung thành ngực, thở chúm môi Phác đồ điều trị khó thở Morphin bệnh nhân COPD giai đoạn cuối đời Kế hoạch thực chăm sóc giảm nhẹ nhà cho bệnh nhân COPD: 4.1 Xây dựng đội ngũ chăm sóc: Trong đội ngũ chăm sóc bệnh nhân COPD Jiohealth gồm thành phần sau: - Bác sĩ chuyên khoa hô hấp (nội khoa) Bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ (ung bướu) Điều dưỡng Các thành viên hỗ trợ cần: chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia tâm lý, chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên viên hỗ trợ cộng đồng 4.2 Kế hoạch thực hiện: - Bác sĩ nội khoa người khám sàng lọc bệnh nhân, dựa yếu tố tiên lượng bệnh nêu, đánh giá bệnh nhân có nên đưa vào chương trình chăm sóc giảm nhẹ nhà hay khơng - Bác sĩ nội khoa tiếp tục kế hoạch chữa trị trì cho bệnh nhân COPD tư vấn bệnh nhân gặp bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ - Bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ gặp bệnh nhân thân nhân, đánh giá lại lần tình trạng bệnh bệnh nhân để lên kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ Tùy vào vấn đề cần hỗ trợ cho bệnh nhân, bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ yêu cầu điều dưỡng thành viên hỗ trợ tiếp cận để chăm sóc bệnh nhân 4.3 Tần suất thăm khám: Đối với việc chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD có vấn đề chính: Khó thở, dinh dưỡng tâm lý Mỗi vấn đề bệnh nhân gặp phải cần theo dõi với tần suất khác Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể để lên lịch khám chăm sóc cho bệnh nhân COPD Chúng đề xuất lịch khám dựa kinh nghiệm thực tiễn lân sàng thân sau: - Điều trị giảm nhẹ khó thở: Các biện pháp can thiệp điều trị giảm nhẹ khó thở cho đáp ứng tức thời bệnh nhân Việc đòi hỏi phải theo dõi tình trạng bệnh nhân sát Có thể áp dụng tần suất khám lần/tuần tuần đầu, sau tuần để đánh giá đáp ứng để có điều chỉnh thích hợp - Hỗ trợ dinh dưỡng: Việc đánh giá đáp ứng hỗ trợ dinh dưỡng dài so với khó thở, chúng tơi đề xuất khám dinh dưỡng tuần Sau tháng, đánh giá tình trạng bệnh nhân đáp ứng tốt có thói quen ăn uống phù hợp với định, tái khám hàng tháng hỗ trợ qua điện thoại - Hỗ trợ tâm lý: Đối với bệnh nhân có vấn đề tâm lý tủng bình đến nặng, việc gặp gỡ chuyên gia tâm lý lần/ tuần điều nên làm Nếu tình trạng tâm lý nhẹ, bác sĩ home visit tiến hành tư vấn cho bệnh nhân tuần lần Tài liệu tham khảo: Bộ Y tế - Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cập nhật 2018 European Respiratory Review 2012; 21:126, 347-354 Global Strategy for the dianosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2019 report) International Journal of COPD 2015:10 1543-1551 Primary Care Respiratory Journal (2008);17(1):46-50 ... nhân COPD tư vấn bệnh nhân gặp bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ - Bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ gặp bệnh nhân thân nhân, đánh giá lại lần tình trạng bệnh bệnh nhân để lên kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ Tùy vào vấn... hỗ trợ cho bệnh nhân, bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ yêu cầu điều dưỡng thành viên hỗ trợ tiếp cận để chăm sóc bệnh nhân 4.3 Tần suất thăm khám: Đối với việc chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COPD có... giảm nhẹ nhà cho bệnh nhân COPD: 2.1.1 Khó khăn tiên lượng bệnh: - Việc đưa tiên lượng thời gian sống cịn bệnh nhân COPD ln việc khó cho bác sĩ, bệnh nhân người nhà bệnh nhân Thông thường, bệnh nhân