CHI St Luke's Health Hướng dẫn Thực Biểu mẫu Đăng ký Hỗ trợ Tài Đây đơn đăng ký nhận hỗ trợ tài sở CommonSpirit Health CommonSpirit Health cung cấp hỗ trợ tài cho cá nhân gia đình đáp ứng yêu cầu định thu nhập Quý vị đủ điều kiện nhận dịch vụ chăm sóc miễn phí chăm sóc giảm giá dựa quy mơ thu nhập gia đình quý vị, quý vị có bảo hiểm y tế Hỗ trợ cung cấp cho bệnh nhân có thu nhập gia đình thấp 400% Chỉ dẫn Mức Chuẩn nghèo Liên bang Thông tin Chỉ dẫn Mức Chuẩn nghèo Liên bang tìm thấy http://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines Hỗ trợ tài bao gồm gì? Hỗ trợ tài bệnh viện bao trả dịch vụ phù hợp bệnh viện CommonSpirit Health cung cấp tùy thuộc vào tình trạng hội đủ điều kiện q vị Hỗ trợ tài khơng bao trả tất chi phí chăm sóc sức khỏe, bao gồm dịch vụ tổ chức khác cung cấp Nếu quý vị có thắc mắc cần trợ giúp để hoàn thành đơn đăng ký này: Quý vị nhận trợ giúp lý gì, bao gồm trợ giúp khuyết tật ngôn ngữ tại: 844-490-1247 Để đơn đăng ký quý vị xử lý, quý vị phải: □ Cung cấp cho thông tin gia đình q vị □ Cung cấp cho chúng tơi thông tin tổng thu nhập hàng tháng gia đình quý vị (thu nhập trước thuế khoản khấu trừ) □ Cung cấp tài liệu thu nhập gia đình □ Cung cấp tài liệu tài sản gia đình □ Đính kèm thơng tin bổ sung cần □ Ký ghi ngày vào mẫu đơn Lưu ý: Quý vị không cần phải cung cấp số An sinh Xã hội để đăng ký nhận hỗ trợ tài Nếu quý vị cung cấp cho chúng tơi số An sinh Xã hội, điều giúp tăng tốc độ xử lý đơn đăng ký quý vị Số An sinh Xã hội sử dụng để xác minh thông tin cung cấp cho Nếu q vị khơng có số An sinh Xã hội, vui lịng đánh dấu “khơng áp dụng” “NA” Gửi đơn đăng ký hoàn thành qua thư fax kèm theo tất tài liệu tới: CHI St Luke's Health - Houston, Eligibility & Enrollment Services MC 5-366, P.O Box 20269 Houston, TX 77225-0269 Fax: 713-610-2965 Hãy đảm bảo giữ cho quý vị Để nộp trực tiếp đơn đăng ký hoàn chỉnh quý vị:CHI St Luke's Health Emergency Department Chúng thông báo cho quý vị định cuối khả hội đủ điều kiện quyền kháng nghị, có, vịng 30 ngày lịch kể từ ngày nhận đơn đăng ký nhận hỗ trợ tài hoàn chỉnh, bao gồm tài liệu thu nhập Bằng cách gửi đơn đăng ký nhận hỗ trợ tài chính, q vị đồng ý cho chúng tơi thực điều tra cần thiết để xác nhận nghĩa vụ thơng tin tài Chúng tơi muốn giúp đỡ quý vị Hãy nhanh chóng nộp đơn đăng ký quý vị! Quý vị nhận hóa đơn chúng tơi nhận thông tin quý vị CHI St Luke's Health Mẫu Đơn Đăng ký Hỗ trợ Tài – Bảo mật Vui lịng điền đầy đủ tất thơng tin Nếu khơng áp dụng, viết “NA” Đính kèm trang bổ sung cần THÔNG TIN SÀNG LỌC Quý vị có cần thơng dịch viên khơng? □ Có □ Khơng Nếu Có, đưa ngơn ngữ ưu tiên: Bệnh nhân nộp đơn đăng ký Medicaid chưa? □ Có □ Khơng Có thể u cầu nộp đơn trước xem xét hỗ trợ tài Bệnh nhân có nhận dịch vụ cơng tiểu bang phiếu thực phẩm WIC (Phụ nữ, Trẻ sơ sinh Trẻ em) khơng? □ Có □ Khơng Bệnh nhân người vơ gia cư? □ Có □ Khơng Dịch vụ chăm sóc y tế bệnh nhân có liên quan đến tai nạn xe chấn thương liên quan đến cơng việc khơng? □ Có □ Không Danh sách (các) bệnh viện CommonSpirit Health nơi quý vị điều trị: VUI LÒNG LƯU Ý ● Chúng đảm bảo quý vị đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính, quý vị nộp đơn ● Sau quý vị gửi đơn đăng ký, chúng tơi kiểm tra tất thơng tin u cầu thêm thơng tin chứng thu nhập THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NỘP ĐƠN Tên bệnh nhân Tên đệm bệnh nhân Họ bệnh nhân Ngày sinh Số Tài khoản Bệnh nhân: Số An sinh Xã hội Bệnh nhân (không bắt buộc*) Người Chịu trách nhiệm Thanh tốn Hóa đơn Mối quan hệ với Bệnh nhân Ngày sinh Số An sinh Xã hội (không bắt buộc*) (Các) số liên lạc ( ) Địa Gửi Thư ( ) Địa Email: Thành phố Tiểu bang Mã Zip Tình trạng việc làm người chịu trách nhiệm tốn hóa đơn □ Có việc làm (ngày tuyển dụng: ) □ Thất nghiệp (khoảng thời gian thất nghiệp: _) □ Tự kinh doanh □ Học sinh □ Người khuyết tật □ Hưu trí □ Khác ( ) THƠNG TIN GIA ĐÌNH Liệt kê thành viên gia đình hộ gia đình quý vị, bao gồm quý vị “Gia đình” bao gồm hai nhiều người có quan hệ sinh sản, kết hôn nhận nuôi sống Nếu bệnh nhân điền người phụ thuộc vào khai thuế thu nhập mình, người thành viên gia đình Bệnh nhân cho mục đích Đơn QUY MƠ HỘ GIA ĐÌNH _ Đính kèm trang bổ sung cần Tên Ngày sinh Mối quan hệ với Bệnh nhân Nếu từ 18 tuổi trở lên: Nếu từ 18 tuổi trở lên: Tên chủ lao động nguồn thu nhập Tổng thu nhập hàng tháng (trước thuế): Đồng thời đăng ký nhận hỗ trợ tài chính? Có / Khơng Có / Khơng Có / Khơng Có / Khơng Có / Khơng Có / Khơng Tất thu nhập thành viên trưởng thành gia đình phải tiết lộ Các nguồn thu nhập bao gồm, ví dụ: - Tiền lương - Trợ cấp thất nghiệp - Tự kinh doanh - Bồi thường cho người lao động - Trợ cấp Khuyết tật - SSI - Hỗ trợ cái/vợ/chồng - Chương trình vừa học vừa làm (sinh viên) - Lương hưu - Phân bổ tài khoản hưu trí - Khác (vui lịng ghi rõ: ) CHI St Luke's Health Mẫu Đơn Đăng ký Hỗ trợ Tài – Bảo mật THƠNG TIN THU NHẬP LƯU Ý: Quý vị phải đính kèm chứng thu nhập đơn đăng ký quý vị Quý vị phải cung cấp thông tin thu nhập gia đình quý vị Yêu cầu xác minh thu nhập để xác định hỗ trợ tài Tất thành viên gia đình từ 18 tuổi trở lên phải tiết lộ thu nhập họ Vui lòng cung cấp chứng cho nguồn thu nhập xác định Ví dụ cho chứng thu nhập bao gồm: ● Tờ khai thuế thu nhập năm ngối, bao gồm lịch trình có; ● Một mẫu khấu lưu "W-2"; ● Phiếu lương (3 tháng); ● Tuyên bố văn bản, có chữ ký chủ lao động người khác; VÀ ● Mẫu chấp thuận/từ chối khả đủ điều kiện nhận Medicaid và/hoặc hỗ trợ y tế tiểu bang tài trợ; ● Mẫu chấp thuận/từ chối khả đủ điều kiện để hưởng trợ cấp thất nghiệp Nếu q vị khơng có chứng thu nhập khơng có thu nhập, vui lịng đính kèm trang bổ sung có chữ ký giải thích cách quý vị trang trải chi phí sinh hoạt (chẳng hạn nhà ở, thực phẩm tiện ích) THƠNG TIN TÀI SẢN LƯU Ý: Q vị phải đính kèm chứng tài sản đơn đăng ký quý vị Quý vị phải cung cấp thông tin tất tài sản thuộc sở hữu thành viên gia đình Yêu cầu xác minh tài sản để xác định hỗ trợ tài Tất thành viên gia đình từ 18 tuổi trở lên phải tiết lộ nguồn tài có họ Vui lịng cung cấp chứng cho nguồn tài sản xác định Ví dụ chứng thu nhập bao gồm: ● Bảng kê ngân hàng (thể tháng gần nhất) ● (Các) Tài khoản Chi phiếu ● (Các) Tài khoản Tiết kiệm ● Các khoản đầu tư, bao gồm cổ phiếu trái phiếu ● Quỹ ủy thác ● (Các) Tài khoản Thị trường Tiền tệ ● Quỹ đầu tư tương hỗ ● Các quỹ đầu tư khác mà không bị phạt rút tiền THƠNG TIN THÊM Vui lịng đính kèm trang bổ sung có thơng tin khác tình hình tài quý vị mà quý vị muốn chúng tơi biết, chẳng hạn khó khăn tài chính, chi phí y tế mức, thu nhập theo mùa vụ tạm thời, tổn thất cá nhân THỎA THUẬN CỦA BỆNH NHÂN Tôi hiểu CommonSpirit Health xác minh thơng tin cách xem xét thơng tin tín dụng lấy thơng tin từ nguồn khác để hỗ trợ xác định tính đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài kế hoạch tốn ● Tơi xác nhận thơng tin tơi cung cấp thật xác theo hiểu biết tốt ● Tôi độc lập với hỗ trợ nhân viên bệnh viện đăng ký BẤT KỲ TẤT CẢ Hỗ trợ có sẵn thơng qua nguồn lực liên bang, tiểu bang, quyền địa phương tư nhân để giúp tốn hóa đơn chăm sóc sức khỏe ● Tôi hiểu không hợp tác với CommonSpirit Health việc cung cấp thông tin u cầu, đơn đăng ký tơi bị từ chối ● Tôi hiểu thông tin mà gửi phải chịu xác minh CommonSpirit Health, bao gồm quan báo cáo tín dụng xem xét quan Liên bang và/hoặc Tiểu bang quan khác theo yêu cầu ● Tôi hiểu thông tin bổ sung yêu cầu để đủ điều kiện nhận hỗ trợ Nếu quý vị nhận khoản tiền toán từ cơng ty bảo hiểm, chương trình bồi thường cho người lao động, bên thứ ba khác, quý vị đồng ý thông báo cho bệnh viện biết khoản toán Bệnh viện có quyền thu khoản chi phí ban đầu theo hóa đơn đầy đủ bên thứ ba toán dịch vụ bệnh viện cho quý vị _ _ Chữ ký Người Nộp đơn Ngày